最新急性创伤性休克液体复苏及思考精品课件

急性创伤性休克液体复苏(fùsū)及思考武汉大学中南(zhōnɡnán)医院麻醉科柯剑娟第一页，共45页。病例(bìnglì)简介胡X女性36岁主诉：停经1+月，间断下腹痛7天,加重5小时5小时前下腹加痛，持续性，伴头晕乏力、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，2小时前出现胸闷心悸(xīnjì)，由120送入我院，15:40到达急诊室时意识模糊第二页，共45页。病例(bìnglì)简介-急诊科贫血貌，呼之不应，血压测不到，查体不能合作。双瞳孔散大直径约5mm，对光反射消失,心率50次/分。腹部膨隆，腹部可及肌紧张立即给予抢救，气管(qìguǎn)插管，开放两条静脉通路。B超检查示盆腔积液，妇科会诊急查尿妊娠反应阳性，行腹腔穿刺抽出不凝血第三页，共45页。病例(bìnglì)简介-ICU15:50分自急诊科至手术室途中心跳骤停，给予心外按压，并急入ICU抢救5分钟后心跳恢复。在ICU再次出现心跳骤停听诊(tīngzhěn)无心音，无脉搏。再次行心外按压及肾上腺素抢救后恢复心率约100次/分。脉搏未触及Hgb83g/L，RBC2.61×1012，WBC29.1×109，PLT311×109第四页，共45页。HR=106BP=?SPO2=？HR=75-110BP=80-120/50-70SPO2=95-100HR=88BP=110/70SPO2=100第五页，共45页。ICUAPTT、PT明显延长，纤维蛋白原降低，纤维蛋白原降解产物及D-dimer升高给予抗纤溶药物，补充凝血因子、新鲜全血、血浆及血小板，维持血压、控制肺水肿治疗DIC无尿，肌酐及血钾升高连续床旁血液滤过治疗恢复肾功能转氨酶及肌酐均升高抗感染、消肿、保肝、抑酸营养支持、对症治疗第六页，共45页。ICU术后28h瞳孔缩小至3mm，意识逐渐恢复术后8天过渡为无创呼吸机辅助、面罩吸氧，直至双鼻道吸氧术后21天转回妇科病房第七页，共45页。病房(bìngfáng)患者神志清楚，精神可，鼻导管吸氧，自主(zìzhǔ)进食，已下床活动，尿量310ml。心电监护示心率96次/分，血压135/85mmHg，SPO299%。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音转入后行血液透析、支持对症治疗。术后36天转入肾内科，术后44天复查无肌酐进行性增高，无酸中毒，暂不予血液透析。患者要求出院，院外继续口服药物治疗第八页，共45页。病例(bìnglì)特点病情危重(wēizhòng)：两次心肺复苏，较长时间（>30min）BP测不出术后发生DIC、急性肾功能衰竭最终转归良好第九页，共45页。病情(bìngqíng)判断(pànduàn)失误?机器误差？第十页，共45页。转归救治及时(jíshí)有效？生命力顽强？第十一页，共45页。液体(yètǐ)的选择晶体(jīngtǐ)or胶体？等渗or高渗？第十二页，共45页。时机(shíjī)延迟(yánchí)or及时？第十三页，共45页。容量(róngliàng)？低容量(róngliàng)？合适的容量(róngliàng)？第十四页，共45页。NIBPDragerDeltaXL第十五页，共45页。NIBP示波法测血压通过(tōngguò)建立收缩压、舒张压、平均压与袖套压力波的关系来测定血压脉压波与血压有较为稳定的相关性，而且示波法测血压时袖套内无拾音器件，操作简单，抗外界噪声干扰能力强，还可同时测得平均压因此利用示波原理测量的血压结果比听诊法较为准确第十六页，共45页。NIBP测压法原理缺点波形特征法通过识别压力波在收缩压和舒张压处的波形特征来判别血压测量精度不稳定幅度系数法通过确定并辨识收缩压幅度、舒张压幅度与最大幅度之间的关系来判别血压动脉弹性和动脉内压力波幅度的变化对特征系数的影响最大，在收缩压和舒张压的测量中可引起15％～20％的误差第十七页，共45页。NIBP有一项研究对38例危重病人的有创血压和无创血压进行比较发现，示波法血压测量明显低于直接测量的血压值，认为(rènwéi)袖带的尺寸和上臂的臂围的不匹配是造成这种误差的主要原因结论：示波法血压测量对于危重病人的血压监测不准确BurAAccuracyofoscillometricbloodpressuremeasurementaccordingtotherelationbetweencuffsizeandupper-armcircumferenceincriticallyillpatients.CritCareMed.2000Feb;28(2):371-6.第十八页，共45页。休克(xiūkè)1773年法国医生LaDran-SHOCK一战中提出Crile和Henderson首先提出（1899，1910）休克所 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现出来的血流动力学的不稳定是由于血管内血容量下降所致，并建议治疗应基于(jīyú)恢复血管内容量进行第十九页，共45页。休克(xiūkè)Cannon和Bayliss（1923）观察到临床的休克病人，描述为低静脉压，低或没有动脉压，脉搏(màibó)微弱，血容量下降，红细胞计数或血红蛋白比值正常或升高，血液碱性下降，代谢减低，体温下降，皮肤湿冷，面色轻度紫绀，焦虑或意识模糊反应迟钝Cannon（1918）提出对于战争造成的躯干外伤，在外科手术控制出血之前有意识的低血压可以使体内出血尽量减少。之后的一些其他实验研究，指出无论是用液体复苏还是使用血管活性药物，出血还是将增加并导致死亡第二十页，共45页。Wiggers休克(xiūkè)模型20世纪50,60年代，Wiggers休克模型成为研究休克和复苏的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 模型。不可逆休克（irreversibleshock）、低血压状态、严重的低血压(MAP=30-40mmHg)、延长出血性低血压会导致功能性细胞外液（ECF）↓，这种细胞外液的不足可以通过2-3倍失血量的等渗盐水来补充，并且实验(shíyàn)动物的存活率大大提高第二十一页，共45页。疑问(yíwèn)缺乏随机(suíjī)的临床试验支持使用的模型并不能代表当今院前急救和急症科所遇到的创伤病人Wiggers模型并不能充分的还原急性出血创伤病人的病理生理变化。在Wiggers的模型中血压由研究者控制而不是实验动物对于出血损伤的自身反应，也就是说血压变成了独立变量这些模型可以说是“可控的”出血模型。而在临床环境下，出血都是由于循环中血管破裂造成，直至实行外科止血时才能停止出血第二十二页，共45页。低血压复苏(fùsū)Hypotensiveresuscitation在过去的50年间,对于由于失血造成的低血压创伤病人主要是尽可能快的输入大量液体，目标是快速恢复血管内容量使得生命体征接近正常(zhèngcháng)并且保持重要脏器灌注第二十三页，共45页。低血压复苏(fùsū)Hypotensiveresuscitation越来越多的实验和临床资料显示对于严重的尚未控制出血的病例，积极地液体复苏（aggressivefluidresuscitation）可能带来更差的结果。本来希望通过恢复(huīfù)血压、提高心输出量、组织灌注提高生存率，然而结果带来更多的出血和更高的死亡率HypotensiveresuscitationDriesDJ.Shock.1996Nov;6(5):311-6.第二十四页，共45页。实验(shíyàn)研究Bickell等是最早（1991）在较大动物实验来评价持续(chíxù)快速容量扩充效果的。在他的研究中猪的肾下动脉开口5mmBickellWH,BruttigSP,MillnamowGA,etal..Thedetrimentaleffectsofintravenouscrystalloidafteraortotomyinswine.Surgery1991;110(3):529–36组别对照组积极液体复苏组液体量无液体复苏估计出血量的3倍给予乳酸林格氏液出血量783±85ml2142±178mL2h死亡率0%100%研究提示：过度液体复苏可能(kěnéng)带来致死性的伤害第二十五页，共45页。实验(shíyàn)研究实验对象:雄性豚鼠对照组(Group1)n=6未治疗组(Group2)n=6正常容量正常血压液体治疗组(Group3)n=8正常容量容许性低血压液体治疗组(Group4)n=8低容量正常血压液体治疗组(Group5)n=8低容量容许性低血压治疗组(Group6)n=8第二十六页，共45页。实验(shíyàn)研究平均动脉压下降至(MAP)30mmHg开始液体复苏.容许性低血压液体复苏组输液治疗直至MAP=45±5mmHg,积极液体治疗组MAP=60±5mmHg.低容量液体治疗组采用(cǎiyòng)6%羟乙基淀粉正常容量组使用乳酸林格氏液治疗。第二十七页，共45页。实验(shíyàn)研究第二十八页，共45页。实验(shíyàn)研究第二十九页，共45页。实验(shíyàn)研究结论当在治疗中比较(bǐjiào)压力效应时，容许性的低血压治疗是最有效的，输注液体是晶体还是胶体没有区别Comparisonofpermissivehypotensiveresuscitation,low-volumefluidresuscitation,andaggressivefluidresuscitationtherapyapproachesinanexperimentaluncontrolledhemorrhagicshockmodel.DeneyselkontrolsüzhemorajikTurkishJournalofTrauma&EmergencySurgery2010;16(3):191-197第三十页，共45页。晶体(jīngtǐ)or胶体？Title:结果：术后10天致死率晶体组：胶体(jiāotǐ)组=8.41(P=0.01)Kaplan-Meyer生存曲线：晶体组死亡率=39.3%,胶体(jiāotǐ)组死亡率=7.1%(P=0.004)第三十一页，共45页。结论在严重创伤病人(bìngrén)液体复苏过程中，大剂量的晶体液复苏增加病人(bìngrén)死亡率；反之，小剂量的胶体液复苏降低病人(bìngrén)死亡率ChrissyGuidry,ElizabethGleeson.Initialassessmentontheimpactofcrystalloidsversuscolloidsduringdamagecontrolresuscitation.journalofsurgicalresearch185(2013)294-299第三十二页，共45页。等渗or高渗？组别等渗NS(n=11)高渗NS(n=12)高渗NS+白蛋白(n=11)输液量30mL/kg−115mL/kg−115mL/kg−1Title:第三十三页，共45页。结论：在低血压休克模型中，高渗溶液与2倍的等渗生理盐水在维持机体各项生命体征和氧耗竭(hàojié)的恢复中是等效的JavierUrbano,JesúsLópez-Herce,Comparisonofnormalsaline,hypertonicsalineandhypertonicsalinecolloidresuscitationfluidsinaninfantanimalmodelofhypovolemicshock.Resuscitation83(2012)1159–1165第三十四页，共45页。延迟(yánchí)or及时复苏？一项前瞻性的研究对598名躯体穿透伤的成年人（bp<90mmHg）即刻复苏或延迟复苏效果进行比较，延迟复苏组（直到外科手术开始时再开始液体复苏）提高了出院时的生存率(70%vs.62%)并缩短了住院时间研究局限：1.致死的原因没有很好的确定2.延迟复苏组有22（8%）例违反了实验设计，在外科手术前进行了液体复苏3.虽然所有(suǒyǒu)病例都是躯体穿透伤，但各病例之间的伤势造成休克的严重程度相差极大，动脉血压从不能触及脉搏到90mmhg第三十五页，共45页。临床(línchuánɡ)研究结论提示大多数超过1个小时没有液体复苏的病人最后生存(shēngcún)到出院时没有出现严重的并发症BickellWH,WallMJ,PepePE,etal.Immediateversusdelayedfluidresuscitationforhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NewEnglJMed1994;331:1105–1109.第三十六页，共45页。临床(línchuánɡ)研究病例严重创伤并重度失血性休克的病人组别（n=42）延迟复苏组即刻复苏组输入液体羟乙基淀粉500～1000mL，平衡液500ml羟乙基淀粉1000～1500mL，RBC4～5U，平衡液500~1000mlMAPMAP60～70mmHgMAP>90mmHg死亡情况死亡4例p<0.05死亡12例p<0.05并发症6例（急性肾衰4例,凝血障碍2例）p<0.0113例（ARDS1例,急性肾衰8例,凝血障碍4例）p<0.01第三十七页，共45页。临床(línchuánɡ)研究结论　重度失血性休克麻醉处理上采用延迟复苏能降低(jiàngdī)术后病死率及并发症重度失血性休克麻醉复苏处理对病死率及并发症的影响.李宁江等。广东医学201031（2）第三十八页，共45页。低容量(róngliàng)液体复苏Low-volumefluidresuscitation按照传统指南进行的大部分实验室研究和少数临床研究结果显示，目前积极地液体(yètǐ)复苏在出血尚未控制的情况下可能是更加有害的。随之带来的是更多的出血和更高的死亡率第三十九页，共45页。低容量液体(yètǐ)复苏Low-volumefluidresuscitation这些资料强烈推荐：对具有潜在未能控制的出血的创伤患者，限制或低血压复苏可能更为有利。避免(bìmiǎn)了积极液体复苏的弊端，同时又能在短时间提供一个尽管是低于生理学范围却适宜的的组织灌注Low-volumefluidresuscitationforpresumedhemorrhagicshock:helpfulorharmful?SternSA.CurrOpinCritCare.2001Dec;7(6):422-30.第四十页，共45页。容量(róngliàng)过负荷/时间（Volumetricoverload/time,VO/T）长期以来，液体治疗被视为治疗休克的关键措施，在多发创伤，大出血等所致低血压休克，为了补充有效血容量的观点在临床医师心目中，根深蒂固。但在出血得到控制前，积极的补液可能引起额外的出血，反而加重了病情。大量的动物实验和临床观察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液体复苏，反而加重实验动物或病人(bìngrén)的休克，增加死亡率第四十一页，共45页。机制(jīzhì)可能为：1在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血2大量补液可稀释或分解(fēnjiě)凝血因子而使出血加重3不适时的液体复苏可机械性地破坏或移动已成的血凝块第四十二页，共45页。应根据具体情况决定输液量和速度，避免为了(wèile)扩容而引起容量过负荷。但低压液体复苏过程中，究竟应持血压在什么水平，病人耐受时间有多长等问题尚待进一步研究第四十三页，共45页。体会(tǐhuì)测不到血压≠没有血压，对于危重病人的抢救要更加积极，我们(wǒmen)积极的态度会增加病人活的机会积极的态度≠积极的液体复苏，低容量液体复苏可能对（未能控制的出血的）危重病人更加有利。第四十四页，共45页。谢谢(xièxie)第四十五页，共45页。