HessenwasrevisedinJanuary2021护理
案例分析
安全事故典型案例分析生活中谈判案例分析管理沟通的案例分析股改案例分析刑法学案例分析
附件3护理案例分析一、患者病情床号：4529床姓名：凌长庚性别：男年龄：60岁籍贯：江苏盐城入院日期：2016/2/9入院医疗诊断：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血主诉：突发头痛伴神志渐不清5小时余现病史：患者因突发头痛不适，伴有恶心呕吐胃
内容
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物，渐出现神志不清，当地医院就诊，行头颅CT检查，提示“左侧基底节区出血”，急诊于全麻下行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术。术毕回房，神志为浅昏迷，左瞳孔直径5.0mm,右瞳孔直径2.0mm,对光反射消失。头部引流管两根、尿管一根在位畅。接监护吸氧。患者病情平稳后，拔出引流管，停监护吸氧，患者有高血压病史。术后23天，神志为智能障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏。过去史：平素体健，有“高血压”病，具体血压情况不详，有头部外伤史，否认“糖尿病”等病史，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认输血史，否认药物及其他过敏史，随群预防接种。家庭遗传史：家族中无乙肝、结核、性病等病史，否认血友病、糖尿病等家族性遗传病史。日常生活规律及自理程度：1.饮食情况：半流质2.休息与睡眠情况：正常3.排泄情况：正常4.日常活动与自理情况：日常活动需他人帮助，生活不能自理5.嗜好：无心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）患者焦虑状态，对疾病知识了解缺乏；现职业为个体户；经济条件一般，家庭成员均支持积极治疗。二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T36.5℃，P76次/分，R16次/分，Bp160／100mmHg，身高169cm，体重70kg体格检查：发育正常，营养中等，体形偏瘦。全身皮肤粘膜无黄染。骨窗压力正常，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏。颈项无强直，脉搏有力，节律规则，无奇脉和交替脉。无动脉异常搏动。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及、无叩痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，左侧肢体刺痛屈曲，右侧肢体肌力1级，右侧膝反射消失，右侧巴氏征阳性。专科检查：Bp：160/100mmHg，神志清醒，检查合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，伸舌合作，颈部无抵抗，左侧肢体刺痛屈曲，右侧肢体肌力1级，右侧膝反射消失，右侧巴氏征阳性。三、实验室及其他诊断性检查结果脑部CT：左侧基底节区、左侧颞顶叶脑出血四、目前的主要治疗
方案
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（如饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）饮食：半流质静脉用药：盐酸纳洛酮、胞磷胆碱、甘露醇、吡拉西坦、乙酰谷酰胺等口服：丙戊酸钠0.2g、尼群地平片10mg、卡托普利片25mg主要护理问题脑组织灌注不足：与脑出血有关舒适的改变：与手术创伤有关焦虑：与担心疾病预后有关自理能力缺陷：与脑出血所致偏瘫有关躯体移动障碍：与一侧肢体功能障碍有关知识缺乏：缺乏术后及疾病的康复知识潜在并发症：再出血、压疮六、主要护理
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
（突出该患者护理的重点、个性化护理措施）1.严密观察病情生命体征变化，意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体活动等；2.体位与活动：床头抬高，并指导协助家属做好病人床上肢体活动，尤其是偏瘫肢体；3.饮食：指导进食高热量高蛋白高维生素半流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅；4.术后严格控制输液速度及量，控制输液速度,如甘露醇等药物；5.观察切口有无渗液、渗血，观察有无并发症；6.关心安慰患者及家属，介绍同类疾病恢复成功病例，做好疾病宣教。
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