论麻黄汤类方剂的临床运用

· 42 · 北京 中医药大学学报(中医临床版) Journal of Beijing University of TCM(Clinical Medicine) 2004年 6月第 11卷第 2期 June 2004，Vo1．1 1，No．2 ·方药研究· 论麻黄汤类方剂的临床运用 姜元安 (北京中医药大学 北京 100029) 关键词 ：麻黄汤；类方；临床运用 中图分类号：R289 在《伤寒论》与《金匮要略》二书中，以麻黄汤所 含药物为基本组方成分的一类方剂 ，称为麻黄汤类 方剂。包括麻黄汤 、大青龙汤 、小青龙汤、麻杏石甘 汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、越婢汤、越婢加术汤、 越婢加半夏汤和葛根汤等方剂。其治疗作用各有特 点，临床皆可施用，今结合个人在临床上的运用体 会，分别论述于下。 1 麻黄汤证 在《伤寒论》一书中，仲景为论治以感受风寒邪 气为主的伤寒病而专设了六经辨证论治体系，麻黄 汤是治疗太阳病中伤寒表实证之主方。本方以麻黄 与桂枝相配为主，发汗散寒，专于发越被寒邪所郁 姜元安，男 ，41岁 ，教授，医学硕士生导师 闭之阳气。凡治伤寒病初起而属表实者，非此方莫 属。但余却常常听说本方于临床上无有可用之时， 且《伤寒论》教材又多称本方为发汗之第一峻剂而 人人畏之 ，以致仲景良方被束之高阁而不得尽其临 床治疗之用。若不能明了麻黄汤临床之用 ，则麻黄 汤类方剂临床之用皆难明之。 伤寒表实证 ，以寒邪伤人卫 阳之气 ，而使阳气 闭郁于表为主要病机特点。《伤寒论》说：“太阳病， 或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱 紧者 ，名为伤寒。”临床所见，恶寒必先于发热而出 现 ，或恶寒数 Et而竞不发热 ，故 日“或已发热 ，或未 发热” 治其标，后固其本，故先用苍白二陈汤加活血之品 以化痰湿 、祛瘀血 、通经络 ；再用补养肝 肾、益气活 血之药调理善后，收到了较好疗效。 2 平补镇心丹治疗惊悸恶梦 宋某，男，49岁。1955年 6月初诊。主诉：惊悸 恶梦7年。因屡经战役受炮火轰击刺激过强，每晚 午夜梦见重炮激 战 ，心惊 而醒 ，周身大汗 ，湿透衣 衫。曾在各地医院神经科诊治，均未见好转，特来治 疗。查体：形体瘦长，面色无华，唇发绀，鼻尖红，面 有疹子色白。苔薄白，舌质淡，脉沉细。此病由惊恐 得之。《内经》云：“精气并于肾则惊，心虚而肾气并 之则为恐。”每晚梦中惊醒，大汗，唇发绀，脉沉细， 皆心肾两虚之候。治宜养心肾，益营卫。方用平补镇 心丹，重用龙齿。处方：归脾合剂 300 mL，每次 30 mL，日服3次。琥珀粉 20 g，每次 2 g，日服 3次。熟 地 60 g，茯苓 45 g，茯神 45 g，麦冬45 g，山药45 g， 天冬 45 g，龙齿 75 g，车前子 30 g，肉桂 30 g，炒枣 仁 24 g，高丽参 24 g，北五味 15 g，炙远志 15 g。蜂 蜜适量，漂朱砂(穿衣用)12 g，上药焙研细末，炼蜜 为丸，梧桐子大小。每服6 g，日3次。空腹服。服合 剂与琥珀粉 3天，病情无变化。赶制药丸，连服药丸 5天 ，恶梦大减，汗亦减少，午夜 2时仍醒 1次，约半 小时后仍可入睡。继服 20天后恶梦全无，汗止。患 者为巩固疗效 ，要求继服丸药。继续以上治疗 ，唯原 方减龙齿至 45 g。随访 3年，未再发生恶梦惊悸。 体会：本案患者饱受惊恐 ，多虑善惊 ，胆怯心 虚，而惊恐伤神 ，心气更虚，神无所附，致心神不安 而不寐。《沈氏尊生》谓：“心胆俱怯，触事易惊，梦多 不详，虚烦不眠。”本病病位在心 ，与肝胆有关，治宜 养心肾并镇惊安神定志，用平补镇心丹加减，重用 龙齿，收到显著疗效。 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 2期 姜元安 论麻黄汤类方剂的临床运用 43 · 身体疼痛 ，包括头痛 、身疼、腰痛、骨节疼痛，是 寒邪郁闭阳气 、气血不得流行而稽迟的主要临床表 现 ，患者往往于发热 出现之前 ，但觉恶寒之时 即会 有明显而且往往是较为剧烈的“体痛”。诸证之中， 切不可随便地将“腰痛”视为肾虚之变。 众所周知 ，太 阳病初起 ，以汗出与无汗分表虚 与表实。但必须要认识到，伤寒病初起之无汗 ，是寒 邪郁闭卫阳而使之不得“司开合”的直接后果。寒邪 不散，则郁闭之阳不能外达 ，故仲景以“阳气重故 也”一语点出伤寒表实证之病机关键。 以上是伤寒病初起麻黄汤证的临床特点。但临 床上若欲使麻黄汤必有用武之地 ，还必须明确伤寒 病与温热病之异。伤寒邪气以伤阳为主，故初起时 必不 口渴 ；而温热邪气 以伤阴为主 ，故初起时必见 口渴。这是临床上外感热病初起时区分伤寒病与温 热病的关键所在，仲景在《伤寒论》中“太阳病，发热 而渴 ，不恶寒者 ，为温病”一句早就论及 ，只是在临 床上往往被人忽视 ，以致寒温之病不辨 。若在外感 热病初起即能明辨伤寒与温病，则伤寒病中之麻黄 汤证岂有难辨之理? 此外 ，临床上还有一种值得注意的现象是 ，有 些医家只凭咽喉肿痛来定温病，而不论病者口渴与 否。温病初起 固然多见咽喉肿痛，但并不意味着伤 寒病初起就不会出现咽喉肿痛。在《伤寒论》中，有 半夏汤一方治疗寒邪客于少阴之咽喉疼痛即是明 证。临床上常见伤寒表实证而又出现咽喉肿痛，治 疗时在麻黄汤中加半夏一味，取麻黄汤合半夏汤之 意，每获 良效。 案 1：杨某，男，4岁。外感高热不退，经服西药 无效。时值年关，家人颇为着急，邀余往家中诊治。 患儿精神极度疲惫 ，倦 卧懒言 ，头额并尺肤触之灼 手 ，T 38．9。C。患病至今，始终无汗。舌淡苔白润 ，脉 急数。予麻黄汤 1剂：炙麻黄 6 g，桂枝 4 g，杏仁 10 g，炙甘草 2 g。初服药约半小时后，周身微微汗出，身 热随之而退，尽剂而愈。 案 2：千某，女，30岁。外感 2日，于 1992年 5 月 8日就诊。身热，恶寒 ，无汗 ，头痛 ，身痛 ，腰疼 ，骨 节疼痛。不呕，不咳，口不渴。舌嫩红 ，脉浮滑。炙麻 黄 10 g，桂枝 6 g，杏仁 15 g，炙甘草 3 g。服 1剂，汗 出而愈。 案 3：张某 ，男 ，1岁半。1990年 6月 5日初诊 。 外感后高热，T 39。C，无汗，咳嗽而多白痰，舌淡嫩 苔白。予麻黄汤加半夏治之 ：炙麻黄 6 g，桂枝 4 g， 杏仁 10 g，半夏 6 g，炙甘草 2 g。服 1剂 ，微汗出而 热退。次 日晨又有低热 ，T 37．5。C。汗后不可更服麻 黄汤，而改予桂枝汤 ，2剂而愈。 案 4：刘某 ，男 ，2岁。患儿发热 ，T 39。C，其母先 求治于某大医院中医儿科，持方归来，请余观之，所 用皆辛凉发表之物。吾见患儿面色发青 ，舌质淡嫩 苔白，指纹色深，口不渴而身无汗 ，以为当作伤寒治 而不宜服此辛凉之药。其母日：医生查得患儿咽喉 红肿 ，自当服辛凉。服药 2剂 ，不但身热不退 ，且患 儿之精神疲惫已极。再请余诊治，所幸其脉证尚未 变化 ，仍当以麻黄汤主之 ：炙麻黄 4 g，桂枝 3 g，杏 仁6 g，半夏6 g，炙甘草 2 g。1剂汗出而愈，方信吾 言之不谬。 2 大青龙汤证 大青龙汤的临床运用有 3个方面。其一是伤寒 表实证而阳气郁闭极甚 ，有化热之趋势 ；其二是风 寒邪气所引发的风水证 ；其三是 内伤水气所致的溢 饮证。 大青龙汤所治之伤寒表实证 ，比麻黄汤所治之 伤寒表实证更重 。寒邪甚则 阳气郁闭亦重 ，其病机 形成仍与“阳气重故也”密切相关 。阳气郁闭之极则 有化热之趋势 ，所 以其证候不但“脉浮紧 ，发热 ，恶 寒，身疼痛”，而且“不汗出而烦躁”。正因为寒邪太 重 ，若不重用麻黄 ，则其发汗之力不足 ，所 以在麻黄 汤的基础上倍用麻黄 ，务使汗出而已。唯其务求汗 出，又恐汗出太过而伤人正气 ，所以方 中又人生姜 、 大枣 ，调中焦 ，和脾胃，以滋营卫气血之化源。方 中 用“石膏如鸡子大”，意在足以使郁闭之阳气外达 ， 却不足以牵制麻、桂发散之力。本证之病机特点是 寒邪在外而阳郁太甚，虽有化热之趋势但尚未化 热，故临床所见舌虽红但苔仍 白，口不渴。若 已化热 而口渴 ，则非本方所治。 《伤寒论》原文第 39条所论“伤寒脉浮缓，身不 疼但重，乍有轻时 ，无少阴证者 ，大青龙汤发之”，历 来多有谓之感邪轻故“脉浮缓，身不疼但重”，岂不 知感邪轻者 ，用麻黄汤发散即可。与麻黄汤相比，大 青龙汤实乃伤寒发汗之重剂。大青龙汤治疗表实重 证，仲景恐其发汗太过而有“温粉”止汗之法。若一 服汗出，须停后服。否则 ，必“汗多亡 阳遂虚”。所以 “若脉微弱 ，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆 ，筋 惕肉咽，此为逆也”一句，仲景不在麻黄汤条下提 出，而在大青龙汤条下指出，其意原本在于告诫世 人大青龙汤发汗之力远胜麻黄汤。明确了这一点 ， 维普资讯 http://www.cqvip.com · 44 · 北京中医药大学学报(中医临床版) 2004年 第 11卷 就能明确大青龙汤绝不可以用来治疗伤寒表实证 之感邪轻者。 《金匮要略·水气病篇》说“太阳病，脉浮而紧， 法当骨节疼痛 ，反不疼 ，身体反重而疫 ，其人不渴 ， 汗出即愈 ，此为风水。”由此可知，第 38条所论实属 风水之类。“诸有水者 ，腰以下肿 ，当利小便 ；腰以上 肿，当发汗乃愈。”已经指出了风水当以发汗之法治 疗。发汗以治风水 ，其轻者 ，因于卫气闭郁而不能通 达玄府 ，以致“恶风 ，一身悉肿 ，脉浮不渴”，治以越 婢汤散邪气以开闭。若邪气甚而卫气闭郁严重者， 则当用发汗重剂大青龙汤来治疗。 大青龙汤之发汗 ，还可以治疗内伤水气所致的 溢饮证。《金匮要略·痰饮病篇》说“饮水流行，归于 四肢，当汗出而不汗出，身体疼重 ，谓之溢饮。”是指 内伤之水气泛溢于四肢而使卫气闭郁。卫气不能司 开合 ，所以“当汗出而不汗出”。用大青龙汤发汗以 使腠理发泄 ，则外溢之水气可随汗出而散 ，且卫气 亦能复其司开合之功。所以，仲景指出：“病溢饮者 ， 当发其汗 ，大青龙汤主之。” 案 5：黄某 ，男 ，28岁。1991年 1月 9日初诊。外 感高热，T 39．5。C已 3天 ，曾服中西药而无效。其人 发热恶寒，头身肢节皆痛，口不渴，不汗出而心烦。 舌红而苔白，脉浮紧。此寒邪郁闭阳气太甚，当发汗 以越阳气。炙麻黄 10 g，桂枝 6 g，杏仁 10 g，生石膏 15 g，大枣 10枚 ，生姜 10 g，炙甘草 6 g。初服汗不 出，复服后得汗出遍体而不止，衣褥尽湿。汗出后发 热诸证即消，但因汗出过多而伤胃之气阴，其人脘 胀而疼，大便于而口渴 ，转用竹叶石膏汤 2剂而安。 案 6：刘某 ，女 ，48岁。2002年 12月 9日初诊。 外感寒邪3天，发热恶寒，头痛，身疼，腰痛，骨节疼 痛，不汗出而心烦，口不渴。舌红苔白，脉阴阳俱紧。 此阳气郁闭太甚所致 ，大青龙汤主之。炙麻黄 12 g， 桂枝 6 g，生石膏 30 g，生姜 10 g，杏仁 15 g，大枣 12 枚 ，炙甘草 6 g。共服药 2剂，每次服药后 皆得微汗 出，药尽而愈。 案 7：李某 ，女 ，34岁。1987年 11月 5 Et初诊。 患特发性水肿年余，头面及双手肿胀，入夜尤甚，或 下肢微肿，小便甚少 ，身无汗而口不渴 。舌红苔 白， 脉沉。“身半以上肿者，当发其汗”。炙麻黄 10 g，桂 枝 6 g，杏仁 10 g，生石膏 15 g，大枣 10枚 ，薏苡仁 30 g，苍术 10 g，炙甘草 6 g。服 3剂 ，药后得汗出而 小便增多，肿胀随即减轻。既得汗出，当利小便以去 水邪，转用五苓散。茯苓 18 g，泽泻 18 g，猪苓 18 g， 白术 6 g，桂枝 6 g，柴胡 6 g，川楝 10 g，佛手 10 g， 浙贝母 10 g。服 7剂 ，小便利而肿胀已基本消除。上 方又增香附 15 g，青皮 、陈皮各 10 g，疏肝气以利三 焦，又服 7剂而肿胀悉除。 3 小青龙汤证 小青龙汤方中虽有麻黄 、桂枝和炙甘草这三味 麻黄汤方中的主要药物，但其治疗作用却与麻黄汤 相去甚远。本方之用专于温化水饮而非发汗散寒 ， 故仲景于方后注中没有“得微汗出愈”的要求 。 《金匮要略·痰饮病篇》说 ：“咳逆倚息 ，短气不 得卧，其形如肿 ，谓之支饮。”同时又指出：“咳逆倚 息 ，不得卧 ，小青龙汤主之 ．”可见小青龙汤是治疗 支饮所致喘咳的主要方剂 ，其病位虽然在肺 。其病 根实源于心下(胃中)之水气 ，仲景亦称 为“心下有 水气”。心下之水气引起肺气不利的过程被称为“水 寒射肺 ”或“水气凌肺”，《内经》中对其机理早有 明 确的阐述。如《气厥论》说：“其寒饮食入 胃，从肺脉 上至于肺 ，则肺寒j肺寒则外 内合邪 ，因而客之 ．则 为肺咳。” 小青龙汤所治之“支饮 ”或“心下有水气”所致 的咳喘 ，其 临床特点是咳喘严重 ，以致倚息短气而 不得卧。临床遇此证，非小青龙汤莫治。在小青龙汤 原方中，细辛之用量与麻黄 、桂枝 、干姜 、芍药等相 同，均为“三两”，而在临床运用中，不少医家在没有 弄清“细辛不过钱”这一古训的原始意义时，却囿于 此说，在临床当用之时不敢用之，细辛用量超过 3 g 便谓之过量。李时珍《本草纲目》在“细辛”条下引述 北宋陈承《重广补注神农本草经并 图经》中说 ：“细 辛非华阴者不得为真。若单用末 ，不可过一钱。多则 气闷塞，不通者死。虽死无伤。近年开平狱中尝治 此，不可不记。非本有毒，但不识多寡耳。”因此，“细 辛不过钱 ”之古训 ，应该有两个前提 条件 ：一是“单 用”，而不是在复方中使用 ；二是用“末”，而不是在 汤剂中使用。所以，在病 、证 、方 、药相符的情况下 ， 如果囿于“不过钱 ”之说 ，反而会影响应有的疗效。 尽管如此，由于细辛之辛散力强，加之与麻黄、桂 枝 、干姜 、半夏诸药为一体 ，汤剂中复方使用 ，也不 能长期使用 ，否则会有耗阴伤血之虞。为此，仲景特 创制了苓桂味甘汤、苓甘五味姜辛汤等方以应变服 用小青龙汤取效后的进一步治疗 ，为临床上运用苓 桂剂治疗水气所致喘咳之缓者提供 了范例。 此外 ，运用小青龙汤治疗 “支饮”或“心下有水 气”所致的咳喘，还需要认识其他几种变异的情况。 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 2期 姜元安 论麻黄汤类方剂的临床运用 ·45 · 其一，即用以治疗《伤寒论》中的“伤寒表不解，心下 有水气”，这是外寒引发了内饮。因小青龙汤方中有 麻黄 、桂枝之配伍 ，可以在温化水饮的同时达到发 散外寒的作用，所以用其为主病之方。其二，若在 “支饮”或“心下有水气”的同时又出现 了以身体疼 重为特点的溢饮证候，亦可以用小青龙汤治疗 ，通 过其外散内消的作用而达到两治的目的，所以《金 匮要略·痰饮病篇》又说：“病溢饮者，当发其汗， ⋯ ⋯ 小青龙汤主之。”其三，外邪郁闭阳气而又引发 心下之水气上射于肺 ，以致在水气喘咳的基础上出 现烦躁，则当于小青龙汤中加石膏以治其水中之郁 阳，即《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》中所说 的：“肺胀 ，咳而上气 ，烦躁而喘，脉浮者，心下有水 ， 小青龙加石膏汤主之。” 案 8：宋某 ，女，58岁。1991年 4月 13日初诊。 4个月前 ，因外感寒邪而引发咳喘 ，屡经他医治疗而 不效。咳喘难息 ，痰多色白而粘稠 ，胸 闷气短 ，腹胀 而呜，大便 日 1行 ，下肢略肿。口不渴，若饮水多则 尿频。舌嫩红 ，苔白润，脉弦有力。此心下有水气而 水寒射肺所致 ，当以小青龙汤温肺化饮为先 。炙麻 黄 10 g，桂枝 10 g，干姜 10 g，细辛 6 g，半夏 15 g， 生白芍 10 g，五味子 10 g，炙甘草 6 g。服 1剂后 ，得 大便如水样泄泻数次。且每次服药约半小时后 ，自 觉胸膈间之气往下行走 ，随后则舒爽无比。服药 4 剂后 ，咳喘诸证基本 已平 ，转用苓甘五昧姜辛汤加 桂枝 、杏仁 、薏苡仁，又服 3剂而安。 案 9：张某 ，女 ，48岁。2001年 1月 5日初诊。患 哮喘病数 10年 ，每至秋冬之季加剧。此次哮喘发作 已数月 ，屡服中西药而不能控制。气短 ，喘息 ，咳嗽， 喉间痰呜，夜不能卧而但倚息，口不渴。舌淡胖而苔 白润 ，脉弦。此属支饮 ，当先与小青龙汤以平之。炙 麻黄 12 g，桂枝 6 g，细辛 10 g，干姜 10 g，五昧子 15 g，生白芍 10 g，半夏 15 g，炙甘草 10。服 1剂 ，喘息 稍平而能卧，3剂后，痰喘明显减轻，而其人出现口 渴。“服汤已渴者 ，此寒去欲解也”。转用苓甘五昧姜 辛汤加减以调之 ，以求温药和化而不伤其正 ，至春 时气候转暖而安。 4 麻杏石甘汤证 麻杏石甘汤是治疗热邪壅肺所致 “汗出而喘” 的良方。《伤寒论》原文第 63条和第 162条中均提 出“无大热者”，历来对此说法不一。或认为一方面 表邪 已经人里而无表热 ，但另一方面邪气尚未人阳 明，所以不表现为大热。或认为热邪壅迫在肺 ，当见 有大热。其实这是热邪壅肺出现在不同病证中的不 同表现方式。 当麻杏石甘汤证出现在伤寒病中时 ，是从伤寒 表实证经过发汗或攻下后转化而来的。当经过发汗 或攻下后 ，邪气已去表而人里，其发热之势较之邪 气在表之时会相对地轻一些。这种“无大热”是相对 的，而不是绝对的。在这样的情况下 ，是否意味着邪 气已经减弱?仲景根据“汗出而喘”作出热邪入里而 壅迫于肺 的判断 ，明确地指出，即使“无大热 ”，也必 须要用麻杏石甘汤以清热宣肺。而当麻杏石甘汤证 出现在温热病 中时 ，由于温热邪气伤人 ，首先犯肺 ， 最易导致热邪壅滞肺气 ，不但会有“汗 出而喘”，而 且也会出现真正的大热。若在 内伤杂病中出现肺热 喘咳，则可能根本就不会出现发热。所以，辨证必须 要在辨病的基础上进行。 大青龙汤中用石膏，借麻 、桂发散之力以发越 被寒邪郁 闭之阳气 ，其势走外 。而麻杏石甘汤在麻 黄、杏仁宣肺利气的同时，重用石膏，借麻 、杏人肺 以清肺热，其势人内。这是麻黄与石膏相配在这两 个方剂中的不同特点。临床上如遇热邪壅肺之证 ， 或无大热 ，或有大热 ，或无发热 ，皆可用之清热宣 肺。 案 l0：宋某 ，男 ，25岁。1985年 7月初诊。高热 ， T 39．5。C，不恶寒，汗出而咳嗽痰多，胸闷而疼 ，西医 诊断为“大叶性肺炎”。某县医院用西药治疗 3日不 效。舌红 ，苔黄腻，脉滑数。此为热邪壅肺之汪，当清 热宣肺。炙麻黄 10 g，杏仁 15 g，生石膏 30 g，炙甘 草 6 g，栀子 10 g，豆豉 6 g。服 1剂热退 ，3剂尽而病 愈。 5 麻黄加术汤证 麻黄加术汤是 仲景为治疗“湿家身烦疼”而设 的发汗之方 ，既有发越 阳气之功 ，又有散寒除湿之 能。寒湿在表 ，阳气被郁 ，须发汗以散之 ，否则阳气 不能外达则内郁而为热。或以为本方用 白术是为了 监制麻、桂发汗之力，这种认识不符合仲景原意。麻 黄得桂枝之助，其发汗之力，即使在大青龙汤中用 石膏亦无以制之 。白术苦温之性 ，又怎能达到这种 监制的作用?在麻黄汤中加白术，其意在于借麻、桂 发汗之力以行散在表之湿 ，否则寒去而湿存 ，其病 反而深入。仲景之时，并无白术、苍术之分，故仲景 治疗 内湿、外湿俱用 白术。其治内湿之方，有苓桂术 甘汤 、桂枝去桂加茯苓 白术汤 、五苓散 、真武汤等 ； 其治外湿之方 ，除本方之外 ，还有甘草附子汤 、桂枝 维普资讯 http://www.cqvip.com · 46 · 北京中医药大学学报 (中医l临床版) 2004年 第 11卷 附子去桂加 白术汤及防己黄芪汤等。苍术与白术 ， 前者祛风而胜湿 ，后者健脾而胜湿。二者俱为治湿 之药 ，一散一补 ，自有差别。所以现在临床用麻黄加 术汤治疗寒湿在表之病变时，亦可取苍术代白术， 以加强散湿之用。 案 11：黄某 ，女 ，36岁。1988年 7月 4日初诊。5 天前做人工流产 ，随后又下水 游泳 ，水寒之邪因虚 而袭之。头沉而晕，头昏，鼻塞，四肢啁动，身无汗， 口不欲食。舌苔薄白，脉沉右寸浮。炙麻黄 10 g，桂 枝 6 g，杏仁 12 g，苍术 10 g，薏苡仁 15 g，炙甘草 3 g。服 3剂，得微汗出而愈。 案 12：张某 ，男 ，38岁。1991年 4月 29日初诊。 患者平时每 日骑 自行车上下班。3日前，因赶时间而 骑车过猛 ，后项汗出，以致寒气袭于项部 ，随后发生 两侧风池穴处攻窜性剧烈疼痛 ，尤其以左侧为甚 ， 以致夜不安寐。始虽因汗出而受寒，待寒邪侵入后， 汗为寒闭而反为湿 ，以致寒湿闭阻经脉 ，身无汗而 恶寒。舌苔白滑而腻，脉弦滑有力。炙麻黄 10 g，桂 枝 6 g，杏仁 15 g，苍术 10 g，炙甘草 3 g。每服药皆 得微汗出，1剂痛减，2剂痛止。 6 麻杏薏甘汤证 麻杏薏甘汤，其药物组成 即麻黄汤去桂枝而加 薏苡仁，临床治疗风湿初起而邪气在表者。其证以 一 身尽疼为主要特点 ，每以肌 肉酸痛 、困重无力为 主而多不涉及关节。其人或发热 ，或不发热 ，每每随 卫阳被郁之状态而异 。但身无汗而 口不渴 ，或微恶 寒。若见发热，则如仲景所说“发热，日晡所剧者”。 治疗风湿在表，仲景提出“法当汗出而解”。但 其发汗之法，最宜讲究。若发其汗而汗大出，但风气 去而湿气在，病仍不愈。所以不用桂枝与麻黄相配， 是不欲其发散太过。《神农本草经》中谓薏苡仁“主 风湿痹”，用之与麻黄相配 ，意在外散风湿而不至于 太过，即如仲景所说 ：“若治风湿者 ，发其汗 ，但微微 似欲出汗者，风湿俱去也。” 案 13：顾某 ，女 ，35岁。平 日工作辛劳 ，不分昼 夜。近期适值阴雨绵绵而感邪。一身肌肉烦痛已数 日，头身沉重无力 ，不发热而身无汗 ，但 白带增多。 舌苔 白腻 ，脉濡软。此属风湿袭于肌腠。炙麻黄 10 g，杏仁 12 g，薏苡仁 30 g，炙甘草 6 g。服 2剂，得微 汗出而愈。 案 14：刘某，女，68岁。1990年 8月间，连 日来 ， 天降阴雨不止，因年高体弱而邪气乘虚袭人。暮则 发热 ，T 37．8。C-38．4。C之间，微恶寒 ，一身肌 肉烦 痛而困重无力 ，身无汗 ，口不渴 ，舌苔白腻 ，脉濡滑。 炙麻黄 10 g，杏仁 15 g，薏苡仁 30 g，炙甘草 6 g。服 1剂得微汗出而热退痛减 ，2剂尽而愈。 7 越婢汤证 越婢汤是仲景为治疗风水而属表实者所立之 方。风水表实的临床特点有 3：一者邪气在表 ，其人 恶风而脉浮；二者风水已成，其人面 目肿胀 ，或身体 肿胀沉重 ，或一身悉肿 ；三者阳气 内郁而有化热之 趋势 ，其人虽或汗出，但无大热而 口不渴。越婢汤是 仲景治疗水气病“腰以上肿者，当发汗乃愈”这一法 则的具体体现。 从其药物组成来看 ，可以认为越婢汤是大青龙 汤的变方 ，由大青龙汤去桂枝 、杏仁 ，重用石膏而 成。大青龙汤中之所以麻 、桂并用 ，又用杏仁宣肺气 以助发表 ，以其“不汗出而烦躁 ”，非发汗重剂不足 以使郁闭之阳外越。而越婢汤中不用桂枝与杏仁 ， 则是因为其证本身即有“续 自汗 出 ，无 大热”之表 现，所以不可使其发散太过 。重用石膏，则是为了防 止阳郁不渴之势变为阳热 口渴。因此 ，与大青龙汤 对比而言，越婢汤是发越阳郁之轻剂。 案 15：李某 ，女 ，47岁。疾病初起时，发热恶寒 ， 无汗，头面及上肢肿胀，曾在当地接受中医治疗，欲 发汗而终不得汗。在某县医院住院 3个多月 ，诊断 不 明，治疗无效而病势 日渐加重 ，逐渐 出现下肢 由 下而上渐进性麻木 ，以致难以行走而下肢肌肉开始 萎缩。数月后 ，渐进性麻木 已上至腹部 ，并 出现胸 闷，咳嗽，小便不利。病虽数月，但仍微热恶寒 ，头面 及上肢之肿胀始终未消 ，口不渴，或汗出但不多。舌 虽红但苔 白腻，脉仍浮大而弦。此病始于风水 ，因未 得汗出而病势人里 ，又有水热 闭结之势 ，须 内外分 治以消散其水邪。时虽盛夏，但风水之势仍在，证属 越婢汤所治，仍当发汗为法。炙麻黄 12 g，生石膏 30 g，生姜 10 g，大枣 12枚 ，炙甘草 6 g。2剂 ，嘱其 得汗出则止后服。服 l剂后 ，得遍身汗出，寒热及肿 胀诸证随之而消。在表阳郁之势已解 ，转治其在里 之水热 ，以吴鞠通加减木防己汤为主，出入变化又 30余剂，逐渐康复。 8 越婢加术汤证 在越婢汤基础上加白术 ，为越婢加术汤。《金匮 要略·水气病篇》用之治疗“里水，一身面目黄肿，其 脉沉，小便不利”。但越婢汤乃发越 阳郁之方，其治 在外而不在里。其实际所治之证应该说是里水泛溢 于外而形成的“外证浮肿 ，按之没指 ，不恶风 ，其腹 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 2期 姜元安 论麻黄汤类方剂的临床运用 ·47 · 如鼓，不渴”之皮水。皮水之治，亦“当发其汗”，故可 用越婢加术汤治疗 。《金匮要略·水气病篇》在论越 婢汤证时，其方后注尚有“风水 ，加术四两”之语 。可 见越婢加术汤之证虽有里水 、风水之异 ，但其势则 一 ，总是向外发散。越婢汤中加白术，其意同麻黄汤 中加白术，意在借麻黄发散之力以行散在表之水 湿，加强其行水散湿之力。 案 l6：颜某，女，52岁。2个月前曾外感而发热 ， 发热治愈后逐渐发展而为颜 面及下肢浮肿 ，按之没 指，且身体沉重而不汗出，小便不利。舌红胖而苔白 腻，脉沉。此即仲景所谓“里水”，当先予越婢汤加术 汤以治其外。炙麻黄 6 g，生石膏 18 g，苍术 10 g，大 枣 l0枚 ，生姜 12 g，炙甘草 6 g。服药 3剂 ，皆得微 汗出，颜面及下肢浮肿明显减轻 ，腻苔已化。转用五 苓散利水邪 以治其里。茯苓 30 g，猪苓 30 g，泽泻 30 g，白术 10 g，桂枝 10 g。初服 2剂 ，得汗出而小便 通利。继服 2剂 ，但小便畅利而不再汗出，共服 4剂 而肿胀悉除。 9 越婢加半夏汤证 越婢加半夏汤，由越婢汤加半夏而成。《金匮要 略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》谓之主治“咳而上气 ， 此为肺胀。其人喘，目如脱状，脉浮大者”。肺胀以喘 咳气急为其主要临床特点，往往由于外邪引发内饮 所致。对于外邪引发 内饮所致的肺胀 ，仲景有小青 龙加石膏汤和越婢加半夏汤两种治法。前者重在内 饮 ，故以小青龙汤温化水饮为主治 ；后者重在外邪 ， 故以越婢汤散邪开闭为主治。况且仲景又有“上气 喘而燥者 ，属肺胀。欲作风水，发汗则愈”之说法。虽 日“欲作风水”，但以发汗为治法则与风水同。越婢 汤散邪有余而化饮不足，所以加半夏以加强其化痰 蠲饮之能。 案 17：姜某 ，男 ，9岁。2003年 1月 4日初诊。因 感寒而发热 ，次 Et晨鼻衄而热退 。当 Et午后其热又 起 ，渐至高热 ，T 39．5。C，且有咳嗽痰鸣而双 目发胀 ， 始终无汗，舌淡苔白润。急以越婢加半夏汤治之。炙 麻黄 8 g，生石膏 15 g，生姜 6 g，大枣 l0枚，半夏 l0 g，炙甘草 3 g。初服药约 2小时，得遍身微汗出而其 热即退 ，目胀亦除。惟 咳痰未止 ，转 以化痰之剂治 之，2剂而愈。 1O 葛根汤证 《伤寒论》中，葛根汤首先用来治疗伤寒表实证 无汗、恶风而兼项背强几几。若仿桂枝加葛根汤治 疗 中风表虚证汗出 、恶风而兼项背强几几之例 ，其 治当用麻黄汤加葛根。但葛根汤却由桂枝汤加麻黄 和葛根而成 ，而非由麻黄汤加葛根而成。其原由在 于证见项背强几几 ，已经反映出津液不足之象 ，若 以麻黄汤发汗为主 ，则恐汗出而更伤津液 。仲景以 桂枝汤为基础，补益脾胃以滋化源，使津液内生为 先 ，再 以麻黄、葛根配桂枝 以发汗 ，使邪随汗出而津 液不伤。因此 ，葛根汤不但用治伤寒表实证兼项背 强几几 ，还可用来治疗太阳与阳明合病 ，既有阳明 受邪 ，里气不足而自下利 ，津液受伤在先 ，复又邪在 太阳而为表实者。 《金匮要略·痉湿喝病篇》中葛根汤还用治“太 阳病 ，无汗而小便反少 ，气上冲胸 ，口噤不得语 ，欲 作刚痉”。痉病若由外邪所致 ，以汗出与无汗分“柔 痉”与“刚痉”，但病机总与津液不足相关。仲景用栝 楼桂枝汤治柔痉 ，而用葛根汤治刚痉 ，其 目的亦是 使汗出而津液不伤。所以，临床运用葛根汤要掌握 以下 2点 ：一是外伤于寒 ，无汗属表实者 ；二是有津 液不足之表现。 案 l8：白某，女 ，49岁。1988年 l2月 8 Et初诊。 外感寒邪二 、三 Et，恶寒而不发热 ，头项强痛及背 ， 俯仰不利，咽中发紧但不疼 ，口不渴而身无汗 ，胸 闷。舌淡胖苔白，脉浮紧而数。治予葛根汤：葛根 l8 g，炙麻黄 6 g，桂枝 10 g，生姜 10 g，生白芍 10 g，大 枣 l2枚 ，炙甘草 4 g。服 2剂 ，得微汗出而愈。 吴鞠通著《温病条辨》，曾在其《凡例》中说 ：“若 真能识得伤寒 ，断不致疑麻桂之不可用 。若真能识 得温病 ，断不致以辛温治伤寒之法治温病。”这是吴 鞠通感叹当时之医家滥用辛温以治温病，以及用之 无效而反怨麻、桂不可用。 而现在的情况则与吴鞠通所处之时恰好相反 ， I临床上不乏误用辛凉以治伤寒，以致伤寒之病逐 Et 加重而贻误病家。所以本文在此借吴氏之语 ，稍改 其意以为当今临床之戒：若真能识得伤寒 ，断不致 以辛凉治温病之法治伤寒。若真能识得六经辨证 ， 断不致疑麻 、桂之法不可用。 (收稿 日期 ：2004一Ol一09) 维普资讯 http://www.cqvip.com