美国新版<<胃食管反流病的诊治指南>>简介及解读发
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于2013-05-29已阅读1563次冯桂建北京大学人民医院胡伏莲北京大学第一医院美国新版《胃食管反流病诊治指南>>已经发表在2013年<
>的杂志，下面我们简要介绍并进行解读。在新的指南中,对GERD的定义分型如下：由于胃内容物反流入食管或超越食管进入口腔（包括喉）和肺，导致的症状或并发症。可以进一步分为内镜检查无糜烂表现的症状群（非糜烂性反流病，NERD）或伴有糜烂表现的GERD症状群（ERD）。这一定义的特点是将口腔（包括喉）和肺做为靶器官放在定义里面，特别强调了对食管外反流的认知，这一部分超越食管的反流也称作喉咽反流。在GERD的诊断方面，首先和蒙特利尔共识一样，强调患者的主管感受。具有典型的烧心或反流症状的患者，可以进行经验型的PPI抑酸治疗以确立GERD的诊断，一般不需要进行内镜检查，但是对于具有报警症状或者GERD并发症高危因素的患者，需要进行内镜检查。在內镜检查时并不需要在远端食管活检以诊断GERD，有关食管远端细胞间隙距离的测量并未被指南推荐。动态反流监测（pH监测和阻抗监测）是唯一能够评估反流和症状关系的检查，其检查指证主要为非糜烂反流病的内镜或手术治疗前评估，PPI治疗无效的患者评估或者对GERD的诊断存疑。对于怀疑GERD的非心源性胸痛患者在正规治疗之前应该进行诊断评估，在进行胃肠评估之前需要除外心脏病因。对于一些食管外症状，如哮喘、慢性咳嗽或者喉炎，GERD被当做潜在的促进因素。所有这些患者中，都应当认真评估非GERD病因。对于具有典型GERD症状的食管外症状患者可进行PPI治疗实验；对于仅有食管外症状的患者，在PPI实验治疗前应进行反流监测。单纯的体征检查如单纯依靠喉镜检查不能做出反流性喉炎的诊断，同时也不推荐上消化道内镜检查作为确立GERD相关哮喘、慢性咳嗽或喉炎的诊断方式。在GERD患者的诊断评估中，是否进行有关幽门螺杆菌(H.pylori)的诊治呢？指南不推荐在GERD患者中，筛检H.pylori感染；也不常规要求治疗H.pylori感染作为抗酸治疗的一部分。究其原因，是该共识所引用的荟萃分析得出的结论相互矛盾，不能肯定或否定根除H.pylori对GERD的影响，同时由于FDA的专家小组也未能得出H.pylori感染的患者长期应用PPI导致萎缩的结论。因此这一条虽然是强烈推荐，但是证据水平低。尽管如此，这一点和欧洲共识以及我国的第四次全国幽门螺杆菌共识似有所不同。在实际应用中，应该立足于我国是H.pylori高感染率、胃癌高患病率国家，结合患者的个体情况，做出适宜的个体化选择。有关GERD治疗，在生活方式方面,对于夜间发作GERD患者，仍然推荐抬高床头以及避免睡前2~3小时进餐。但是在饮食方面,指南不推荐常规全面剔除诱发反流的食物(包括巧克力，咖啡因、酒精、酸性或/和辛辣食物)。这一结论和我们通常的治疗观点有所不同，其依据是相关系统综述未发现这些食品可以降低下食管括约肌压力，增加食管酸暴露度，停用也没有改善GERD患者的症状,当然某些食品是缺乏相关研究］。不过，临床医师在临床中可以依据实际情况加以应用，进行个体化的选择治疗,对于和患者症状确实相关的食物加以选择性剔出。和大多数共识或指南一样，对于超重或者近期体重增加的GERD患者推荐减肥治疗；在药物治疗方面,指南对药物的适应症及选择做了阐述。为了缓解症状，食管炎愈合，建议选择8周PPI治疗，在疗效上不同的PPI制剂疗效没有大的差异。PPI起始治疗1天1次，早餐前服用。传统的延迟释放的PPI制剂应该在餐前30至60分钟服用，以达到最大的抑酸效果。新的PPIs制剂可能提供进餐时间相关的适宜剂量。在对每日1次治疗反应局限的患者中，具有夜间症状或症状随时间变化和/或睡眠障碍患者应该考虑适时调整给药时间和/或1天2次给药。对于PPI治疗部分反应的患者，增加PPI剂量至1日2次或者更换不同的PPI制剂可能获得增加的症状缓解，对PPI治疗无反应患者，应该进行评估。对于中断PPI治疗后持续具有症状的GERD患者或者具有包括反流性食管炎、Barrett食管并发症的患者，应该进行PPI维持治疗，无论采取间歇治疗或按需治疗，都应使用最低的有效剂量。长期使用PPI制剂的安全性也得到关注，现有证据表明：1)除非具有髋骨骨折的高危因素，已知骨质疏松患者可以继续PPI治疗；2)在伴同应用氯吡格雷没有显现增加心血管事件的副作用，无需改变PPI治疗。3)PPI治疗是难治梭状杆菌感染的一个危险因素，在具有感染危险的患者中应当审慎使用。4)PPI短期应用提高社区获得性肺炎的风险，长期应用则没有这种风险显现。关于H2RA的使用，有2个指证，1)在应用该制剂症状可以缓解的NERD患者，可以作为维持治疗的一个选择。2)对具有客观夜间反流证据的患者，作为日间PPI治疗的补充，可以睡前使用H2RA治疗，但是几周后可能会出现药物的快速抗药反应。其他非抑酸治疗，包括促动力治疗和/或巴氯芬治疗，如果没有诊断评估，不应首选，这里的促动力治疗仅指甲氧氯普胺和多潘立酮，前者的临床疗效没有得以明确验证，后者则没有获得FDA治疗GERD许可；同样巴氯芬治疗没有长期应用有效数据，而且副作用如头晕、嗜睡及便秘也限制了其应用，同样也没有获得FDA治疗GERD的许可。对于需要长期治疗的GERD患者，外科治疗是一种治疗选择。外科治疗包括腹腔镜下胃底折叠术和胃旁路术，对于有意手术的肥胖伴GERD患者，应当考虑肥胖症治疗手术，优先选择胃旁路手术。指南特别指出外科治疗通常不能用于PPI治疗无反应的GERD患者，包括PPI治疗无效的食管外症状患者。需要注意的是对于没有反流性食管炎证据的患者，术前必须进行pH监测；术前应除外贲门失弛缓或者硬皮病食管，应进行术前食管测压。这些注意事项应该引起国内有意开展或已经开展此类手术的专家注意，一般来讲对于精心选择的慢性GERD患者，由经验丰富的医生进行手术的效果同药物治疗一样有效。其他治疗如当前內镜治疗(包括射频治疗、聚硅酮注射治疗及缝合治疗)或经口无切口胃底折叠术指南则不推荐。LINX((R)反流治疗系统虽然在100例患者的安全有效性得以确认，也获得了FDA的治疗许可，但仍需大量的进一步研究。这点应该引起国内研究者及临床医生的关注。对于难治性GERD，没有明确的定义，临床上总会遇到一些治疗效果不佳的患者，其处理的第一步是优化PPI治疗，指南强调的是PPI服用时间及适合剂量，患者的依从性。实际上对个体来讲，转换不同类型的PPI制剂也可能有一定效果；其实在国内，还应该考虑到药物质量问题，比如可以换用口碑好的厂家生产的PPI制剂。经优化治疗仍没有反应的患者，应该除外非GERD病因如嗜酸性食管炎等。为了除外非GERD病因，对典型症状或者消化不良患者应该进行内镜检查，內镜异常的给予特异治疗，內镜正常的需要进行反流监测；对食管外症状仍然存在的患者，应该和耳鼻喉、呼吸以及变态反应专家一同评估，以寻找其他病因。具有典型症状內镜评估阴性和食管外症状经耳鼻喉、呼吸、变态反应医师评估无发现的难治性GERD患者，应该进行动态反流监测。对于GERD可能性小的患者（如不具备典型反流症状的食管外症状）患者，应该停止抑酸药物进行pH监测或阻抗联合pH监测；对于GERD可能性大的患者，应该服药同时进行联合阻抗的pH监测以发现非酸反流。指南最后对GERD相关并发症进行了阐述。GERD相关并发症主要是指反流食管炎、狭窄以及Barrett食管。对洛杉矶分类的A级反流性食管炎应该进一步检查确认GERD的存在。这一建议没有发现其推荐依据，只是条件推荐，低水平证据，可能是考虑到由于对GERD的重视，临床上无反流症状的反流性食管炎A级诊断增多有关；严重的反流性食管炎患者（C级和D级）应该在8周PPI治疗后，复查内镜以除外潜在的Barrett食管；对于具有基于流行病学特征的Barrett食管高度风险的GERD患者，应该进行筛检；对于Barrett食管的GERD症状，予以GERD患者相似的方式治疗Barrett其症状。对于消化性狭窄扩张后的患者，为了改善吞咽困难症状以及减少重复扩张的需要，推荐维持PPI治疗；，对GERD所致的难治性、复杂性狭窄患者推荐局部注射糖皮质激素；对食管环（Schatzki）患者，扩张后推荐PPI治疗。以上有关狭窄的治疗均为有条件推荐，证据为低中等水平。总之，美国新版《胃食管反流病诊治指南>>基本反映了国际上胃食管反流病的临床诊治研究进展，可以作为GERD的诊治指南，但是该指南是否适合每一个国家、每一个区域、具体到每一个体，就应该因地而异，因人而异，强调个体化治疗。在临床应用中应该结合国情，结合病人的具体情况进行诊治。比如对一个同时伴有萎缩、肠化，而且H.pylori阳性GERD患者，在治疗GERD的同时，也应该根除H.pylori。针对个体化治疗是任何疾病治疗成功的关键。
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