感染性心内膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎主要内容亚急性感染性心内膜炎主要临床
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现、诊断及治疗原则；心肌病的特征；病毒性心肌炎临床表现和治疗要点；急性心包炎的主要临床表现及处置方法。第十章感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。一、概念：二、分类病因和发病机理：（1）急性(acuteIE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。（2）*亚急性(subacuteIE)：①器质性心脏病先心病---室缺、动脉导管未闭、法四。心瓣膜病---二尖瓣、主动脉瓣关闭不全及人工瓣膜等。血流动力学改变①二尖瓣关闭不全二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少微生物沉积、生长。②高速血流冲击心和大血管内膜局部损伤（二尖瓣左心房壁，动脉导管未闭肺动脉壁感染。）（机理）机理：内膜内皮受损胶原纤维暴露血小板聚集血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着无菌性赘生物暂时性菌血症细菌（草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）②非细菌性血栓性心内膜炎感染性心内膜炎三、*临床表现：起病隐匿，约2周。（1）症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；（2）体征：①心脏出现新杂音或原有杂音性质改变；②周围微血管栓塞或出血；(瘀点、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)③贫血、杵状指趾及脾脏增大。四、并发症1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎2、动脉栓塞：菌性赘生物脱落3、转移性脓肿：脑、肝、骨骼、脾脏多见五、辅助检查（1）血象：白细胞升高、血红蛋白减少；尿液：蛋白尿、血尿。（2）血培养：早期、多次（3次以上）、适量（10-20ml）、联合（需氧、厌氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。（3）超声心动图：瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂等，经食道（>2mm）优于经胸（>5mm）探查。阴性者不能完全排除IE。（4）X线：心衰征象（心界扩大、肺水肿）。（5）心电图：非特异性改变。*六、诊断：临床表现+血培养+超声以下表现提示IE：①原有器质性心脏病者不明原因发热>1周；②新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；③原有杂音性质短期内改变；④不明原因动脉栓塞；⑤心脏手术后持续发热>1周；⑥原因不明的心衰。*七、治疗：（一）抗生素治疗原则：早期、大剂量、全程（6-8周）、静脉用药、根据培养及药敏选择、联合应用；①青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌---------青霉素G400万UVD4/日；②青霉素耐药者-------万古霉素；③真菌者------二性霉素B或氟康唑。治愈
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：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发。(二）常用方法：去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换①严重瓣膜关闭不全导致心衰；②真菌性心内膜炎；③抗生素治疗无效，血培养持续阳性；④反复大动脉栓塞；⑤瓣膜赘生物≥10mm；⑥脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；⑦人工瓣膜不稳定。（三）外科治疗：第十一章心肌疾病第一节 原发性心肌病（primarycardiomyopathy）（一）概念：原因不明的心肌病变。特异性（继发性）---感染性、代谢性、结缔组织疾病、药物性等。（二）分型：扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常型右室心肌病。一、扩张型心肌病(DCM)*1.特征：心脏扩大（以左室为主），收缩功能不全和心律失常，导致充血性心衰。2.临床表现：起病缓慢，左心功能不全引起活动后气促、胸闷、心悸，严重者夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、浮肿、肝大，部分栓塞；心脏两侧扩大，心率增快、奔马律、各种心律失常。3.辅助检查：① 胸片：心脏明显增大，心：胸＞0.5，肺淤血；② 心电图：早搏、房颤、传导阻滞等心律失常，R波普遍降低及病理性Q波；③超声心动图：各房室腔扩大，室壁运动减弱。4.诊断要点：心脏普大，充血性心衰及超声心动图证实。5.治疗原则：纠正充血性心衰和控制心律失常（对症）。二、肥厚型心肌病（HCM）1.特征：心肌非对称性肥厚，心室腔减小，左心室充盈受阻、舒张顺应性下降。2.临床表现：（1）症状：劳力性呼吸困难，非典型心绞痛，站立或运动时晕厥，猝死，全心衰。（2）体征：胸骨左缘肋间中晚期SM杂音，心尖部SM杂音，增加心肌收缩力及减轻左室前后负荷使梗阻加重，杂音增强，β受体阻滞剂、下蹲杂音减轻。4.诊断：年轻患者，临床表现（劳力性心悸，气促）+心电图（深窄Q波、深倒T波）+超声心动图（室间膈/左室后壁≥1.3）5.治疗原则：减轻心肌收缩性，缓解心肌肥厚、减轻左室流出道梗阻---异搏定、心得安。三、限制型心肌病（RCM）特征：心内膜及内膜下心肌纤维化增厚，心室舒张充盈受限，主要表现为右心功能不全，超声心内膜肥厚、心室腔缩小。以外科手术为主。第二节 病毒性心肌炎一、病因：①感染性---病毒（尤嗜心肌病毒---柯萨奇、埃可、流感）、细菌（白喉）、立克次体、寄生虫等；②非感染性---风湿、变态反应、药物（阿霉素）、中毒（酒精）、甲亢等。二、临床表现*：①发病前1-4周常有上感或腹泻等病毒感染；②胸闷、心悸、乏力，严重者呼吸困难、急性肺水肿或心律失常、甚至AS综合征等③心率明显增快、第一心音减弱，严重者心界扩大、第三心音或奔马律及各种心律失常，心力衰竭和休克等；三、 辅助检查：①血生化：白细胞计数、血沉增高，心肌酶改变；②心电图：ST-T改变及心律失常（以早搏及传导阻滞多见）；③胸片：严重者心脏扩大，心衰肺瘀血。四.诊断依据（1）发病前1-4周急性感染病史。（2）新近出现心肌炎表现。（3）无风湿、冠心、甲亢等四、治疗要点：①急性期（前一个月）：休息、营养；②营养心肌：大剂量VitC、ATP、肌苷等；③抗病毒：黄芪、丙种球蛋白、干扰素；④并发症：对应治疗，短期糖皮质激素。第十二章心包炎(pericarditis）*急性心包炎(acutepericarditis)1．病因：①感染性----细菌（结核多见）、病毒、真菌等；②非感染性---肿瘤性、结缔组织疾病、代谢疾病等；*2．临床表现：取决于心包积液量、速度。（1）症状：心前区疼痛及放散痛；呼吸困难伴紫绀。（2）体征：①心包摩擦感、摩擦音；②心界扩大、心音低钝；③颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等体循环淤血征；3．辅助检查（1）X线透视：心界增大（积液>250ml）呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象；（2）心电图：除avR外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压。（3）超声心动图：心包液性暗区。（4）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。4．诊断：临床表现（心前区疼痛、体循环淤血）+辅助检查（X线、心电图、超声）+心包穿刺。5．治疗（1）病因治疗；抗生素、激素等（2）解除心包填塞：心包穿刺：部位（剑突下或心前区）、缓慢、适量300ml左右；心包切除。思考题：病毒性心肌炎的主要临床表现及治疗原则扩张性心肌病与心包积液的鉴别SeeYouagain
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