火神派医家超大剂量安全使用附子探密

[文章编号] 1007—0893(20081 06—0357—04 火神派医家超大剂量安全使用附子探密 邓旭光 李莉芳 潘力技 王焱乾 (深圳市第二人 民医院中医科 ，广东 深圳 518035) [摘 要 ] 火神派作为一个 中医流派其历史源远流长，期间名医辈出，火神派医家为何能将世人所认为的毒性药物附子 应用得如此出神入化?笔者从附子的特性、中医界人士及火神派传人对附子 的认识、如何安全有效的应用附子等方面进 行了深入的探讨。提出只要对附子毒性有正确的认识并从辨证防毒、炮制减毒 、配伍制毒、久煎去毒 四个方面着手，就 能达到安全、有效地超大剂量使用附子的目的。 (关键词] 附子；剂量；安全性；应用 [中图分类号] R285．1 [文献标识码] A 所谓火神派，是指清代郑钦安为开山宗师，理 论上推崇阳气，继承伤寒 “扶阳”之理念，临床上 强调温扶阳气，处方多用伤寒原方，又有 自己的发 展，以擅用附子、姜 (生姜、干姜、炮姜)、桂 (肉桂、桂枝)等辛热药物著称的一个医学流派， 其中，尤以擅用超大剂量附子为突出特点，该流派 的医家和传人吴佩衡、范中林、祝味菊、唐步祺、 李可、卢崇汉等即为火神派医家，常被冠以 “某火 神”或 “某附子”雅号。火神派医家为何敢于并安全 地超大剂量使用附子?这是值得我们努力探讨的问 题。 1 附子的特性及临床应用 1．1 附子的特性 附子为毛莨科多年生植物乌 头子根 的加工品，始载于 《神农本草经》，味辛 甘，性大热，有毒，归心、。肾、脾经，为有毒中药 的代表。具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功 效，被历代医家视为补火助阳之要药，也被誉为 “回阳救逆第一品药”。故虞搏日：附子禀雄壮之 质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追 复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真 阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖 药达下焦，以祛除在里之冷湿。明代著名医家张景 岳把 附子 、人参、大黄、熟地共列为 “药中四 维”，即是治病保命的要药。 1．2 附子的临床应用 汉代张仲景对附子的运 用，得心应手，独具匠心，在 《伤寒论》、 《金匮 要略》二书中用附子之方剂有 36首； 《本草纲目》 载用附子之方有 92条共 119方，运用范围至内、 外、妇、儿、五官等科。 在现代临床中，附子常用于救治急性心肌梗塞 所致的休克、低血压状态、冠心病及风心病和多种 疑难疾病。据统计，在 500张常用著名方剂中附子 的使用频率为 l3．20％，在应用附子的疾病构成 486 篇文献中，应用附子治疗最多的疾病是循环系统疾 病，共有 105篇文献，占21．60％，主要包括病态窦 房结综合征、缓慢型心律失常、各类心力衰竭等。 由此可见，从古至今，附子在临床上是一味不 可多得的常用中药。但因附子性刚烈迅捷，历代医 家及本草著作皆言附子 “有毒”、 “有大毒”，用 之不当，易出现严重的毒副作用。著名中医学家恽 铁樵云： “最有用而最难用者为附子”。 2 附子使用的四种观点 中医界对附子的使用及用量主要有四种观点： [收稿日期] 2008—11—17 [作者简介] 邓旭光(1959一)，男，湖南省常宁市人，主任医师，主要从事中西医结合内科临床及科研工作。 第 1种观点畏附子如虎狼，索性弃用此类药物；第 2 种认为附子毒性剧烈，应当小剂量使用，如 《中药 大词典》中附子的用量为 3～9 g；第 3种观点主张 根据病情的不同以及个体的差异选择剂量，常用剂 量在 15～60 g；第 4种是 “扶阳派”主张超大剂量 使用附子，特别是在救治心衰等危重症和肿瘤等疑 难病症时，使用的剂量更大，其起始剂量就多在 45 ～ 75 g之间。火神派象吴佩衡、范中林辈，用方多为 伤寒经方，附子用量动则 100 g以上，风格较为鲜 明，这是火神派的典型作派。 3 火神派传人关于附子毒性的观点 火神派医家之所以敢于超大剂量使用附子，是 因为他们对于附子有着独到的见解，火神派传人卢 崇汉关于附子毒性问题的观点主要有两个：①不仅 是附子，我们所用的都是毒药，用得好就治病，用 不好就害人，没有中问的路可走。 《周礼 ·天官医 师》日： “掌医之政令，聚毒药以供医事。”老百 姓也讲是药三分毒。②要辨证地看待中药包括附子 的毒性。在 《神农本草经读》，陈修园谈到： “凡 物性之偏处则毒，偏而至无可加处则大毒。”即物 性的偏寒、偏温、偏热、偏凉，这叫毒。偏得小的 是小毒，偏至无可加处是大毒。由此可知，为什么 附子是回阳的第一品药、救命的第一要药，就是因 为它有大毒，因为它偏到了无可加处。从健康到疾 病是一种偏，而从生到死是人生最大的偏。人从正 常的生到接近死的状态，可谓是偏到极处了，把这 个偏到极处的状态拉回来即 “起死回生”惟一的方 法是用一个同样具有极偏之性的，但是方向相反的 东西，只有这样才有可能将这个极偏的状态拉回到 正常的生命态。这种生命态， 《内经》就称之为 “平”。所以 《内经》治病讲究 “以平为期”。治 疗好不好，痊愈没有，就看它平不平。由此可见， 附子的这个偏性，这个毒，正是它救命回阳之所 在。对附子的毒性我们要很好地加以应用。我们用 附子，用在什么地方，目的是什么，要搞清楚。有 时候就是要用它的偏性，比如寒证就是一个偏，就 必须要用热药，这个是必须认识的。我们这样认识 附子的毒性以后，对附子的应用，也就不会心存疑 惑，或者心存恐惧了。 4 火神派医家超大剂量安全使用附子的四大秘诀 4．1 辨证防毒 作为一个临床大家，郑钦安极 力倡导辨证论治这一中医最根本的原则，郑氏擅用 姜附，并非一概滥用，而是在准确辨证，认定阴证 的前提下施之，他强调 “用药一道，关系生死。原 不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据 耳⋯⋯病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝。 病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜 ” (《医法圆通卷一》)。 对于阴证的辨证郑钦安认为： “凡一切阳虚诸 症，如少气、懒言，身重、恶寒，声低、息短，舌 润、舌黑，二便清利，不思水饮，心悸，神昏、不 语，五心潮热，喜饮热汤，便血、吐血，闭目妄 语，口臭难禁，二便不禁，遗尿遗屎，手足厥逆， 自汗，心慌不寐，危候千般，难以枚举，非姜附何 以能胜其任，而转危为安也乎?” (《伤寒恒论 ·问 答》)。仲景应用附子，以 “脉微细，但欲寐”为 指征，病至少阴方用。郑氏则提出 “凡一切阳虚诸 症均可应用，不必等到病至少阴方用”Ⅲ。 关于真寒假热的辨证， 《医理真传一一钦安用 药金针》云： “无论一切上下诸病，不问男女老 幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静， 唇 口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者， 即外见大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸证， 一 概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百 发百中。”所谓 “用药专在这先天立极真种子上治 之”即指用药当扶阳抑阴，当用附子之类。 云南吴佩衡十分尊崇 《伤寒论》温扶阳气法对 附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通 汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标 准，即 “身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒 言。”也是使用附子的重要指征， 治愈许多阳虚病 症。 推而广之，笔者认为临床上凡是精神萎靡不 振，表情淡漠，畏寒怕冷，气短懒言，语言低怯， 面色灰暗不毕，或苍 白，或环 口唇淡 白，口舌水 滑，饮食无味，四肢欠温，或湿冷，或厥冷，或爪 甲青紫，或身发热反欲近衣被，易汗多汗；大便溏 泄，或冷秘不通，小便清长，尿频，夜尿多；男子 精寒 自遗，阳痿不振；女子经迟经闭，带多清稀， 舌质淡胖嫩，或边有齿印，苔自水滑，或黄白腻， 脉沉细、迟、弦、紧，或尺浮大无根，疾数无序。 以上种种见症，均是阳虚之表现，都可应用附子类 方治疗。 在回答大剂量使用附子、细辛一类被认为有毒 药物是如何定夺的问题时，李可老指出：我发现在 急危重症这块，用d,N量的话只能是隔靴搔痒。大 家好像是有一种误解，这么多看来有毒的药物，会 不会中毒?我反复讲了这个问题，只要辨证准确， 大量药物是不会中毒的，而且可以起到很好的疗 效，是救命仙丹，相反，辨证不对，很小剂量也会 出事的。据我一生见到的危症没有一个是小剂量药 物能够治疗成功的。中药的毒性是有针对性，中医 的治病是以寒制热或以热制寒，是相对的。假如他 是个寒证，用多大的量也不会过 ，假如他是个热 证，是个假寒证，你辨证有错，用再小量的附子他 也受不了。 中医药辨证论治的准确与否是导致药物作用向 “效”或 “毒 ”转化的重要条件。朱林平在对阳 虚、阴虚模型大鼠应用附子后产生毒性差异的研究 中，发现在两种证候状态下对模型大鼠多项指标观 测也存在一定差异性，而以阳虚模型大鼠毒性反应 为轻。 4-2 炮制减毒 附子的传统主产区为四川江油 及陕西汉中地区，而目前的产区已扩大至河北、山 东、云南等省。附子的产地不 同，其毒性亦不一 样，不同地区的附片毒性测定可相差 8倍之多，如 曾有服用云南腾冲所产附子 9 g而中毒的报道。 附子生品与炮制品适应证与疗效有很大差别， 明 ·李时珍 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 出附子 “生用则发散，熟用则峻 补”的规律，得到许多医家的推崇。生附子通过炮 制，使毒性降低，安全性增强，便于内服，并且利 于储存 。 附子的炮制方法自汉代演变至今约有 70余种。 由汉代至唐代，附子的炮制均以火炮法为主，至宋 代发展到用液体辅料制及药汁制，明代以后仍沿用 古法但以蒸煮等湿法为主。因 “炮”法的火候和时 间不易掌握，影响疗效，近代几乎已被浸漂法和湿 热法代替 。现代附子处方用药的炮制品主要有黑顺 片、白附片、黄附片等 。 火神派医家十分重视附子的炮制问题，卢崇汉 教授在谈到附子的使用时说：在全年的处方里面， 一 共有 19 423张处方里都使用了附子，这占了全年 处方的96．8％，附片的用量最轻的量一剂是60 g，在 那一年最重的量是一剂药 250 g，使用的均为制附 片。而制附片中他喜用白附片 (天雄片)。为探索 附子药效下降的真正原因，谋求恢复附子功效和降 低附子毒性的方法，卢火神还亲赴附子的道地之 地一一江油中坝，实地调研附子的采挖及炮制过 程。他对因市场经济冲击，目前附子炮制上存在诸 多问题深感忧虑，他说：现在的炮制，因为利益的 驱使，不按照古法去做，一方面是为了 “安全”， 胆巴水放得过重，另一方面也不能够像过去那样， 浸泡规定的时间，然后在长流水里面冲洗。所以现 在的附子问题很严重。胆 巴水性大寒，是纯阴之 物。一个是纯阳之物，一个是纯阴之物，胆水如果 太重，那么，这时你的量变能不能够达到质变，要 质变恐怕也会使其他的质变。现在的附子很咸，本 来用附子是想扶阳，最后纯阴的胆巴水倒把你的阳 给伤掉了。所以，对各地慕名前去求诊的患者，均 要求使用他们购进的天雄片 。 《思考中医》的作者刘力红教授在谈到附子的 炮制问题是时认为，中医和中药不能分家，因为中 药的发现者其实是医生，他们治病和药材的关系非 常重要，一个好的医生甚至从采药、进药、用药都 要监督，因为中医的质量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 实在复杂，不能像西 医那样完全交给药商。中医和西医完全是两条道上 跑的车。两者最大的区别，在于西医是医和药可以 分家，研究药物的专搞研究，制造药物的只管制 造，临床医生只管用药。制药与用药都服从各自的 技术标准体系。而中医的医和药是一体的，中医的 药物作用不但可以由医生去应用也可以由医生去发 现，药物的应用是要因人而异的。 对附子毒性的分级 ，古今历代本草 皆认为其 “有大毒”或 “有毒”。有学者根据 《毒药本草》 对中药毒性分级的标准 为参考，尝试重新客观审视 黑顺片及白附片毒性分级。结果表明，黑顺片、白 附片水煎液在灌胃给予模型动物最大耐受量的状态 下，毒性反应仍较为轻微甚至无明显毒性反应，可 以考虑将其毒性定位于 “低毒”或 “无毒”级别； 而生附子在极低剂量范围内对多种病证动物模型均 产生严重毒性反应并迅速死亡，尚值得进一步深人 研究。 4-3 配伍制毒 附子去毒不只炮制一途，附子 与它药配伍运用亦可减毒增效，合理配伍不但可以 降低附子的毒性，还可以提高疗效或扩大其治疗范 围，使之更能适应复杂病证的需要。 对于附子配伍减毒的记载 ， 《神农本草经集 注》中提出 “俗方每用附子，皆须甘草、人参、生 姜相配者，正制其毒故也。”在 《伤寒杂病论》中 附子亦多配伍生姜、甘草、人参或干姜、大黄，如 张仲景的四逆汤、干姜附子汤，干姜、附子伍用， 不仅增强回阳救逆、温中散寒的作用，而且可降低 附子毒性 。 李可凡用乌附剂，必加两倍量之炙甘草，蜂蜜 150 g，黑小豆、防风各 30 g；凡用附子超过 30 g 时，不论原方有无，皆加炙甘草 60 g，即可有效监 制，如此毒性去而药性不减 。 当代四川 “火神派”名医善用附子，含附子处 方亦必用生姜或干姜配伍。 祝味菊先生对附子的配伍颇有研究，他认为， 附子通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍 而异其用。例如：附子加磁石，兴奋加镇静，具强 壮之功，能抑制虚性兴奋，治神经衰弱之失眠有良 效；附子加枣仁，辛通加酸收，有缓和作用，能调 节心血管系统植物神经之紊乱，治心动过速、脉来 早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作 用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者 。总之， 配伍适宜，效果显著，神而明之，存于其人。 裴妙荣等研究发现 ：附子与干姜、甘草共煎 后，不但减少了附子中 3种有毒乌头碱含量，使其 毒性大大降低，而且可使附子的强心作用明显增 强。附子配伍甘草、生地、大黄、木通等都有减毒 增效的作用。 刘朱岩动物实验研究也发现生地黄与附子2：1比 例配伍混煎醇沉剂对动物的半数致死量 (LD )远远 大于单味炮制附子。可见，通过配伍来降低附子毒 性或提高机体对其耐受能力的经验值得借鉴 。 4．4 久煎去毒 附子毒性的大小与煎煮时间的 长短密切相关，煎煮时间不足与煎煮方法不当已被 公认为附子中毒的原因之一。久煎法是附子在中医 临床运用中降低其毒性的主要手段。 据统计 《伤寒论》用生附子的方剂中煎煮时间 平均用水 3．4L，煮取药汁 1．4L，平均煎煮耗水2L； 而用炮附子的方剂中平均用水 6 L，煮取药汁 2 L， 煎煮耗水 3．8 L。可见， 《伤寒论》中生附子要比炮 附子的煎煮时间短，且往往随附子生品与炮制品的 不同功效发挥来确定煎煮时间。张仲景之四逆汤、 通脉四逆汤方后皆云： “以水三升，煮取一升二 合。”干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤方后 皆云： “以水三升，煮取一升。”其煎煮的时问很 短，这种煎煮方法尤其值得后人研究。 范中林运用附子，少则 30 g，多则 60 g、120 g 甚至更多，为减低毒性以保证安全用药，多久煎 1．5 h。 该书有 24个医案使用附子时久煎减毒，惟有 “太阳 少阴证头痛”案，先用 60 g附子久煎，连服 10余剂 而疗效不佳时，考虑病重药轻，毅然 120 g附子略煎 20 min而取良效。由此可见范中林先生有胆有识， 而能预告患者服药反应，更见其对生理、病机、方 药的深入理解。 吴佩衡用附子必久煎 3 h他用附子特点有三：一 是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂 (研末泡水冲 入)配伍使用；三是久煎，用量 15～60 g，必须先用 开水煮沸 2～3 h。口尝不麻再与他药同煎。 卢崇汉的用法是一律先煎，就是附片先煎 2 h， 2 h以后用筷子夹起附片尝一尝，不麻嘴了，就可以 放其他药，一般再煎 30min就可以了。水要一次性 加够，水少了一定要加开水，这是头煎。第二煎也 是开后 30 min，第三煎同第二煎。一般将三道药混 合起来分 3次服，但一定要温服。这个是煎煮的方 法 。 李可对于附子剂主张文火久煎，凡剂量超过 30 g 时，用于慢性心衰，加冷水 1 500 mL，文火煮取 500 mL，煎煮时间 2 h左右，日分 2～3次服。而危 急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤，则开水武 火急煎、随煎随灌，不循常规，以救生死于顷刻。 姜春华曾指出，凡属阳虚之证，药证相符，不 管生附子、炮附子，经过煎煮以后，皆已除去毒 性，提出应当改变 “乌附毒药、非危症不用”的看 法 。 有研究者对生附子长期毒性研究结果表明，以 临床用量的48倍 (煎煮2 h)、96倍 (煎煮4 h)给 虚寒证模型大鼠连续灌胃30 d，均未见明显毒性反 应。朱祯禄等对生附子毒性进行比较研究，结果随 附子水解时间的延长有毒成分含量降低，毒性减 (下转第363页 ) 与病理诊断符合率为 75．4％，通过染色胃镜技术进行 黏膜对比，显示黏膜病变部位，能够更准确提示活 检取材的靶点，而不受以上因素影响，所以仅凭胃 镜下直视诊断 CAG是欠准确的，常规内镜下喷洒亚 甲蓝作黏膜染色有助于提高诊断符合率。 萎缩性 胃炎常合并肠上皮化生甚至不典型增 生，肠上皮化生和不典型增生是明确的胃癌癌前病 变，早期发现和准确诊断具有较高的临床价值。实 际工作中发现，萎缩性胃炎的内镜诊断与病理诊断 相关性差H ，肠上皮化生以及不典型增生内镜下又缺 乏特异性改变，不易诊断 。胃黏膜亚甲蓝染色后正 常黏膜、胃溃疡边缘瘢痕、糜烂、良性息肉及无肠 上皮化生的胃炎均不着色，而肠上皮化生及不典型 增生及胃癌的黏膜均着色。肠上皮化生呈淡蓝色， 呈多发性弥漫分布；不典型增生呈浅蓝色，分布较 肠上皮化生更为不规则；胃癌着色率高，病变呈黑 色或深蓝色。黏膜染色后通过黏膜着色异常可以发 现普通胃镜难以发现的病灶，使得黏膜活检更具靶 向性，可以更精确引导活检，从而提高肠上皮化生 和不典型增生的检出率。随着内镜技术的不断提 高，色素内镜正逐步开展，对这些病变的诊断水平 正在不断提高。 有资料表明，胃黏膜萎缩、肠上皮化生和不典 型增生呈平行关系，可以解释染色后活检不仅提高 了肠上皮化生和不典型增生的检出率，同时也提高 了萎缩性胃炎的内镜诊断与病理诊断的符合率。因 此，常规胃镜下诊断为萎缩性胃炎的病例给予 0．5％ 亚甲蓝作黏膜直视下染色，然后根据染色异常来指 导活检，可提高肠上皮化生和不典型增生的发现 率，同时还能提高内镜诊断与病理诊断的符合率， 具有较高的临床诊断价值。在常规内镜下开展黏膜 染色内镜检查操作简单易行，且价格低廉，值得临 床推广应用。 (参考文献] (1)陈灏珠．内科学(第5版)(M)．北京：人民卫生出版社，2000． 392．396 (2)中华医学会消化病学分会．全国慢性胃炎研讨会共识意 见(J)．中华消化杂志，2000，20(3)：199．201 (3)朱建新．应用染色内镜和放大内镜提高内镜诊断水平 (J)．中华消化内镜杂志，2003，20(1)：7．8 (4)于中麟，李鹏，张澍田，等．慢性胃炎内镜表现和病理的相 关性研究 (J]．中华消化内镜杂志，2004，21(2)：79．82 (5)王崇文，谢勇，吕农华，等．慢性胃炎的胃镜表现与黏膜组织学 改变相关i生的研究(J)．中华消化内镜杂志，2002，19(1)：4-27 (上接第360页) 小，而总乌头碱含量不变。可见，在一定时间范围 内，随煎煮时间的延长附子的毒性逐渐降低，并且 其毒性成分的破坏或水解可能具有一定的时相性。 此外，也有仅用少量附子却因煎煮时间不足而出现 严重毒性反应的情况，如罗显田等即有附子 6 g煎煮 5 min内服而致恶性心律失常的报道。 (参考文献) (1)张存悌．郑钦学思想探讨之四[J]．辽宁中医杂志，2005 32(1 ：1083 (2]林大勇，李海波．(J)．吉林中安术医药，2008，28(5)：371 (3)马宇，文继杨．附子的炮制与临床应用 (J]．首都医药， 2007，47(3)：34 (4)张存悌．李可学术思想探讨(J)．辽宁中医杂志，2006， 33(10)：1037 (5)陈学习，彭成．对附子毒性的再认识 (J]．辽宁中医药大学 学报，2006，9(6)：7 (6)陈学习，彭成．附子毒性控制的多因素探析(J)．中华中医 药学刊，2007，25(4)：680 【7)杜敏．重剂应用附子探析(J)．陕西中医学院学报，2008， 3(12)：7 (8]孙其新．附子用量煎服法(J]．中医药通报 ·名医精华， 2007，6(6)：l1