一次性医疗赔偿
协议
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甲方:乙方:患者,女,岁,身份证号:,因“牙髓炎”到我院口腔科诊治,由于患者“牙髓炎”患病时间长,导致治疗难度大,经我院治疗后患者仍感疼痛而放弃治疗,之后自行到其他医院诊治(具体不详),现患者以“牙床穿孔”为由向我院索赔,患者决绝走医疗事故鉴定,医疗纠纷司法处理程序,我院本着发扬人道主义精神,双方本着平等友好协商的原则,经协商达成协议如下:一、甲方愿一次性赔偿给乙方孩子医疗费及其他费用合计人民币元整(¥元)。二、乙方放弃走医疗事故鉴定,医疗纠纷司法处理程序。三、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用、或主张其他权利。四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,不存在欺诈、胁迫情形,是双方真实意思表示。五、本协议签订时,甲方即向乙方一次性付清赔偿款;六、本协议为一次性终结处理协议,协议一经签订,即对双方产生拘束力,任何一方不得反悔七、本协议
书
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壹式贰份,双方各执壹份,具同等效力。八、本协议经双方当事人签字或捺指印后生效。甲方:(盖章)乙方: 日期:年月日