中国急性胰腺炎诊治指南草案

·诊疗 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 · 中国急性胰腺炎诊治指南 (草案) 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 　　编者按: 2003 年 12 月 13 日～ 15 日由中华消化 病学分会胰腺病学组在上海召开的全国胰腺疾病学 术大会上, 讨论制定了“中国急性胰腺炎诊治指南 (草案)”。该草案规定了有关急性胰腺炎术语和定 义, 较为详尽地介绍了急性胰腺炎的病因、诊断和处 理原则, 内容新颖、实用性强, 对急性胰腺炎的防治 工作有一定的指导作用。为了进一步规范和完善该 草案, 本刊全文刊登如下, 广泛征求修改意见, 以便 更好地为临床实践工作服务。 急性胰腺炎 (A P) 是指多种病因引起的胰酶激 活, 继以胰腺局部炎症反应为主要特征, 伴或不伴有 其他器官功能改变的疾病。临床上, 大多数患者的病 程呈自限性; 20% ～ 30% 患者临床经过凶险。总体病 死率为 5% ～ 10%。 一、术语和定义 根据国际A P 专题研讨会制定的A P 分级和分 类系统 (1992 年, 美国亚特兰大) 及世界胃肠病大会 颁布的A P 处理指南 (2002 年, 泰国曼谷) , 结合我 国具体情况, 规定有关A P 术语和定义, 旨对临床和 科研工作起指导作用, 并规范该领域学术用词。 (一)临床用术语 1. A P: 临床上 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为急性、持续性腹痛 (偶无腹 痛) , 血清淀粉酶活性增高 ≥ 正常值上限 3 倍, 影像 学提示胰腺有或无形态改变, 排除其他疾病者。可有 或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性 正常或轻度增高。 2. 轻症A P (M A P) : 具备A P 的临床表现和生 化改变, 而无器官功能障碍或局部并发症, 对液体补 充治疗反应良好。R an son 评分 < 3, 或A PA CH E2Ê 评分 < 8, 或CT 分级为A、B、C。 3. 重症A P (SA P) : 具备A P 的临床表现和生化 改变, 且具下列之一者: 局部并发症 (胰腺坏死, 假性 囊肿, 胰腺脓肿) ; 器官衰竭; R an son 评分 ≥ 3; A PA CH E2Ê 评分 ≥ 8; CT 分级为D、E。 4. 建议: (1)对临床上 SA P 患者中病情极其凶险 者冠名为: 暴发性胰腺炎 ( fu lm ina tepancrea t it is) , 通信作者: 王兴鹏, 200080　上海交通大学附属第一人民医院消化科 E2m ail: xpw cn@public7. sta. net. cn 或早期重症A P。其定义为: SA P 患者发病后 72 h 内出现下列之一者: 肾功能衰竭 (血清肌酐 > 176. 8Λm o löL ) ; 呼吸衰竭[PaO 2 ≤ 60 mm H g (1 kPa= 7. 5 mm H g) ]; 休克 (收缩压 ≤ 80 mm H g, 持续 15 m in) ; 凝血功能障碍[凝血酶原时间小于正常人的 70%、和 (或)部分凝血活酶时间 > 45 s ]; 败血症 (T > 38. 5℃、 W BC > 16. 0 × 109öL、剩余碱 ≤ 4 mm o löL , 持续 48 h, 血ö抽取物细菌培养阳性) ; 全身炎症反应综合征(T > 38. 5℃、W BC > 12. 0 × 109öL、剩余碱≤ 2. 5 mm o löL , 持续 48 h, 血ö抽取物细菌培养阴性) ; (2) 临床上不 使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性 坏死性胰腺炎”, 除非有病理检查结果。临床上废弃 “急性出血坏死性胰腺炎”,“急性出血性胰腺炎”, “急性胰腺蜂窝炎”等名称; (3) 临床上A P 诊断应包 括病因诊断、分级诊断、并发症诊断, 例如: A P (胆源 性、重型、A RD S) , A P (胆源性、轻型) ; (4)A P 临床 分级诊断如仅临床用, 可应用R an son 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 或CT 分 级; 临床科研用, 多采用A PA CH E2Ê 积分和 CT 分 级。 (二)其他术语 1. 急性液体积聚: 发生于病程早期, 胰腺内或胰 周或胰腺远隔间隙液体积聚, 并缺乏完整包膜。 2. 胰腺坏死: 增强 CT 检查提示无生命力的胰 腺组织或胰周脂肪组织。 3. 假性囊肿: 有完整非上皮性包膜包裹的液体 积聚, 内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发 生于A P 起病 4 周以后。 4. 胰腺脓肿: 胰腺内或胰周的脓液积聚, 外周为 纤维囊壁。 二、A P 病因 A P 的病因较多, 且存在地区差异。在确诊A P 基础上, 应尽可能明确其病因, 并努力去除病因, 以 防复发。 1. 常见病因: 胆石症 (包括胆道微结石) , 酒精, 高脂血症。 2. 其他病因: 壶腹乳头括约肌功能不良, 药物和 毒物, 逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 后, 十二指肠乳 头旁憩室, 外伤性, 高钙血症, 腹部手术后, 胰腺分 裂, 壶腹周围癌, 胰腺癌, 血管炎, 感染性 (柯萨奇病 —53—胰腺病学 2004 年 3 月第 4 卷第 1 期　Ch in J Pancreato l, M arch 2004, V o l. 4, N o. 1　　　　　　　　　　　　　　　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 毒, 腮腺炎病毒, 获得性免疫缺陷病毒, 蛔虫症) , 自 身免疫性 (系统性红斑狼疮, 干燥综合征) , Α12抗胰 蛋白酶缺乏症等。 3. 经临床与影像、生化等检查, 不能确定病因者 称为特发性。 三、A P 病因调查 1. 详细询问病史: 包括家族史, 既往病史, 酒精 摄入史, 药物服用史等。计算体重指数。 2. 基本检查: 血清淀粉酶测定, 肝功能试验, 血 脂测定, 血糖测定, 血钙测定; 腹部B 超。 3. 深入检查: 病毒测定, 自身免疫标志物测定, 肿瘤标记物测定 (癌胚抗原、CA 1929) ; CT 扫描 (必 要时行增强 CT ) , ERCPö磁共振胰胆管造影, 超声 内镜检查, 壶腹乳头括约肌测压 (必要时) , 胰腺外分 泌功能检测等。 四、A P 诊断流程 (参见图 1) 图 1　A P 诊断流程图 (一)A P 临床表现 腹痛是急性胰腺炎的主要症状, 位于上腹部, 常 向背部放射, 多为急性发作, 呈持续性, 少数无腹痛。 可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺 组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见 于胆源性胰腺炎。 除此之外, A P 还可伴有以下全身并发症: 心动 过速和低血压或休克; 肺不张、胸腔积液和呼吸衰 竭, 有研究表明胸腔积液的出现与A P 严重度密切相 关并提示预后不良; 少尿和急性肾功能衰竭; 耳鸣、复 视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬, 昏迷等胰性脑病表 现, 可发生于起病后早期, 也可发生于疾病恢复期。 体征上, 轻症者仅为轻压痛, 重症者可出现腹膜 刺激征, 腹水, Grey2T u rner 征, Cu llen 征。少数患者 因脾静脉栓塞出现门静脉高压, 脾脏肿大。罕见横结 肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿 块。其他可有相应并发症所具有的体征。 (二)辅助检查 1. 血清酶学检查: 强调血清淀粉酶测定的临床 意义, 尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低 与病情不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度 的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常, 应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意: 病情反 复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能 不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起 的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要 临床意义, 尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常, 或其他原因引起血清淀粉酶活性增高, 血清脂肪酶 活性测定有互补作用。同样, 血清脂肪酶活性与疾病 严重度不呈正相关。 2. 血清标志物: 推荐使用 C 反应蛋白 (CR P ) , 发病 72 h 后 CR P > 150 m göL 提示胰腺组织坏死。 动态测定血清白细胞介素26 水平, 增高提示预后不 良。 3. 影像学诊断: 在发病初期 24～ 48 h 行B 超检 查, 可以初步判断胰腺组织形态学变化, 同时有助于 判断有无胆道疾病, 但受A P 时胃肠道积气的影响, 对A P 不能做出准确判断。推荐CT 扫描作为诊断 A P 的标准影像学方法。必要时行增强CT 或动态增 强CT 检查。根据炎症的严重程度分级为A ～ E 级。 A 级: 表现为正常胰腺。B 级: 胰腺实质改变, 包括局 部或弥漫的腺体增大。C 级: 胰腺实质及周围炎症改 变, 胰周轻度渗出。D 级: 除C 级外, 胰周渗出显著, 胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E 级: 广泛的胰腺 内、外积液, 包括胰腺和脂肪坏死, 胰腺脓肿。A ～ C 级: 临床上为M A P; D ～ E 级: 临床上为 SA P。 4. 建议: (1)必须强调临床表现在诊断A P 中的 重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像 学改变, 排除其他疾病, 可以诊断本病; (2)临床上不 再应用“中度A P”, 或“重症A P 倾向”; (3)临床上应 注意一部分急性胰腺炎患者从M A P 转化为 SA P 可能。因此, 必须对病情作动态观察。除R an son 指 标、A PA CH E2Ê 指标外, 其他有价值的判别指标 有: 体重指数超过 28 kgöm 2; 胸膜渗出, 尤其是双侧 胸腔积液; 72 h 后 CR P > 150 m göL , 并持续增高等 均为临床上有价值的严重度评估指标。 五、A P 临床处理原则 (参见图 2) —63— 　　　　　　　　　　　　　　　　胰腺病学 2004 年 3 月第 4 卷第 1 期　Ch in J Pancreato l, M arch 2004, V o l. 4, N o. 1 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 图 2　A P 临床处理流程图 　　1. 发病初期的处理和监护: 目的是纠正水、电解 质紊乱, 支持治疗, 防止局部及全身并发症。内容包 括: 血、尿常规测定, 粪便隐血、肾功能、肝脏功能测 定; 血糖测定; 心电监护; 血压监测; 血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ; 血清 电解质测定; 胸片; 中心静脉压测定。动态观察腹部 体征和肠鸣音改变。 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 24 h 尿量和出入量变化。 上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁 食, 对有严重腹胀, 麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减 压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道 动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食, 开始以 碳水化合物为主, 逐步过渡至低脂饮食, 不以血清淀 粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。 2. 补液: 补液量包括基础需要量和流入组织间 隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、 维生素。 3. 镇痛: 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察 病情下, 可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡 或胆碱能受体拮抗剂, 如阿托品, 65422 等, 因前者会 收缩壶腹乳头括约肌, 后者则会诱发或加重肠麻痹。 4. 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用: 生长抑 素及其类似物 (奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分 泌而发挥作用, 主张在 SA P 治疗中应用。H 2 受体拮 抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑 制胰腺分泌, 除此之外。还可以预防应激性溃疡的发 生, 主张在 SA P 时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足 量应用, 可选用加贝酯等制剂。 5. 血管活性物质的应用: 由于微循环障碍在 A P、尤其 SA P 发病中起重要作用, 推荐应用改善胰 腺和其他器官微循环的药物, 如前列腺素 E 1 制剂、 血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。 6. 抗生素应用: 对于非胆源性M A P 不推荐常 规使用抗生素。对于胆源性M A P 或 SA P 应常规使 用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和 厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循: 抗菌谱 为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血 胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物 为一线用药, 疗效不佳时改用其他广谱抗生素, 疗程 为 7～ 14 d, 特殊情况下可延长应用。要注意真菌感 染的诊断, 临床上无法用细菌感染来解释发热等表 现时, 应考虑到真菌感染的可能, 可经验性应用抗真 菌药, 同时进行血液或体液真菌培养。 7. 营养支持: M A P 患者, 只需短期禁食, 故不 需肠道或肠外营养。SA P 患者常先施行肠外营养, 待病情趋向缓解, 则考虑实施肠内营养。肠内营养的 实施系指将鼻饲管放置 T reitz 韧带远端, 输注能量 密度为 41187 J öm l 的要素营养物质, 如能量不足, 可辅以肠外营养, 并观察患者的反应, 如能耐受, 则 逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高 脂血症患者, 应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营 养时, 应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺 炎症状和体征是否加重, 并定期复查电解质、血脂、 血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能 等, 以评价机体代谢状况, 调整肠内营养的剂量。 8. 免疫增强剂应用: 对于重症病例, 可选择性应 —73—胰腺病学 2004 年 3 月第 4 卷第 1 期　Ch in J Pancreato l, M arch 2004, V o l. 4, N o. 1　　　　　　　　　　　　　　　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 用免疫增强制剂。 9. 预防和治疗肠道衰竭: 对于 SA P 患者, 应密 切观察腹部体征及排便情况, 监测肠鸣音的变化。及 早给予促肠道动力药物, 包括生大黄、硫酸镁、乳果 糖等; 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群; 应用谷氨 酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药, 如皮 硝外敷。病情允许下, 尽早恢复饮食或实施肠内营养 对预防肠道衰竭具有重要意义。 10. 中医中药: 单味中药, 如生大黄, 复方制剂, 如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效。中药 制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒 细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。 11. A P (胆源型) 的内镜治疗: 推荐在有条件的 单位, 对于怀疑或已经证实的A P (胆源型) , 如果符 合重症指标, 和 (或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张, 或 最初判断是M A P、但在治疗中病情恶化者, 应行鼻 胆管引流或内镜下括约肌切开术 (EST )。 12. 并发症的处理: 急性呼吸窘迫综合征是A P 的严重并发症, 处理包括机械通气和大剂量、短程糖 皮质激素的应用, 如甲基泼尼松龙, 必要时行气管镜 下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗, 稳 定血流动力学参数, 必要时透析。低血压与高动力循 环相关, 处理包括密切的血流动力学监测, 静脉补 液, 必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时 应使用肝素。A P 有胰液积聚者, 部分会发展为假性 囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察, 部分会自行吸 收, 若假性囊肿直径 > 6 cm , 且有压迫现象和临床表 现, 可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科 手术干预的绝对指证。上消化道出血, 可应用制酸 剂, 如H 2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 13. 手术治疗: 坏死胰腺组织继发感染者在严密 观察下考虑外科手术。对于重症病例, 主张在重症监 护和强化保守治疗的基础上, 经过 72 h, 患者的病 情仍未稳定或进一步恶化, 是进行手术治疗、或腹腔 冲洗的指征。 (整理者: 王兴鹏、许国铭、袁耀宗、李兆申) (收稿日期: 2003212231) (本文编辑: 屠振兴) ·国外期刊交流· 慢性胰腺炎 lundh 试验和粪弹性蛋白酶 1 检测: 一项对比性研究 摘自: G red a l C , M ad sen L G , L a rsen S. T he L und h and f aeca l elastase 1 d eterm ina tion in ch ron ic p ancrea titis: a com p a ra tive study. P ancrea tology , 2003, 3: 3892394 　　胰腺外分泌功能减退支持慢性胰腺炎的诊断, 尤其在一 些胰腺无形态学改变的患者, 一种敏感的检测胰腺外分泌功 能减退的试验对诊断慢性胰腺炎是决定性的。本研究的目的 是比较测定胰腺外分泌功能的直接的 lundh 试验和间接的 粪弹性蛋白酶 1 试验对有或无明确的慢性胰腺炎影像学诊 断依据患者的诊断价值。 方法　入选 89 例患者, 其中 59 例有反复发作或慢性腹 痛, 30 例为曾诊断为慢性胰腺炎患者; 89 例中男性 58 例, 女 性 31 例, 年龄在 33～ 81 岁。所有患者都接受 1 或 1 项影像 学检查[腹部超声和 (或) 腹部CT ], 影像学检查后至少 6 个 月做的 lundh 试验和粪弹性蛋白酶 1 检测。59 例反复发作腹 痛病人在行 lundh 试验同时测定十二指肠液弹性蛋白酶 1 的浓度。怀孕及最近 6 周有急性胰腺炎发作的患者被排除。 入选患者分成二组, 一组 (n = 35) 为腹部超声或 CT 检查提 示正常或影像学改变不明确的患者, 另一组 (n = 54) 为根据 剑桥分类有中等或显著影像学改变的患者。 结果　粪弹性蛋白酶 1 含量和食物刺激引起的十二指 肠 腔内脂肪酶量之间存在明显的相关性 ( r = 0. 70, P < 0102)。应用 lundh 试验作为标准, 粪弹性蛋白酶 1 对全组患 者的阳性和阴性预测值分别为 81% 和 73%。其中对无明确 影像学改变患者的预测值较低 (阳性和阴性预测值分别为 57% 和 71% ) , 而对有中等或明显影像学改变患者的预测值 较高 (阳性和阴性预测值分别为 84% 和 78% )。lundh 试验和 粪弹性蛋白酶 1 浓度间存在中等度机会相关的一致性。 结论　影像学提示慢性胰腺炎的患者, 粪弹性蛋白酶 1 检测是 1 项高度敏感的胰腺外分泌功能试验, 但在无明确影 像学改变的慢性胰腺炎患者, 粪弹性蛋白酶 1 较低的预测值 限制了它作为慢性胰腺炎可靠的诊断手段。 (陈志荣摘　屠振兴校) —83— 　　　　　　　　　　　　　　　　胰腺病学 2004 年 3 月第 4 卷第 1 期　Ch in J Pancreato l, M arch 2004, V o l. 4, N o. 1 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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