最新护理分层培训消化道出血的若干问题消化内科徐峰316精品课件

消化道出血的若干(ruògān)问题郑大一附院消化(xiāohuà)内科徐峰第一页，共77页。提纲常见(chánɡjiàn)消化道出血不明原因的消化道出血抗血小板药物相关性消化道出血第二页，共77页。常见(chánɡjiàn)消化道出血第三页，共77页。消化性溃疡（PU）食管-胃底静脉曲张（EVB）急性胃粘膜病变（AGML）食管-贲门粘膜撕裂(sīliè)综合症（Marllory-weisssyndrome)胃癌（GC）病因第四页，共77页。其他：憩室息肉血管畸形(jīxíng)钩虫病Dieulafoy病西瓜胃等病因第五页，共77页。消化性溃疡(kuìyáng)病因第六页，共77页。病因食管-胃底静脉曲张破裂(pòliè)出血第七页，共77页。急性(jíxìng)胃黏膜病变病因第八页，共77页。胃癌病因第九页，共77页。病因Marllory-weisssyndrome第十页，共77页。Dieulafoydisease病因第十一页，共77页。病因十二指肠(shíèrzhǐcháng)钩虫病第十二页，共77页。消化道出血的表现(biǎoxiàn)方式呕吐咖啡色胃内容物呕血、便血黑便大便潜血持续阳性并贫血血压下降(xiàjiàng)、休克第十三页，共77页。消化道出血的常规(chángguī)诊断病史询问急诊内镜/气钡双重造影(zàoyǐng)选择性腹腔动脉造影(zàoyǐng)手术探查第十四页，共77页。病情(bìngqíng)评估再出血率相关因素年龄超过65岁总体(zǒngtǐ)健康状况差伴发重要器官疾患休克呕血或黑便血红蛋白浓度降低需要输血便血或胃管抽取物为新鲜血病死率相关因素年龄超过60岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克持续或反复(fǎnfù)呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血BUN、Scr、ALT升高第十五页，共77页。消化道出血的治疗(zhìliáo)原则维持足够(zúgòu)的循环血量第十六页，共77页。一般治疗饮食问题(wèntí)监测第十七页，共77页。消化道出血(chūxiě)的输血指征Hb<7g；RBC<300万/mm³BP收缩压<90mmHgP>120次/分第十八页，共77页。消化道出血(chūxiě)的输液指征☞中心(zhōngxīn)静脉压：5--10CmH2O☞每小时尿量：35--50ml/h第十九页，共77页。药物治疗止血药：1.制酸剂2.垂体(chuítǐ)后叶素3.生长抑素4.正肾素/凝血酶第二十页，共77页。器械止血内镜止血1.激光(jīguāng)光凝4.止血夹2.电凝5.注射与喷洒药物3.热探针6.套扎三腔二囊管第二十一页，共77页。内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者(huànzhě)喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血(zhǐxuè)治疗不需内镜治疗(zhìliáo)PalmarKR.GuidelineGut2002第二十二页，共77页。内镜下套扎第二十三页，共77页。内镜下硬化剂注射第二十四页，共77页。介入治疗PTO---PercutuaneoustranshepaticobliterationPSE---PartialspleenembolismTIPS--transjugularintrahepaticportosystemicshunt第二十五页，共77页。TIPSTIPS可用于内镜及药物失败者或作为肝移植前的过渡。近年聚四氟乙烯被覆膜支架广泛应用于临床(línchuánɡ)，明显降低TIPS术后再狭窄及血栓形成率，可提高远期效果，但须进一步临床(línchuánɡ)对照研究证实其疗效。第二十六页，共77页。消化道出血(chūxiě)的手术指征内镜不能控制的动脉出血(chūxiě)、呕血、黑粪、低血压患者再出血(chūxiě)。第二十七页，共77页。不明(bùmínɡ)原因的消化道出血（OGIB）第二十八页，共77页。概念是指常规的消化内镜（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回盲部的结肠镜检查）和常规钡餐检查不能明确病因(bìngyīn)的持续或反复发作的出血。第二十九页，共77页。分类可分为不明原因的隐性出血,表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性；不明原因的显性出血，表现为黑便、血便等肉眼(ròuyǎn)可见的出血。第三十页，共77页。病因部位病因上消化道Cameron糜烂血管扩张性病变静脉曲张Dieulafoy病变胃窦血管扩张症门静脉高压性胃病中消化道年龄≤40岁肿瘤美克尔(Meckel)憩室Dieulafoy病变克罗恩病乳糜泻年龄＞40岁血管扩张症非甾体类抗炎药(NSAID)性肠病乳糜泻下消化道血管扩张性病变新生物少见病因胆道出血胰性出血主动脉肠瘘第三十一页，共77页。导致常规(chángguī)检查不能明确出血病灶的因素由于引起消化道出血的原因很多,临床医师对引起出血的复杂病因缺乏认识,导致(dǎozhì)对其诊断的困难；医师本人将不熟悉的病变误认为是由于内镜检查操作引起的创伤；第三十二页，共77页。病变可能(kěnéng)位于内镜难以达到的部位；除非有活动性出血,某些病变的表现并不明显；在内镜检查时可能(kěnéng)发现不止一处病变，不能确定哪一处为出血来源；导致常规检查不能明确(míngquè)出血病灶的因素第三十三页，共77页。缺乏(quēfá)内镜的重复检查；临床表现为呕血或黑便,但并非源于消化道出血。导致常规(chángguī)检查不能明确出血病灶的因素第三十四页，共77页。OGIB检查(jiǎnchá)策略1.重复内镜检查；2.注意易被遗漏的病灶：胃镜检查中最易被遗漏的出血病变(bìngbiàn)为消化性溃疡、血管扩张性病变(bìngbiàn)和大裂孔疝内的糜烂(Cameronerosion)；结肠镜检查中易被遗漏的病变(bìngbiàn)为血管发育不良和新生物。第三十五页，共77页。3．选择合适的检查 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：多次胃镜和结肠镜检查均未能发现出血病变者多为小肠出血。小肠出血占OGIB的70％以上(yǐshàng)。胶囊内镜和双气囊小肠镜为小肠病变主要检查手段。4．将排除恶性肿瘤放在首位：少量反复出血者往往在数月至数年中未能得到明确诊断，对这些患者首先要排除恶性肿瘤。OGIB检查(jiǎnchá)策略第三十六页，共77页。5．选择合适的检查时机：上消化道出血(chūxiě)应尽可能急诊胃镜检查(出血(chūxiě)48h内)；结肠镜检查应在显性出血(chūxiě)停止近期、出血(chūxiě)间歇期或少量出血(chūxiě)时进行；胶囊内镜或双气囊小肠镜检查最好在出血(chūxiě)停止2周内或少量出血(chūxiě)时进行；而血管造影应在大出血(chūxiě)时进行。OGIB检查(jiǎnchá)策略第三十七页，共77页。一.胶囊(jiāonánɡ)内镜(capsuleendoscopy，CE)：目前CE检查已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。CE对OGIB的诊断率约为62%，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显性出血OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。OGIB的检查(jiǎnchá)方法第三十八页，共77页。CE不足之处有以下几点：①不能进行常规内镜检查时的充气、冲洗、局部(júbù)反复观察、活组织检查及治疗等操作。②肠内容物残留和动力障碍可影响其对消化道的全面观察，肠道狭窄时有发生嵌顿的危险。③在出血量较多或有血凝块时，CE视野不清，易遗漏病灶。④不能控制CE的移动速度，不能在局部(júbù)停留。一.胶囊(jiāonánɡ)内镜第三十九页，共77页。二.小肠镜：小肠镜与CE检查在OGIB诊断中有互补作用，当CE发现可疑病灶或有CE检查禁忌症时可行小肠镜检查以明确(míngquè)诊断或进行治疗。第四十页，共77页。1.双气囊小肠镜（DBE）对于(duìyú)OGIB的诊断率，约为43%～75%；DBE的优点：可在直视下行小肠黏膜活组织检查，除诊断外还可开展如电凝、息肉摘除、气囊扩张、异物取出等治疗；不足：该检查属侵入性检查，且费时费力，操作技术要求高，有一定的并发症发生率，如急性胰腺炎、肠穿孔等。二.小肠(xiǎocháng)镜第四十一页，共77页。2.单气囊小肠镜(SBE)是一项较新的小肠镜技术，没有内镜前端的气囊，安装较DBE方便，可实现单人操作，可较为安全有效地用于小肠疾病的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 和治疗(zhìliáo)。3.螺旋式小肠镜(SE)是近来正在研发的一项新技术。小肠镜由螺旋形外套管和内镜组成，内镜可使用DBE或SBE等。但目前有关SE用于OGIB的研究资料较少。二.小肠(xiǎocháng)镜第四十二页，共77页。CT/MRI小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，利于手术前的评估，适于不能耐受内镜检查、内镜不能通过(tōngguò)的患者或作为OGIB筛查。MRI检查无X线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如CT检查，因此目前OGIB的小肠影像学 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 主要推荐CT检查。三.CT/MRI小肠(xiǎocháng)影像学检查第四十三页，共77页。1.CT小肠灌肠/CT小肠造影：应用对比剂通过鼻--空肠管灌肠法或口服法充盈(chōngyíng)小肠肠腔后行CT平扫及增强扫描，CT小肠灌肠/CT小肠造影对OGIB患者，尤其是显性OGIB患者的诊断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源，有助于明确诊断。三.CT/MRI小肠(xiǎocháng)影像学检查第四十四页，共77页。2.MRI小肠灌肠/MRI小肠造影：通过鼻--空肠管灌肠法或口服法实现肠道充盈后行MRI检查，其优势在于可获得(huòdé)多平面、多参数的图像，无辐射暴露。若应用超快序列扫描，还可获动态MRI影像，有助于评价肠道运动及肠道伸展性。目前其应用于OGIB诊断的相关研究较少，其诊断价值尚不明确。三.CT/MRI小肠(xiǎocháng)影像学检查第四十五页，共77页。血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率≥0.5ml/min）患者，对OGIB的诊断率约为40%。优点：能直接进行血管栓塞(shuānsè)治疗，止血率较高。缺点：属有创性检查及存在辐射暴露，有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的可能。四.血管(xuèguǎn)造影第四十六页，共77页。核素扫描仅对活动性出血(出血速率≥0.1～0.5ml/min)有诊断价值。可采用99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体硫进行扫描，前者更为常用。通过核素扫描可发现活动性出血，但有一定(yīdìng)的假阳性率，需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。五.核素扫描(sǎomiáo)第四十七页，共77页。外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行(jìnxíng)DBE检查或大出血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率约为70%～l00%。研究表明，外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提高50%～100%。六.外科手术和术中内镜检查(jiǎnchá)第四十八页，共77页。OGIB诊断(zhěnduàn)流程不明(bùmínɡ)原因消化道出血按病因(bìngyīn)处理血管造影重复常规胃肠镜大出血小肠CT、小肠镜、胶囊内镜显性出血隐性出血按病因处理随访；外科或术中胃肠镜；重复检查-++-++-第四十九页，共77页。OGIB的治疗(zhìliáo)（一）一般治疗(zhìliáo)（同常见消化道出血）：维持足够的循环血量饮食监护第五十页，共77页。性激素：如炔雌醇和炔诺酮等，其预防消化道血管扩张出血复发的疗效仍存在争议。生长抑素及其类似物（如奥曲肽）：对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的OGIB有一定的治疗作用。沙利度胺：为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的OGIB有效。促红细胞生成素：有病例(bìnglì) 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发现其能控制消化道黏膜弥漫性出血。（二）药物(yàowù)治疗：第五十一页，共77页。（三）内镜下治疗：对DBE检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较长。（四）血管造影下栓塞等治疗：主要用于OGIB急性大量出血。方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。（五）病因治疗：OGIB的治疗主要还是病因治疗，一旦病因明确，即针对(zhēnduì)病因进行治疗。OGIB的治疗(zhìliáo)第五十二页，共77页。抗血小板药物(yàowù)相关性消化道出血第五十三页，共77页。抗血小板药物(yàowù)使用的现状美国约5000万患者服用阿司匹林，每年经皮冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)介入治疗(PCI)后接受双联抗血小板治疗的患者120万。中国因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者，2005年登记数量为10万，2008年约为16万，2011年超过30万。第五十四页，共77页。荟萃分析显示阿司匹林剂量<100、100—200和>200mg／d剂量阿司匹林的总出血事件(shìjiàn)发生率分别为3.7％、11.3％和9.8％；一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d)导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8；几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加2～3倍。抗血小板药物(yàowù)致消化道出血的风险第五十五页，共77页。一项纳入2777例上消化道出血患者和5532名正常对照者的研究发现(fāxiàn),使用氯吡格雷75mg/d者胃肠道出血风险与使用阿司匹林100mg/d者出血风险相当双抗疗法的急性冠脉综合征患者的出血(chūxiě)风险高于单用阿司匹林Gut2006;55:1731-1738YusufS.etalNEnglJMed2001P=0.001P<0.001P=0.001第五十六页，共77页。阿司匹林胃肠粘膜(zhānmó)损伤机制直接机制(jīzhì)ASA为弱酸性,在高酸环境下,呈脂溶性,容易穿过黏液层和细胞膜在偏碱性的细胞内形成结晶、沉积,导致细胞损伤系统机制(jīzhì)抑制COX酶，抑制前列腺素的合成PPI提高(tígāo)胃pH,使ASA呈水溶性补充：前列腺素E1第五十七页，共77页。氯吡格雷胃肠粘膜(zhānmó)损伤机制抑制(yìzhì)血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子阻断新生(xīnshēng)血管生成影响溃疡愈合它不直接损伤消化道黏膜，但可加重已存在的胃肠道黏膜损伤第五十八页，共77页。抗血小板药物引起的消化道风险(fēngxiǎn)值得关注对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用PPI和有溃疡史的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。ACCF/ACG/AHA2008联合专家(zhuānjiā)共识第五十九页，共77页。治疗抗血小板药物致急性消化道出血治疗原则：大剂量静脉应用(yìngyòng)PPI；必要时输血或内镜下止血。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家(zhuānjiā)共识，中华内科杂志，2013，52（3）：267第六十页，共77页。停用抗血小板药物(yàowù)评估低血栓风险高血栓风险：ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内低出血风险(临床表现仅为消化不良)可不停用抗血小板药物而给予PPI尽量避免完全停用抗血小板药物高出血风险活动性出血甚至出血威胁生命时需停用抗血小板药物直至出血稳定，同时给予PPI和(或)内镜止血治疗。然后重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药联合使用多种抗血小板和抗凝药物减少抗栓药物的种类和剂量第六十一页，共77页。PPI的应用(yìngyòng)抗血小板药物(yàowù)所致消化道损伤应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物(yàowù)。第六十二页，共77页。评估(pínɡɡū)抗血小板治疗适应证评价消化道出血风险（符合(fúhé)下列1项以上）：消化性溃疡及并发症史消化道出血史双抗凝治疗或联合抗凝治疗检测(jiǎncè)及根除Hp预防性使用PPIYESNO下列超过2项危险因素：年龄超过65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病中华内科杂志，2013,52（3）:264-270抗血小板治疗患者PPI应用筛查第六十三页，共77页。PPI+氯吡格雷增加心血管事件风险(fēngxiǎn)的证据LinSL,etal.Clinicalevidenceofinteractionbetweenclopidogrelandprotonpumpinhibitors.WorldJCardiol,2011BurkardT,etal.Combinedclopidogrelandprotonpumpinhibitortherapyisassociatedwithhighercardiovasculareventratesafterpercutaneouscoronaryintervention:areportfromtheBASKETtrial.JInternMed,2011ShahBS,etal.AninsightintotheInteractionbetweenClopidogrelandProtonPumpInhibitors.CurrDrugMetab.2012.PPI与氯吡格雷联用是否会增加心血管事件(shìjiàn)的发生？第六十四页，共77页。SchmidtM,etal.Concomitantuseofclopidogrelandprotonpumpinhibitorsisnotassociatedwithmajoradversecardiovasculareventsfollowingcoronarystentimplantation.AlimentPharmacolTher.2012.AradiD,etal.Inter-patientvariabilityandimpactofprotonpumpinhibitorsonplateletreactivityafterprasugrel.ThrombHaemost.2012ThomasMR,StoreyRF.Optimalmanagementofantiplatelettherapyandprotonpumpinhibitionfollowingpercutaneouscoronaryintervention.CurrTreatOptionsCardiovascMed.2012.PPI与氯吡格雷联用是否会增加心血管事件(shìjiàn)的发生？PPI+氯吡格雷不增加心血管事件风险(fēngxiǎn)的证据第六十五页，共77页。PPI+氯吡格雷:交互作用不肯定(kěndìng)的证据ChanFK.Anti-platelettherapyandmanagingulcerrisk.JGastroenterolHepatol.2012JGastroenterolHarrisonRW,MahaffeyKW.ClopidogrelandPPIInteraction:ClinicallyRelevantorNot?CurrCardiolRep.2012MehtaA,etal.Clopidogrelwithprotonpumpinhibitors:safeornot?ClinCardiol.2011PPI与氯吡格雷联用是否会增加心血管事件(shìjiàn)的发生？第六十六页，共77页。 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 (yìjiàn)未一致前，专家建议在心脑血管事件&消化道出血之间权衡利弊(quánhénglìbì)，取得平衡点----难！选择交互作用小的PPI----较易！开发新型抗凝药物----理想、但尚需时日！ChanFK.JGastroenterolHepatol,2012AbrahamNS.CurrOpinGastroenterol,2011第六十七页，共77页。抗血小板药物所致消化道出血患者如何(rúhé)选择PPI第六十八页，共77页。PPI的代谢(dàixiè)CYP3A4CYP2C19PPI无活性代谢物>第六十九页，共77页。各种(ɡèzhǒnɡ)PPI对CYP2C19的依赖程度不同RabeprazolePantoprazoleLansoprazoleOmeprazoleEsomeprazolePPI2-35-64-65-102PM/EMRatioOmp>Pan>Lan>Rab第七十页，共77页。2009FDAAnnouncesNewWarningonPlavix避免奥美拉唑与氯吡格雷联合(liánhé)使用FDANEWSRELEASEForImmediateRelease:Nov.18,2009MediaInquiries:SandyWalsh,301-796-4669,sandy.walsh@fda.hhs.govConsumerInquiries:888-INFO-FDA2012NEXIUM说明书更新(gēngxīn)部分(bùfen)PPI抑制CYP2C19酶活性，影响氯吡格雷疗效，使用受限避免NEXIUM与氯吡格雷联合使用第七十一页，共77页。波利特主要通过还原(huányuán)反应代谢，较少通过P450酶，包括CYP2C19酶代谢Aliment.PharmacolTher.1999；13(Suppl.3),27-36DigestLiverDis2002:34:461-467波利特较少抑制(yìzhì)CYP2C19第七十二页，共77页。雷贝拉唑对CYP2C19的抑制(yìzhì)效力最低PPI对于人类重组细胞(xìbāo)色素P450的Ki(µM)值LiXQetal.DrugMetabDispos2004;32:821-7兰索拉唑0.74±0.09埃索美拉唑7.9±0.5泮托拉唑15.3±1.1雷贝拉唑18.8±1.3Ki反应(fǎnyìng)抑制效力，数值越低表明抑制效力越强第七十三页，共77页。雷贝拉唑防止氯吡格雷与低剂量阿斯匹林引起(yǐnqǐ)的胃黏膜损伤PresentedatDigestivediseaseWeek,May9th.2011MccormickPlace,Chicago,ILPresentationNumberMo1223第七十四页，共77页。抗血小板治疗(zhìliáo)患者的内镜治疗(zhìliáo)使用抗血小板药物内镜下治疗时，明确适应症，评价(píngjià)患者疾病及内镜操作出血危险心血管疾病出血风险方法低高至少停用抗血小板药物5d高高内镜检查，避免取活检或内镜治疗高低不停用抗血小板药物第七十五页，共77页。长期随访对于长期应用抗小板药物的患者，需长期随访，注意有无黑便，定期行便潜血(qiánxuè)及血常规检查。第七十六页，共77页。ThankYou第七十七页，共77页。