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安全审查备案表安全审查备案表编号：市〔县〕建安字(20)第号河南省建设工程平安施工措施审查备案表工程名称：工程地址：建设单位(盖章)：监理单位〔盖章〕：施工单位〔盖章〕：河南省建设厅监制年月日一、根本情况二、平安施工措施有关情况工程落实情况施工组织设计〔方案〕危险性较大的分局部项工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和平安标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、平安宣传标语和平安警示标志预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要...

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安全审查备案表编号：市〔县〕建安字(20)第号河南省建设工程平安施工措施审查备案表工程名称：工程地址：建设单位(盖章)：监理单位〔盖章〕：施工单位〔盖章〕：河南省建设厅监制年月日一、根本情况二、平安施工措施有关情况工程落实情况施工组织设计〔方案〕危险性较大的分局部项工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和平安标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、平安宣传标语和平安警示标志预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕临时设施规划方案和已搭建的情况施工现场平安防护设施搭设〔设置〕方案施工进度方案平安措施费用方案及落实证明办理工伤保险、意外伤害保险、平安生产风险抵押金的证明施工单位企业经理〔法人〕与工程经理签订的平安生产目标责任书工程入场人员平安培训情况〔含分包队伍〕施工现场平安生产事故应急救援预案三、施工单位企业经理〔法人〕、工程经理、平安管理人员名单四、施工单位特种人员作业人员名单序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期五、建设单位工程负责人及平安管理人员名单六、工程监理单位人员名单七、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格证号检测报告平安状况建设单位意见〔盖章〕工程负责人签字：年月日监理单位意见〔盖章〕总监理工程师签字：年月日施工企业意见〔盖章〕企业法人签字：年月日建委〔建设局〕平安监管部门〔机构〕审查意见〔盖章〕年月日

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