实践循证医学须避免绝对化
吴东 沈悌
自20世纪90年代以来，循证医学在我国逐渐得到推广和应用。循证医学不依靠个人经验和直觉，而注重通过严密
设计
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的研究得出结论，并以此作为临床决策的基础。正确应用循证医学有助于提高临床实践的科学性。但在实际工作中，不少医生并未真正理解“循证”的精髓，运用循证医学的理论和方法有绝对化的倾向，突出表现在片面强调“证据”，机械套用“指南”，而忽视了临床实践的复杂性。这些倾向如不纠正，将影响循证医学的健康发展。
一、循证医学不能解决所有问题
所谓“循证”是指用科学实证的方法研究医学问题，而不是说所有具体问题都必须寻找外部证据，更不是说只有临床试验（RCT）和Meta-
分析
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才算证据。RCT和Meta-分析是循证医学的重要方法，但有一定的局限性：高质量的RCT通常需要较大的样本量，较长的时间和较大的投入，并非所有临床问题都能采用；一些罕见病和疑难病由于病例数过少难以进行试验；某些临床指标难以精确量化，影响结果评判；由于伦理和技术方面的原因，一些治疗手段（例如吸氧）很难设计RCT来评估疗效；同样的数据用不同的统计方法处理可以得出不同的结论，因而缺乏说服力。Meta-分析也存在发表偏倚等难以解决的潜在问题，而且目前还远不能满足临床需要。检索Cochrane协作网就会发现，由于高质量研究过少，不同研究的异质性较大，很多带有普遍性的重要问题无法进行Meta-分析，或经过分析仍没有明确结论。例如：联合下肢压迫装置和药物治疗能否更好地预防肺栓塞；长期服用大剂量糖皮质激素是否需要预防结核病；慢性复发性扁桃腺炎是否应当手术治疗等等。
临床实践的复杂性决定了很多问题难以获得严格的证据，期待循证医学回答所有问题是不现实的。一定程度的模糊性和不确定性是临床医学的基本特征。为了提高医疗质量，医生不仅要努力寻求外部证据，还须结合自身经验和能力，考虑所在医疗机构的条件，理解患者个体的需求，科学运用临床思维，才能做到合理决策。这是医生综合素质的反映，也是临床医学艺术性的体现。
二、循证医学证据并不都是可靠的
医学不断发展，证据也在不断更新。目前认为正确的，不久的将来可能就会被推翻。不少医生迷信临床指南的作用，认为只要掌握了指南，解决相关专业问题就有了保障。但指南的权威性是相对的，即使是重大疾病的国际指南，证据的可靠性也不尽如人意。以2008年国际严重脓毒症和脓毒症休克指南为例，在主要37条推荐意见中，仅有3条是A级（高质量的RCT），13条是B级（较差的RCT），C级（观察性研究）和D级（专家意见）分别为17条和4条，后两者所占比例高达68%。
高水平学术期刊上发表的重要研究，其结果也未必可靠。有人检索了1990～2003年期间N Engl J Med，JAMA和Lancet三种权威期刊以及影响因子在7.0以上的17种专业期刊，发现有49篇原始文献被引用1000次以上，其中45篇声称某种干预有效。然而随后的研究否定了其中的7篇，另有7篇被认为夸大了疗效，因此共14项（31%）研究没有经受住时间的考验。这些研究的可重复性也较差，在被重复的20项研究中，只有11项（55%）结论仍然可靠。原因是多方面的，例如试验设计不够严密，阴性结果难以发表造成偏倚，商业因素的影响等等。不经分析思考就盲目接受这些著名研究的结论，本身就不符合循证医学的精神，更无助于临床水平的提高。
不仅如此，研究结论在推广至不同地区、不同人群时也必须非常谨慎。众所周知，西方患者应用环磷酰胺发生出血性膀胱炎的风险较大，而我国患者却相对耐受，这对肿瘤和免疫病的治疗用药有较大影响。心血管病也是如此。调查发现，日本人的冠心病病死率仅为40/100 000，而北爱尔兰人却高达401/100 000。即使校正了公认的危险因素等基线资料后，东亚人的冠心病病死率仍然明显低于美国和欧洲。在应用国外研究结论时，必须充分考虑人群不同这一重要因素。
三、循证医学不能脱离临床实际
循证医学提倡普遍的原则和证据，但从不排斥医生的主观能动性。循证医学的奠基人Sackett教授就曾反复强调，循证医学不会取代医生的经验，外部证据必须与具体的临床实践相结合。然而有些医生却不愿花费时间和精力钻研具体临床问题，满足于照搬指南建议和他人的研究结论，这是一种非常错误的倾向。
阿司匹林可以减少缺血性脑卒中的发生，这是一条被广泛接受的证据，似乎没有疑义。现在让我们看这样一个病例：一位72岁男性患者，患高血压和糖尿病，目前控制良好。他上个月曾有一次一过性脑缺血发作，现在非常担心自己会中风。他同时还患有胃溃疡，有过消化道大出血，但病情已稳定2年。他是否应当服用阿司匹林呢？这是临床医生经常会遇到的问题，而且没有现成答案。很明显，这时不能简单套用指南的意见，而应当仔细权衡预防脑卒中和发生消化道出血两方面的利弊，充分和患者沟通，才能做出合理的决定。
循证医学的结论多是群体的统计推断，在具体应用时，首先要明确个体患者是否属于研究结论所属人群，其次要评估干预措施的可行性，最后还须考虑医疗费用的影响。我国是一个发展中国家，财力还不雄厚，公共卫生事业欠账较多，高昂的医疗费用常令患者难以承受。从卫生经济学的角度来看，很多国外证实有效的治疗手段，由于价格过于昂贵并不适合我国国情。国外医学界的一些做法也难以照搬至我国。例如，西方国家提倡晚期肿瘤的患者尽量在家中治疗，以避免挤占紧张的医疗资源。想法尽管合理，也有大量证据支持，但由于文化观念的差异，这一治疗模式在我国推广尚有难度。
综上所述，努力寻求最佳证据作为决策依据，以医生的经验和技术作为专业保证，以患者的利益和愿望作为最终目标，始终是循证医学实践的三大原则。审慎遵循普遍原则的同时充分考虑个体的特殊性，是循证医学的核心价值。实践循证医学不能简单照搬他人结论，而应当用批判的思维和动态的眼光分析证据，并与临床实际紧密结合。应当认识到，循证医学是一种科学的方法，但若不能正确理解和应用，不切实际地夸大其在临床工作中的价值，甚至演变为某种僵硬教条，循证医学的初衷将很难实现。
（摘自《北京协和医院院报》2008年第22期）
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