null 《保险法》修订及
对保险承保与理赔的影响 《保险法》修订及
对保险承保与理赔的影响 稂文仲
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《保险法》修订的概况(1)
《保险法》修订的概况(1) 《保险法》修订概况
现行《保险法》共8章158条。本次修订后仍为8章，共187条。新法对旧法的章节顺序做了一些调整。其中，第二章保险合同，第二节财产保险合同与第三节人身保险合同的顺序作了调整。原第五章保险业的监督管理与第六章保险代理人和保险经纪人的顺序作了调整，体例上更加完整、科学。新法对原条款修改之处达111条，新增保险条款46条，删除原条文共9条，可见修改的力度与范围是非常大的。
本次修改的指导思想：
1、进一步明确保险活动当事人的权利、义务，加强对被保险人利益的保护
2、进一步完善保险行业基本
制度
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《保险法》修订的概况(2)
《保险法》修订的概况(2) 3、明确保险监管机构的职责，强化监管手段和措施
4、进一步明确法律责任，打击保险违法行为
5、文字及 逻辑顺序上的调整。
本次修订的不足：
1、保险中的许多重要原则，保险法仍然没有涉及
2、许多制度，还有待于进一步明确、增加可操作性。
3、有些条文的表述，还不是特别的
规范
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与统一，存在一定的立法漏洞。
4、立法技术还有待于进一步提高。
粤高法发[2008]10号 《广东省高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
的指导意见》的许多规定，与保险法的规定是相冲突的。
保险合同的成立与生效(1)
保险合同的成立与生效(1) 问题的引出：
内蒙古自治区是我国较早实行机动车第三者责任强制保险的地区。1996年11月13日，个体户孟某驾驶解放141货车外出办事，由于该车没有投保第三者责任险，中途被查扣。经过与PICC科左中旗支公司（以下简称保险人）协商，孟某同意投保第三者责任险，保额10万元，保费1890元。当时孟某没有现金，就通过其亲属赵某（保险人员工）与保险人协商，出具了一张1800元的欠条，并保证回去后缴纳保费。经办人赵某当时在欠条上注明，保费在1996年11月25日前缴纳则保险合同有效，过期不缴纳则保单作废。同时给孟某出具了保单和收款凭证。
保险合同的成立与生效(2)
保险合同的成立与生效(2) 问题的引出：
事后，孟某没有在约定期内缴纳保费。1996年12月25日，保险人用批单批注原保单作废，并于当日通知了孟某。让其交出作废的保单。孟某一直以保单被车带走为由迟迟不退还。1997年3月21日，孟某发生交通事故，造成对方车辆损失5.3万元。事故发生后，孟某报告当地交通部门，并通知保险公司，提出索赔申请，遭保险人拒赔。
一审法院判决理由：保险合同是实践合同，孟某没有履行合同约定的义务，导致保险合同终止。判孟某败诉。
二审法院判决理由：保险人签发了保单，意味着保险合同成立并生效，保险人单方在欠条上约定的条件，没有证据证明是在孟某同意的情况下填写的，对孟某没有约束力。判决保险人履行赔偿义务。
检察院抗诉理由：保险费不能以欠条的形式缴纳；保险合同属非附条件的经济合同，但是保险人是否对保险事故赔偿是附条件的，本案由于被保险人没有满足缴纳保费的条件，故保险人可以拒赔。
保险合同的成立与生效(3)
保险合同的成立与生效(3) 问题的引出：
再审法院判决：投保人实际缴纳保险费的行为是实际履行保险合同的行为，只有缴纳了保险费，保险合同才能生效。故判决撤销二审判决，维持一审判决。
保险合同是实践合同还是诺成合同？
保险单签发和保险合同的成立有必然的联系吗？
保险费的缴纳与保险合同生效、保险责任的承担的关系如何？
本案中保险人可否主张解除合同？
在欠条上的注明的内容，是否属于保险合同的有效组成部份？
上述四种意见，你认为谁的主张最合理？为什么？
保险合同的成立与生效 (4)
保险合同的成立与生效 (4)保险合同的成立
投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。强调了保险合同的诺成性而非实践性合同。实务中，如何判定保险合同成立与否呢？
保险人在投保单盖章之日
保单签发之日
排除了合同另有约定除外的规定
保险合同的成立与生效、保险责任期限与保单期限的联系与区别
删除了“并就合同的主要条款达成协议”
保险利益(1)
保险利益(1)
修订后的《保险法》对于保险利益的规定，体现在第12条、 31条、48条 的相关规定中。本次修订，主要明确了三个问题：保险利益的主体、财产保险合同与人身保险合同对于保险利益时间的不同要求、不具备保险利益的保险合同的法律后果。
保险利益 (2)
保险利益 (2)保险利益的产生：
物权、债权、法律责任。不同投保人对同一保险标的均具保险利益的，可以在各自保险利益范围内投保，超出部分无效。
投保人或被保险人以违法取得的标的物投保或所投保的标的物违法的，应认定没有保险利益。投保人或被保险人以善意取得的财产投保，应认定具有保险利益。
特殊情形的可保利益问题：
1、违章建筑
2、仓储人与租户
3、公司与股东
4、特殊品质要求如实告知义务 (1)如实告知义务 (1)如实告知义务与危险增加通知义务的区别
如实告知义务的主体及询问告知方式
故意及重大过失
从投保人的主张心态上看：故意或重大过失，如何认定“重大过失”？
从未告知事项的严重性看：足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。如何认定“重要事实”？
后果：
1）投保人故意不履行如实告知义务的：保险人有权解除保险合同。对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。此种 情形下对不告知的要求是不同的。
2）投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
如实告知义务 (2)
如实告知义务 (2)3）限制情形：一般过失，或者重大过失虽然没有履行告知义务，但是对保险事故的发生没有严重影响的，不影响保单责任的成立；保险人知情的；解除权的除斥期间。
禁止反言的规定：“保险人在合同订立时已经知道或应当知道投保人未如实履行如实告知情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
讨论：
免税商品、设备的保险金额如何确定？
09年1月1日后机器设备的保险金额如何确定？
明确说明义务(1)
明确说明义务(1) 一、说明与明确说明义务的区别
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
二、明确说明义务的范围与除外
1、法定免责与约定免责的区别
2、保监会批准的条款与备案的条款有无区别？
3、免责条款是否等同于除外责任？(保单
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
体例的不同，会导致不同的表述方式)
三、明确说明义务的证明方式
声明是否等同于格式条款？
明确说明义务(2)
明确说明义务(2) 省高院的相关规定的参考：
8、保险合同约定的免赔率、免赔额、等待期、保证条款以及约定当投保人或被保险人不履行义务时，保险人全部或部分免除赔付责任的条款不属于《保险法》第18条规定的“保险人责任免除条款”。
9、保险人责任免除条款内容明确、具体，没有歧义，并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，且投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的，应认定保险人履行了责任免除条款的说明义务，航空意外险等手撕式保单不需要投保人填写投保书的除外。
投保人或被保险人就同一险种再次或多次投保，被保险人以保险人未履行明确说明义务为由主张保险人责任免除条款无效的，不予支持。
明确说明义务(3)
明确说明义务(3) 第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 问题：如何理解上述规定？
解决理赔难的几个措施(1)
解决理赔难的几个措施(1)理赔期限
第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。 故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。
第二十二条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
解决理赔难的几个措施(2)
解决理赔难的几个措施(2)理赔期限
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
应理解成“核定”的结果是责任的成立与不成立。
被保险人或受益人因此受到的损失具体指什么？
第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第二十五条：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。
问题：违反这一条的后果是什么？
解决理赔难的几个措施(3)
解决理赔难的几个措施(3)索赔材料的提供
第二十二条 保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性书面通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
应对措施：
二个限制条件：依照保险合同的约定；一次性书面提供。
抓紧修订提供资料的函
拒赔理由的说明
保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
问题：拒赔理由可否变更？
解决理赔难的几个措施(4)
解决理赔难的几个措施(4)未及时报案的法律后果
第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。 故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
解决理赔难的几个措施(5)
解决理赔难的几个措施(5)保险赔偿标准的制定：
第五十五条 投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。 投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。 保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。 保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。 无重置价值条款？
1、定值保单的处理
2、还应包括出险地点
保险合同的解释 (1)
保险合同的解释 (1)对不利解释原则的修订
第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
省高院：
对保险合同条款发生争议的用语属于专业术语的，应当按照其在专业上所具有的意义加以解释。
30、保险人与投保人、被保险人以及受益人对保险合同的条款存在争议时，应从保险合同的用词、相关条款的文义、合同目的、交易习惯以及诚实信用原则，认定条款的真实意思；按照上述
方法
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仍有两种以上解释的，应作出不利于保险条款制定方或提供方的解释。
保险合同的解释(2)
保险合同的解释(2) 保险合同非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；特别约定条款与一般条款不一致的，以特别约定条款为准；书面约定与口头约定不一致的，以书面约定为准。
32、投保单与保险单、其他保险凭证不一致的，以保险单、其他保险凭证的内容为准。
33、保险合同内容采用多种记载方式或者出现多个落款日期，按以下规则进行解释：
（1）时间在后的约定优于时间在前的约定；
（2）手写的约定优于打印的约定；
（3）如有批单的，批单优于正文；既有加贴批注也有正文批注的，加贴批注优于正文批注。
保险合同的解释(3)
保险合同的解释(3) 满足合理期待原则
保险条款一般都比较专业，保险人虽然对保险条款的内容有专业理解，但社会大众则一般凭直觉对其所投的保险产生合理的期待。如果这种期待与保险人的专业理解上存在差异，则一般认为，应遵循满足投保人合理期待的原则，做有利于投保人或被保险人的解释。
1、保单的名称设计存在明显的误导时
2、保险单的意义必须依照被保险人的合理期待决定，疑义应做不利于被保险人的解释
3、合理期待原则并不以保险单用语有疑义为前提
保险合同的解释(4)
保险合同的解释(4) 问题讨论：
1、如何理解施救费用的外延？
2、车险条款中“保险人依据保险车辆驾驶员在事故中所负责任的比例，相应地承担赔偿责任。”
责任比例是指确定的责任比例，还是包括了或然的责任比例？
3、机动车的第三者的外延如何理解？
被保险人安全生产规定义务的法律后果
被保险人安全生产规定义务的法律后果
第五十一条 被保险人应当遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳动保护等方面的规定，维护保险标的的安全。 保险人可以按照合同约定对保险标的的安全状况进行检查，及时向投保人、被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议。 投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的的安全应尽责任的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。 保险人为维护保险标的的安全，经被保险人同意，可以采取安全预防措施。 没有约定合同另有约定除外，保险的责任只能是解除合同权。
讨论：保险人是否可以约定与法律一致的情形？
现行条款规定与法律的冲突
危险增加的通知义务(1)
危险增加的通知义务(1) 第五十二条 在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。
问题：
1、危险程度来源包括什么？
2、显著增加判定的标准是什么？
3、通知义务是合同义务还是法定义务？
4、显著增加与保险事故的发生要不要因果关系？
危险增加的通知义务 (2)
危险增加的通知义务 (2)省高院：
10、保险法》第37条规定的“保险标的危险程度增加”，包括投保人、被保险人以及投保人或被保险人之外的他人行为引起的危险程度增加情形。
11、 在保险合同有效期内，保险标的危险程度增加，投保人或被保险人应在知道或应当知道该情形之日起5个工作日内通知保险人。投保人或被保险人未按上述规定的期 限履行通知义务的，如保险标的危险程度的增加与保险事故发生存在直接因果关系，保险人主张免除保险责任的，应予支持。
投保人或被保险人按照前款规定的期限履行通知义务后，保险人与投保人就保险费调整不能达成一致意见的，保险人可以主张解除保险合同。但保险合同解除前发生保险事故的，保险人应依照原保险合同承担保险责任。
重复保险 (1)
重复保险 (1)重复保险的定义：
第五十六条 重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。 重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。 重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分，请求各保险人按比例返还保险费。 重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。
重复保险 (2)
重复保险 (2)概念的几个要点：
1、同一投保人基于同一保险利益
2、针对同一保险标的投保
3、针对同一保险事故投保
4、向两个以上保险险人订立两份以上的保险
5、二份以上的保险合同保单责任期间有重叠情形
6、保险金额总和超过保险价值
问题：
1、重复保险适用的范围
2、投保人的通知义务
3、投保人违反通知义务的法律后果
4、应不应该有“除合同另有约定外”的规定？
保险标的转让(1)
保险标的转让(1) 《保险法》的相关规定：
第四十九条 保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。 保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。 因保险标的转让导致危险程度显著增加的，保险人自收到前款规定的通知之日起三十日内，可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 被保险人、受让人未履行本条第二款规定的通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。
保险标的转让(2)
保险标的转让(2) 问题：
1、 删除原条文规定的前提条件：
1)应当通知保险人；
2)经保险人同意继续承保
2、保险人解除合同或调高保费的前提条件：
1)合同有约定
2)因转让导致危险程度显著增加
3、保险人拒赔的前提条件
1)被保险人或受让人没有及时通知
2)因转让导致危险程度显著增加
3)危险程度显著增加与损害结果的发生有因果关系
第三领域保险(1)
第三领域保险(1) 定义：通常商业保险，可以分成人寿保险、财产保险、意外伤害保险与健康保险。人寿保险称之为第一领域保险，财产保险称之为第二领域保险，意外伤害保险与健康保险称之为第三领域保险。
我国保险法是按照人和物保险标的不同，把保险分成财产保险与人身保险。而国际上通行的做法，是按照业务性质(或经营技术)的不同，分成寿险与非寿险业务。非寿险分成财产保险、意外伤害保险与健康保险。非寿险的特点是：
1、都是短期险
2、都适用保险补偿原则
3、 精算基础与财务处理原则基本上相同
4、寿险与非寿险公司都可以做。
第三领域保险(2)
第三领域保险(2) 我国第三领域在现行立法中是否存在？
实务中分歧较大。
从现行法律规定来看，应该属于人身保险。
1、第95条保险公司的业务范围的规定很清楚：人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等 业务。
2、1998年7月1日，当时人民银行的批复中明确表示：如果在意外伤害保险条款中无关于“被保险人由于遭受第三者伤害，依法应由第三者负责赔偿时， 保险人不负给付医疗费责任”之约定的，保险人应负给付责任。保险人给付医疗费用后，不享有向第三人追偿的权利。
3、保监会(2001)第156号文《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》指出：“对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿”。
保险公估机构的相关规定(1)
保险公估机构的相关规定(1) 涉及保险公估机构的规定：
修订后的《保险法》总计4个条文涉及保险公估机构，第116条第10项、129条、第176条第2款、182条。其中最主要的规定在第129条。
第一百二十九条 保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。 接受委托对保险事故进行评估和鉴定的机构和人员，应当依法、独立、客观、公正地进行评估和鉴定，任何单位和个人不得干涉。
前款规定的机构和人员，因故意或者过失给保险人或者被保险人造成损失的，依法承担赔偿责任。
保险公估机构的相关规定(2)
保险公估机构的相关规定(2) 一、问题：
1、与原保险法第123条相比较，还是有“等”的概念，另外，对于个人而言，“具有法定资格的专家”变成了“具有相关专业知识的人员”，条件是更宽泛了。
2、基本上可以肯定，立法者的思路是把保险公估放在保险中介之外的。
二、保险公估的法律地位：
1、保险公估报告要具有法律效力，是不切实际的，也是与国际上通行做背道而驰的。《德国保险契约法》第64条规定：“鉴定专家由当事人以契约约定者，若其鉴定报告显然偏离事实，法院得不受鉴定报告的拘束而自行决定。”且这种权力不能由契约的约定予以排除。
保险公估机构的相关规定(3)
保险公估机构的相关规定(3) 2、台湾地区也持相同的观点。认为，保险公估报告必须经过法院的调查核定。台最高法院2005年台上字第2213号判决书判决：“按法院固得就鉴定人依其特别知识观察事实，加以判断而陈述之鉴定意见，依自由心证判断事实之真伪。然就鉴定人之鉴定意见可采与否，则应践行调查证据之程序而后定其取舍。倘法院不问鉴定意见所生之理由如何，遂采为裁判之依据，不啻将法院采证认事之职权委诸鉴定人，与鉴定仅为一种调查证据之方法之趣旨，殊有违背。”
3、当事人没有约定或约定的鉴定人不愿意履行鉴定行为，则由损害发生地的管辖法院指定。
保险人的解除权(1)
保险人的解除权(1) 解除权的概念及后果
保险人的法定解除权（八种）
1、第16条：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
2、第27条：未发生保险事故，被保险人或受益人谎称发生了保险事故；故意制造保险事故的
3、第32条：投保人申报的被保险人的年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的
4、第37条：效力中止的保险合同逾期未复效的
5、第49条：因保险标的转让导致危险程度显著增加的，可依照合同的约定解除保险合同
保险人的解除权(2)
保险人的解除权(2) 6、第51条：投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的的安全应尽责任的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同
7、第52条：在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同 [稂文仲1]原文表述为“保险人有权”
8、第58条：保险标的发生部分损失的，自保险人赔偿之日起三十日内，投保人可以解除合同；除合同另有约定外，保险人也可以解除合同，但应当提前十五日通知投保人。 合同解除的，保险人应当将保险标的未受损失部分的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 [稂文仲1]原文“终止”
保险人的法定拒赔权(1)
保险人的法定拒赔权(1) 保险人的法定拒赔权
1、第16条： 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当[稂文仲1]退还保险费。 [稂文仲1]原条文“可以”
2、第21条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。 故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
保险人的法定拒赔权(2)
保险人的法定拒赔权(2) 3、第27条： 投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，[稂文仲1]不退还保险费。 保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。 [稂文仲1]第四十三条 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。
4、第43条：投保人[稂文仲1]故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
保险人的法定拒赔权(3)
保险人的法定拒赔权(3) 5、第44条：以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。
6、第45条：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。
7、第48条：保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。
8、第49条：被保险人、受让人未履行本条第二款规定的通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。
保险人的法定拒赔权(4)
保险人的法定拒赔权(4) 9、第52条：被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。
10、第61条：保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。
保险承保的影响与对策 (1)
保险承保的影响与对策 (1)保险经营理念的改变
要改变现行保单中的一些明显不合理、带有欺诈性的设计(60天的死亡证明、车辆损失险条款中概念的偷换)
投保单的设计
要履行说明与明确说明的义务，保险人提供的格式条款，应当附格式条款
对常见的引起争议的问题，应设计询问内容：
保险标的内容的明确：如房屋是否履行了报建手续？
对于合同成立与保险责任的明确：如现行投保单中“同意从保单签发之日起保险合同成立”的约定，是否可以更科学一些？
应注明投保单系要约性质，明确保险人的核保时间。
免除保险人责任的条款应当另附解释条款，要求投保人签字、确认。
保险承保的影响与对策 (2)
保险承保的影响与对策 (2)财产损失险中，对于保险保标的表述，应尽量与财务上的会计科目保持一致。财产一切险中的：(装置、家俱及办公设施与用品)
如何对会计科目对应？
保单的设计
责任免除条款应尽量集中表述，符合法律的要求
责任免除条款的表述，应该科学、清楚
重大过失如何理解？
条款解释，应考虑附在条款中。
《保险法》赋予保险人的权利，应在合同充分运用：
法定解除权的问题：8种法定解除权如何运用？
保单与投保单不一致时，如何处理？保单中应要有特别的提示
保险理赔的影响与对策 (1)
保险理赔的影响与对策 (1)理赔理念的改变
法定拒赔权与约定拒赔权
约定拒赔权在合同中的明确与细化
赔偿的期限如何约定？(保险法规定了三种核定的时间？)
索赔单证如何在保单中体现？
一切险(除外责任列明方式)除外责任条款的明细化
赔偿方式的约定：金钱赔付或非金钱赔偿方式？
保险法中的“实际价值”如何确定？定值保单与不定值保单的处理。
保险理赔的影响与对策 (2)
保险理赔的影响与对策 (2)基本案情：2005年3月21日，原告为其定购的一批白松向被告保险支公司投保海上货物运输险，被告保险支公司接受原告的投保，于当日向原告签发了保险公司的格式货物运输保险单。保险单编号为AB-ABAFOOSHH2005B000003，根据保险单的约定，保险金额为552822．60美元，承保条件为中国人民保险公司1981年1月1日的一切险条款。该批白松由“开明先锋PIONEER KAMCHATKI）”轮承运至中国太仓港，途中因遭遇恶劣天气致使部分货物落海。经中华人民共和国出入境检验检疫机构检验，实际交付的白松数量短少3786根，经计算，原告遭受损失63909．27美元。原告根据保险单，要求两被告支付保险赔偿金遭拒，故诉请法院判令两被告连带向原告支付保险赔偿金63909．27美元以及利息，并承担案件受理费 。
保险理赔的影响与对策 (3)
保险理赔的影响与对策 (3)基本案情：被告保险公司和保险支公司辩称，原告运输货物，投保海洋运输货物一切险，短量险除外，未投保舱面货物险。原告受损的货物为舱面货，受损原因是被风刮入大海，其损失不在保险责任范围之内。涉案提单签发日期为2005年3月21日，保险单的签发日期也是2005年3月21日，而中国和起运港有5个小时的时差，故原告不可能在签发提单后才申请投保，原告没有购买舱面货物险的责任不在被告。综上，原告的起诉无事实和法律依据，两被告请求法院驳回原告的诉讼请求。
保险理赔的影响与对策 (4)
保险理赔的影响与对策 (4)基本案情：被告保险公司和保险支公司辩称，原告运输货物，投保海洋运输货物一切险，短量险除外，未投保舱面货物险。原告受损的货物为舱面货，受损原因是被风刮入大海，其损失不在保险责任范围之内。涉案提单签发日期为2005年3月21日，保险单的签发日期也是2005年3月21日，而中国和起运港有5个小时的时差，故原告不可能在签发提单后才申请投保，原告没有购买舱面货物险的责任不在被告。综上，原告的起诉无事实和法律依据，两被告请求法院驳回原告的诉讼请求。
保险理赔的影响与对策 (5)
保险理赔的影响与对策 (5)最高人民法院[2007]民四他字第8号 “复函”的启示
“依照本案“海洋运输货物保险条款”的规定，一切险除平安险和水渍险的各项责任外，还包括被保险货物在运输途中由于外来原因所致的全部或部分损失。保险条款中还列明了保险人不负赔偿责任的五项除外责任条款。因此，“一切险”的承保风险应当为非列明风险，如保险标的的损失系运输途中的外来原因所致，且并无证据证明该损失属于保险条款规定的除外责任之列，则应当认定保险事故属于一切险的责任范围。同意你院倾向性意见的处理结果。” 结束篇结束篇多谢大家！
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