急诊胸痛诊断思路(城东分院)课件

急诊胸痛诊断思路海丰彭湃纪念医院ICU周超杰急诊胸痛-急诊医师的挑战临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。胸痛的病因-不同学者的统计资料胸痛的病因-来源于临床统计资料胸痛发生机制-连锁反应炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。牵涉痛-特殊信号某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，则来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除产生这一内脏的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼痛感觉。心绞痛-放散到左肩及左臂内侧少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌胸痛诊断流程胸痛诊断-既往史冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎胸痛诊断-体征（1）新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层心包摩擦音-心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎胸痛诊断-体征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危高危-需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性主动脉瓣综合征肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸急诊胸痛诊治分论急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。ACS临床表现-恶化性胸痛诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食症状胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油反应变差,疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似,心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差.糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降ACS体征-缺血相关表现一过性心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤心室功能障碍-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据急性心肌梗死并发症-心律失常心律失常室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等急性心肌梗死并发症-心功能不全心功能不全→急性肺水肿心肌收缩力下降减弱心肌顺应性降低治疗过程中过多、过快输液恶性心律失常心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全急性心肌梗死并发症-心源性休克心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注持续的低血压状态+循环不良体征持续低血压状态（收缩压＜90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（＜2.2L/min·m2），肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg一旦发生其病死率可高达70％危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史心肌梗死急性期后后相关并发症(1)心脏破裂：AMI发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效→往往致命心包穿刺+手术室间隔破裂心肌梗死急性期后后相关并发症(2)乳头肌断裂AMI起病后数天内急性瓣膜功能不全→严重血流动力学障碍突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音换瓣治疗有效心肌梗死急性期后后相关并发症(3)心包炎：发热、心前区疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持续性心电图ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞…ACS辅助检查-心电图UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别STEMI-动态变化的心电图改变ACS辅助检查-其他可选项目超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍胸部X线检查-肺水肿、肺淤血心肌核素扫描-显示心肌梗死的面积及范围超高速CT应用合并心电门控结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管狭窄程度急诊胸痛诊治分论急性主动脉综合征急性主动脉综合征-分类主动脉瘤真性主动脉瘤-血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括了正常动脉的三层结构假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血管周围的血凝块主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂主动脉壁内血肿主动脉壁穿透性溃疡主动脉夹层-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型急性主动脉综合征-病因主动脉动脉粥样硬化主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外伤性因素-外伤、心导管手术急性主动脉综合征-病理生理基本病因→长期高血压冲击→囊性扩张形成动脉瘤基本病因→长期高血压冲击→内膜撕裂形成假腔→主动脉真腔狭窄导致动脉阻塞样症状/波及冠脉导致冠心病样症状/波及头颈动脉、髂动脉导致双侧肢体血压不一主动脉壁内血肿及穿透性溃疡-不存在假腔急性主动脉综合征-临床症状主动脉瘤侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死主动脉夹层内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化…），邻近组织受压,双侧肢体测血压差增大超过30mmHg夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少急性主动脉综合征-辅助检查X线检查心电图超声检查超高速CT及MRI检查血管造影主动脉夹层-辅助检查主动脉溃疡-辅助检查急性主动脉综合征-指南及流程推荐2010年ACC/AHA胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断指南诊断流程TAD/AoD诊断流程-认知评估及认知具有TAD/AoD风险的患者合并胸痛或腹痛症状晕厥发作灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血)TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估集中进行床旁检查前风险评估高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危TAD/AoD诊断流程-诊断 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 评估低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查TAD/AoD中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查TAD/AoD高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR）如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学肺动脉栓塞急诊胸痛诊治分论肺动脉栓塞-病因制动过度骨折或骨科手术心脏疾病血液高凝状态恶性肿瘤血管因素来源于下肢深静脉血栓形成后脱落的栓子是肺动脉栓塞最常见的栓子来源肺动脉栓塞-病理生理栓塞可以是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见栓塞→物理、病理因素→急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭→回心血量降低、左心受压后心室射血减少→体循环衰竭栓塞→V/Q失衡、气道痉挛→低氧血症、呼吸困难慢性栓塞→慢性肺动脉高压、肺源性心脏病肺动脉栓塞-临床表现(1)不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血→仅见于不足30％的病例原发病表现：房颤、DVT…肺动脉栓塞-临床表现(2)发热、气促、发绀肺部啰音、呼吸音改变严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大肺动脉栓塞-辅助检查血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：Ⅰ型呼吸衰竭D-二聚体：敏感性92％-100％，但特异性较低心电图：特征性SⅠQⅢTⅢ改变→Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联的Q/q波及T波倒置，新发束支传导阻滞X线检查心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现放射性核素通气/灌注扫描超高速CT及MRI检查肺动脉造影肺动脉栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）肺动脉栓塞-超高速CT肺动脉栓塞-指南及流程推荐ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏决定风险评估及后续处理流程肺动脉栓塞-危险性评估出现休克或持续性低血压(SBP<90mmHg或血压15min下降≥40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤 标志 禁止坐卧标志下载饮用水保护区标志下载桥隧标志图下载上坡路安全标志下载地理标志专用标志下载 物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大血流动力学稳定且二者均阴性为低危可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程需要警惕的致胸痛疾病合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄-不明原因胸痛、晕厥，应用洋地黄类、硝酸酯类药物均可能加重病情应避免张力性气胸-肺部体征改变明显，紧急排气治疗是抢救关键 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 急诊就诊胸痛患者常见高危疾病猝死风险较大，要有充分准备广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环