外科常见病诊断和鉴别中医外科

外科常见疾病诊断及鉴别一、急性阑尾炎【诊断】急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。【鉴别诊断】.胃十二指肠溃疡穿孔；.右侧输尿管结石；.妇产科疾病；.急性肠系膜淋巴结炎。二、肠梗阻【诊断】根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。【鉴别诊断】急性胃肠炎;急性胰腺炎;急性腹膜炎。三、胃、十二指肠溃疡【诊断】胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病。它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性经过。有胃及十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡较胃溃疡多见。临床诊断常有胃镜、钡餐等。【鉴别诊断】1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎；2．胃肿瘤；3．胃或十二指肠憩室；4．胃下垂；5．胃泌素瘤；6．慢性胆囊炎胆石症。四、上消化道出血【诊断】.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。.呕血和（或）黑便。.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。.发热。.氮质血症。.急诊内镜可发现出血源。【鉴别诊断】.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。.门静脉高压、食管胃底静脉破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）.上消化道邻近器官或组织的疾病。如胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠疾病、胸主动脉瘤破入消化道、纵隔肿瘤或脓肿破入食管；.全身性疾病在胃肠道表现出血：如学员病、尿毒症、应激性疾病、急性感染性疾病。五、甲状腺肿【诊断】甲状腺肿是指颈前漫肿，边缘不清，皮色如常，按之柔软，可随喜怒而消长为主要表现的甲状腺肿大性疾病。好发于青年，女多于男，尤以怀孕期及哺乳期的妇女多见，在流行地区常见于学龄儿童。从形态上可分为弥漫性和结节性两种。【鉴别诊断】.甲状腺瘤；.急性甲状腺炎。六、急性乳腺炎和乳腺脓肿【诊断】1．产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；2．体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。【鉴别诊断】1．炎性乳腺癌；2．慢性乳腺炎及脓肿形成。七、胆囊炎、胆囊结石【诊断】1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。2.急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%〜25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。3.B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。4.急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。【鉴别诊断】.胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；.急性胰腺炎；.肾绞痛、高位阑尾炎；.肺炎、心肌梗塞。八、急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热，而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。【鉴别诊断】急性胆管炎；急性上消化道穿孔；绞窄性肠梗阻等。九、泌尿系结石【诊断】泌尿系结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。诊断最常用的方法是B超、腹部平片、造影、CT。【鉴别诊断】泌尿系梗阻；感染；尿道损伤；4．尿道异物等。十、前列腺增生【诊断】前列腺增生（BPH）是男性老年人常见疾病之一。前列腺增生的早期由于代偿，症状不典型，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显。常有尿频、排尿困难、尿血、泌尿系感染等症。直肠指诊及彩超常为诊断依据。【鉴别诊断】.膀胱颈挛缩；.前列腺癌；.神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调；.无力性膀胱（膀胱壁老化）。十一、痔【诊断】根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：1．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳，出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。2．外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。3．混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。【鉴别诊断】1．直肠癌；2．直肠息肉；3．肛管直肠脱垂。十二、肛管直肠周围脓肿【诊断】肛门周围出现了一个小硬块或肿块，继而疼痛加剧、红肿发热、坠胀不适、坐卧不宁、夜不能眠、大便秘结、排尿不畅成里急后重等直肠刺激症状。并随之出现全身不适、精神疲惫乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等全身中毒症状。一般在1周左右可形成脓肿，在肛门周围成直肠内指诊可摸到柔软、压痛、有波动的肿物，用注射器穿刺可抽出脓汁。若自行溃破或切开排脓后疼痛缓解或消失，体温下降，全身情况好转。但流脓的伤口却不易愈合或暂时愈合后又复发流脓，经久不愈，就成为肛瘘。根据脓肿发生的位置不同，分为肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等。【鉴别诊断】化脓性汗腺炎；克隆氏病并发肛周脓肿；肛门直肠肿瘤。十三、肛瘘【诊断】肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。多由肛管直肠周围脓肿溃后脓水淋漓、久不收口所致。多由原发内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅有内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。其临床特点为肛周反复流脓水、疼痛、瘙痒，并可从流脓外口触及或探及管道通向肛内。按瘘管位置高低分类：低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘。【鉴别诊断】会阴部尿道瘘；骶骨前瘘；骶尾部瘘。