哈尔滨市“老工伤”人员工伤保险待遇纳入工伤保险基金管理申报
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单位基本信息申报单位称名隶属关系经办人□银行账号经济类型个人基本信息•三性另n话电-事故基本信息工伤发生（初次诊断职业病或工亡）时间及受伤部位工伤原因伤残等级
护理
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等级匕匕厶冃动劳确认材料rn、O或師W朋.W书霑艮部定定保产决鉴社生"疋力、全U-能证安伤动份动工劳身劳234“老工伤”人员或工亡职工供养亲属意见日月::年见字意签申报单位意见二」日章公月宀S年:签见人意法市人力资源和社会保障部门意见二」日章公月年附人认认确确填表说明“老工伤”人员：是指在用人单位在参加工伤保险之前受到事故伤害或患职业病，已被认定为工伤并经过劳动能力鉴定有伤残等级的工伤人员。二、本表适用于在职和离、退休的“老工伤”人员；三、确认材料：有《工伤认定决定书》的，应提供：1、《工伤认定决定书》；2、劳动能力鉴定结论；3、身份证、社保卡复印件。无《工伤认定决定书》的，还应提供：1、劳动
安全生产
安全生产管理档案一煤矿调度员先进事迹安全生产副经理安全生产责任最近电力安全生产事故安全生产费用投入台账
部门的原始材料；2、申报单位或主管部门的原始材料；3、职业病诊断证明。确认材料附后。四、隶属关系：指中直、省属、市直、区属；经济类型：指国有、集体、三资（合资、合作、独资）股份制、民营、私营、事业单位、其他；状态：指在职工伤人员、退休工伤人员；工伤原因：指生产事故、职业病或其他；护理等级：指完全护理、大部分护理、部分护理；伤残等级：指一级、二级、三级、四级、五级、六级、七级、八级、九级、十级。五、本表要求字迹工整、不得空项、本人签字、加盖公章。六、此表一式四份，本人档案、申报单位、工伤保险经办机构、市人力资源和社会保障局各一份。七、“老工伤”人员工伤确认实行预约排队方法，预约电话:84855167
浙公网安备 33021202002483