痰瘀互结证的辨治体会 金妙文

痰瘀互结证的辨治体会南京中医药大学金妙文南京市级机关医院胡炜“痰”与“瘀”是中医传统理论中的两类不同病理因素，但又密切相关，互为因果，每常兼夹复合为病，成为一种新的特质的病理因素，其病理特征为痰瘀互结，其临床表现的一系列病症称之为痰瘀互结证。古代文献中虽未明确提出“痰瘀互结”之称，但有关痰瘀同源、同病、同治的理论和实践，由来已久。现代研究证实：“痰证”与“瘀证”有着共同的生物化学基础。临证从“痰瘀互结”论治一些疑难病重症，常获显效。是中医病机学说中具有重要意义的一环。津血同源，如水谷精微所化生，流行于脉内者为血，布微于经脉之外者为津液，赖脏腑的气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化，说明血以津液生，津以血液存。故在病理状态下，津凝则为痰，血滞则成瘀，痰聚则血结，血凝则痰生，以致互为因果同病，杂合为患，以而为痰瘀同病，提供了理论依据。1、痰瘀互结证的辨证要点痰瘀互结证辨证关键首重苔脉痰证的舌象，多从舌苔反映：患者苔多白厚或黄，化热则苔黄腻；瘀的舌象，多从舌质反映；患者舌质多暗紫或有瘀点、瘀斑；另若此类患者阳气不足，表现在舌象为舌体胖大边有齿痕。痰证的脉象，以滑脉或弦脉为常见；瘀证的脉象则以涩脉为主。痰瘀互结证之脉象可见弦、滑或沉涩，并视痰瘀之侧重不同而有别：痰胜于瘀者，其脉以滑或弦为主；瘀胜于痰者，其脉则以涩为主。痰瘀互结证的常见临床表现1.2.1疼痛疼痛是痰瘀互结为病最常见的症状。《张氏医通》云：“痰挟死血，随后攻注，流走刺痛。”痰瘀阻滞脉络，不通则痛。此疼痛多部位固定，或刺痛，或持续性阵痛，且疼痛较顽固。疼痛的具体部位常为痰瘀聚集之处：如痰瘀聚于心则胸痹心痛；聚于肝则胁痛；聚于胞宫则痛经；聚于经络则关节疼痛拘急……其中疼痛呈刺痛，固定不移者，常偏于瘀痛；疼痛重着缠绵，经久不愈，偏于痰阻致痛。但临床运用中两者很难绝对分开。1.2.2麻木朱丹溪认为肢体麻木者，有“湿痰死血”。痰瘀互结阻滞气血运行，肌表失于濡养，则麻木不仁。痰瘀阻滞所致肌肤麻木，日久不愈，或固定一处，或全然不知痛痒，经年累月，无有轻时，或遇寒增剧。1.2.3肿块痰与瘀结，层层相因，凝聚成块，日以积大，形成各种肿块。在表可为外伤痈肿疮疡，在内多见症瘕积聚、瘿瘤瘰疬。正如《内经》谓：“汁沫与血相搏，则合并凝聚不得散，而积成矣。”1.2.4异常分泌物多为炎性分泌物，如咯吐痰血、带下赤白、白浊尿血、脓肿积液等。按中医传统说法：一般红色或紫黑色分泌物，多为血化，侧重从瘀论治；黄色或黄白色分泌物，多为津液所化，侧重从痰论治。1.2.5精神症状瘀痰上蒙清窍，可见反应迟钝、健忘、甚则突然昏倒，不醒人世；久郁化火，上扰神明则可出现头痛、失眠、烦躁易怒，甚则发狂等证。《丹溪心法》谓狂病“多因惊扰，痰血塞于心窍所致”，《重订通俗伤寒论》谓：“热陷包络，夹痰瘀互结清窍，症必痉厥并发，终日昏睡不醒，或错语呻吟，或独语如见鬼状”。1.2.6久咳喘促“肺为贮痰之器”，痰瘀互结于肺，气机壅滞，宣降失司，可见咳嗽喘促，咯吐痰血，甚则难于平卧。痰瘀伏肺，胶结不解，其所致咳喘必缠绵难愈。《丹溪心法》说：“肺胀而嗽，碍气而病，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”《血证论》亦论咳喘为“痰水之壅，瘀血使然”。1.2.7妇科症状痰瘀交阻脉络，气血不得流通，可致月经量少，后期，甚则闭经、不孕；亦可见带下量多或夹脓血。痰瘀病证的临床表现广泛而复杂多变，古人所说“百病皆生于痰”、“怪证属痰”、“久病属瘀”为其最贴切的描述，故疑、难、久、痼之病皆有涉及，临床不可拘泥。需辨病与辨证相结合，注意某些易伴痰瘀互结的病证如冠心病、肺心病、高血压、心功能不全、脑血管病、慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、慢性肾炎、肾小球肾病、类风湿性关节炎、系统性红斑性狼疮（SLE）、甲状腺肿大、精神分裂症等。重视久病、怪病的痰瘀互结病理因素久病常使气血虚损，津血运行不畅则生痰瘀。叶天士创“久病入络”学说，指出：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”提示“久病入络”的本质为痰瘀交混互结于脉络之中；且正因为痰瘀互结，胶固难化，进一步使得病程迁延难愈。故对于久病难愈之症，应考虑痰瘀互结的病理因素。而对于疑难杂证，传统医学素有“怪证属痰”“久病属瘀”之说，亦可考虑从痰瘀互结入手。此外，当痰病治痰或瘀病治瘀而久不获效时，也应想到痰瘀同治。应结合患者素体情况中医有“肥人多痰”“体胖多湿”之说，此类患者出现瘀血征候时，应考虑痰瘀同病的可能性。2、痰瘀互结证的治疗方法首应明确痰瘀互结证需痰瘀同治：临床上痰瘀互结证较单纯痰浊证或瘀血证更难处理，痰浊之邪性黏腻而胶固，瘀血之性亦胶着凝滞，两者互相胶结更为顽固。单祛痰，瘀血难化；单化瘀，痰浊不除，病根难已。故需痰瘀并治，复合应用化痰祛湿，活血化瘀之法。痰瘀同治应以治气为先人身之气血贵于流畅，而津血的运行与“气”息息相关。气行则血行，气滞则血瘀，气畅则痰消，气结则痰生。正如关幼波所说：“气属阳，痰与血同属阴，易于胶结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结，气虚则血涩而成痰。”气的失常既为痰、瘀的病理基础，又是痰瘀同病的继发病变。因痰瘀同为阴邪，易伤脾之阳气，脾为气血生化之源。痰湿内阻，困于脾土，脾气亏虚，则气血生化乏源，气血不足，运行迟缓而成痰瘀；气血相依，瘀血不去，则新血不生，气亦难复，可致气虚，进而痰瘀复生；痰瘀滞留体内，气机遏滞，则胶着更盛，久留不去。形成“脏腑气机失调，痰瘀内生，进一步阻滞气机，形成痰瘀胶结，凝而不去”的恶性循环，产生各种顽疾怪病。因此在痰瘀并治的同时，需调理气机，酌情行气、补气。庞安常谓“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”唐容川亦说：“治血者必调气，使气不为血之病，而为血之用，斯得之矣。”行气：一可促进气、津液运行，减少痰瘀产生，阻断上述恶性循环；二可促使已胶结之痰瘀化解。补气：补益脾气可助运化水湿，杜绝生痰之源；补益肺气可通调水道，清化储痰之器，且可助心行血，调畅血行。故在化痰祛痰瘀时，需兼顾顺理气机，调畅气血运行。痰瘀同治当重温阳痰瘀互结证者多见阳气不足，无力温化水湿则停为痰饮；寒凝血滞则为瘀。同样，痰瘀形成后亦会耗夺已损之阳气。因“饮为阴邪，非温不化”“血属阴类，非阳不运”。故在化痰祛瘀同时，可根据病情加用温阳药，此为针对阳虚痰瘀互结证的一种治本方法。痰瘀互结，久病入络者应加用搜剔入络之品久病络瘀者，单用化痰祛瘀之品，恐药力不足，难奏其效。酌情加入虫蚁灵动之品，可搜剔络中之痰瘀，使浊去凝开，经行络畅，邪祛正复。常用水蛭、虻虫、土鳖虫、蜣螂、地龙、蜂房、僵蚕之品，以其动跃攻冲之性，能荡涤痼结之凝痰败血。痰瘀同治需注意以下几点：2.5.1应根据病情侧重，病之成因，分清主次缓急，明确以治痰或治瘀为主，有利于解决主要矛盾。一般痰浊停滞而致血瘀，形成痰瘀同病者，当化痰为主，活血为辅；因瘀血日久滋生痰浊，而成痰瘀同病者，当活血化瘀为主，化痰为辅。2.5.2祛痰化瘀均属消法，易伤正气，应中病即止，不可久用；且痰瘀之所以能互结为患，多有本虚之面，故需根据病情配伍扶正之品。2.5.3痰瘀互结证较之单纯的痰证或瘀证，更为顽固难化。故治当缓图，难求速效，临证之时应善于守方。正如朱丹溪云：“久得涩脉，痰饮胶固，脉道阻滞也，卒难得开，必费调理。”2.5.4应嘱患者注意饮食起居，一切辛辣厚味及助湿生痰、碍气留瘀之品均当禁忌。医案：彭某某男46岁患者形体偏胖，既往有糖尿病、高血脂病史。目前血糖控制尚可，2002年9月22日初诊查血脂：TC：L，TG：L，HDL-C：L。患者自两年前始发心前区闷痛不适，诊为冠心病。近半年来发作较频，每月发作3～4次。发时胸闷痛，有紧缩感，时引肩背。含服速效救心丸可缓解。时觉心慌，头昏，口稍干，纳谷二便尚调。曾服血府逐瘀口服液，丹参片等活血化瘀药，效不显，仍反复发作。舌苔淡黄薄腻质暗有紫气，脉滑。治以化痰软坚活血化瘀为大法，方选瓜蒌薤白半夏汤加冠心2号方加减。全瓜蒌15g法半夏10g薤白10g广郁金15g石菖蒲6g紫丹参15g赤芍10g红花9g川芎10g降香10g黄芪15g天冬15g当归15g药服7剂即见症状缓解，服药28剂后，心绞痛发作次数明显减少，心慌亦减。治守原法，服药四月余。近两月仅发胸痛一次，休息后即自行缓解。血脂复查亦降为：TC：／L，TG：／L，HDL-C：／L。[按]：此案为冠心病心绞痛患者，证属祖国医学“胸痹(心痛)”范畴，目前多将其病机归为“胸阳不振、浊阴内停”，辨证属本虚标实，心之阳气不足为本，痰浊瘀阻为标。值得引起注意的是：本病发病率在逐年上升的同时，发病的年轻化趋势日益明显。与我国饮食结构欧美化，生活节奏加快关系甚密。过食肥甘厚味易伤脾胃，脾运失健则痰浊内生；生活压力增大，思虑劳倦过度亦伤脾运；此外，情志不遂、肝气不畅也可化为郁火，灼津为痰，蒙塞心窍发为“心痛”。而痰阻血脉又致血行不畅，滞为瘀血，形成本病的另一大病理因素。如患者脏腑机能尚健，多无明显“本虚”表现，而“邪实”表现相对突出。病久者出现“虚实夹杂”之征，亦多属因“实”致“虚”。故治疗过程中，应充分考虑其“邪实”一面，特别是“痰浊”发挥的始动作用，注重“痰瘀互结”的病理因素，不可过重补虚。另一方面，高脂血症作为冠心病首要危险因素，正日益受到重视，控制血脂已成为冠心病防治中的关键一环。祖国医学中“高脂血症”的病理特点为痰瘀胶着血脉，化痰祛瘀法已被公认为降脂诸法中作用显著的一种。从“治病求本”的原则出发，冠心病的防治需要“痰瘀同治”。