尘肺病的鉴别诊断与职业禁忌

会计学尘肺病的鉴别诊断与职业禁忌第1页/共74页一、职业性尘肺病—定义该病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘（灰尘），并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化（瘢痕）为主的全身性疾病。第2页/共74页二、职业性尘肺病—诊断根据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线后前位胸片 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现作为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和胸部X线检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 片作出尘肺的诊断和X射线分期。第3页/共74页三、尘肺病的鉴别诊断1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性2、鉴别诊断疾病肺结核肺癌特发性肺间质纤维化结节病外源性过敏性肺泡炎肺含铁血黄素沉着症肺泡微石症第4页/共74页1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性（一）间质性肺部病变种类繁多尘肺病的主要病理改变为肺的弥漫性纤维化，在临床上属于间质性肺部病变的范畴间质性肺病（interstitiallungdisease，ILD）是以肺泡壁为主要病变的一组疾病，除肺间质本身外，还包含上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。其病变不仅限于肺泡壁，还常波及肺泡腔和细支气管等部位。第5页/共74页1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性已知病因无机和有机粉尘：矽、石棉、煤、滑石、铍等有毒有害气体：硝酸、硫酸、氮氧化物、二氧化硫等放射性损伤：铀、镭等核素及X射线感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等药物：如博莱霉素为代表的细胞毒性抗癌药物，以及免疫抑制剂等未明病因特发性肺间质纤维化胶元病（SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎）肉芽肿疾病（结节病、变应性肉芽肿、Wegener肉芽肿）过敏性肺泡炎肺泡蛋白沉着症肺淀粉样变性第6页/共74页1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性（二）结节性和肿块性病变需要定性由于X射线检查的局限性，对肺内孤立性团块影在定位诊断上容易，定性上难尘肺病人在综合医院就诊，常忽略职业史的收集对非典型尘肺进展的认识缺乏经验尘肺大阴影属大块纤维化病灶，其边缘可出现粗毛刺状影，大阴影随病程发展可向肺门和纵隔靠拢结节性和肿块性病变主要与结核及肿瘤性病变鉴别第7页/共74页1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性（三）尘肺病诊断原则中需排除其它疾病:《尘肺病诊断标准》中提出尘肺病的诊断原则:根据可靠的生产性粉尘接触史，现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X线后前位胸片表现为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期第8页/共74页1、尘肺病鉴别诊断的意义和必要性其中，“排除”也就是鉴别诊断原因（1）暴露并不一定发病（2）X线表现虽有特征性，但不一定有特异性方法---综合诊断（1）职业接触史、临床病史和检查（2）影像学表现（3）必要的实验室检查第9页/共74页2、鉴别诊断疾病（一）肺结核肺结核病具有病程长，病理变化复杂以及机体对结核菌感染所产生的变态反应强烈程度有所差别的特点，故结核病的X射线呈现多种影像，往往以一种性质的病变为主（滲出、干酪或增殖）,各种性质病变混合存在。肺结核基本病变的X线表现:渗出性病变,增殖性病变,干酪性病变,纤维化及钙化性病变,空洞性病变，胸腔积液等。第10页/共74页2、鉴别诊断疾病（1）、血行播散型肺结核急性血行播散型结核起病急、伴有严重的结核中毒症状X射线显示：两肺分布均匀、大小一致、密度一致的粟粒样阴影，直径约2-3mm，且缺乏尘肺的纤维化和网状阴影亚急性血行播散型结核的X射线表现为病灶的分布、大小及密度均不一致的影像，且呈现新老病灶混合，一般上肺病灶陈旧，下肺病灶新鲜。第11页/共74页2、鉴别诊断疾病肺结核（血播型）无粉尘接触史结核中毒症状，起病较急急性血播：两肺分布广，呈分布、大小、密度一致的粟粒影慢性血播：病灶的分布、大小及密度均不一致，新老病灶混合无纤维化和网状结构改变，无灶周肺气肿病程短，病灶1-2月吸收或扩大尘肺明确的粉尘接触史呼吸道症状渐重，呼吸困难明显粟粒结节两肺中内带较密集，周边较稀疏，分布、大小不均类圆形和不规则形小阴影，病变进展，结节增大增多，由两肺中下野向上肺野漫延纤维化灶，灶周肺气肿、肺纹理减少变形病程长，通常2-3年病变明显合并肺结核时小阴影增大、边缘不清、密度增高，进展加速第12页/共74页2、鉴别诊断疾病急性血行播散型结核第13页/共74页2、鉴别诊断疾病急性血行播散型结核第14页/共74页2、鉴别诊断疾病亚急（慢）性血行播散型结核第15页/共74页2、鉴别诊断疾病（2）、浸润型肺结核浸润型肺结核主要表现为大小、范围不等的斑片影和结核球，两上肺多见结核球往往单发，好发于上叶尖后段、下叶尖段，直径多<3cm，很少超过5cm。边缘清晰、光滑，内可有透光区或空洞，常有钙化，呈同心环形、弧形或点状钙化邻近常有许多小病灶（卫星病灶）、引流支气管长条状影、邻近胸膜肥厚粘连等第16页/共74页2、鉴别诊断疾病肺结核（浸润型）斑片状影和结核球类圆形，通常<3cm两上肺多见卫星病灶，胸膜粘连空洞单发或多发，形态不一，薄壁、偏心结核中毒症状明显多性质病变为特点尘肺（Ⅱ、Ⅲ期）大阴影，病灶较大，多为椭圆形（长条形）肺外带多见周边伴有肺气肿空洞单发，直径小，厚壁、中心少有中毒症状，病程长病变相对单一第17页/共74页2、鉴别诊断疾病结核球第18页/共74页2、鉴别诊断疾病浸润型肺结核第19页/共74页2、鉴别诊断疾病第20页/共74页2、鉴别诊断疾病（二）肺癌（1）、原发性肺癌中央型肺癌：向肺内突出的肺门肿块，可合并有阻塞性肺炎和肺不张周围型肺癌：肺内结节或肿块，多呈类圆形，边缘分叶状，有细小毛刺，肿块内很少钙化弥漫型肺癌（支气管肺泡癌）：两肺广泛性小结节性或浸润性病灶，分布不对称，疏密不均，呈融合或分散的结节灶，中下野及内中带较多，呈向心性集中。结节直径在2-4mm之间，大结节可达6-7mm，大小不均，中等密度，边缘模糊，有融合趋势。支气管空气征，可出现胸水第21页/共74页2、鉴别诊断疾病肺癌一般无职业接触史，病程短肺泡癌，结节大小不一，可融合周围型肺癌：肺内结节或肿块，多位于肺前部，多呈类圆形，边缘呈分叶状，有细小毛刺，少钙化中央型肺癌：肺门区肿块，伴阻塞性炎症、肺不张尘肺职业接触史，病程缓慢、长小阴影大小一致，分布均匀Ⅲ期尘肺：大阴影多为双侧性,上肺后部多见,正位呈长条形,侧位呈梭形，边缘无毛刺，多钙化，周围肺气肿复查中见大阴影逐渐向肺门区移动。大阴影中常伴有尘肺小阴影,但少数非典型病例，可在无ⅠⅡ期尘肺的基础上出现孤立性团块影第22页/共74页2、鉴别诊断疾病左上中心型肺癌第23页/共74页2、鉴别诊断疾病右上中心型肺癌第24页/共74页2、鉴别诊断疾病周围型肺癌第25页/共74页2、鉴别诊断疾病第26页/共74页2、鉴别诊断疾病（2）、转移性肺癌①血行转移癌血管丰富的原发恶性肿瘤，如甲状腺癌、肾母细胞癌、骨肉瘤等X射线表现：如病灶只有2-3mm左右时较难与其它性质的粟粒性病变鉴别。病变达3-4mm直径以上时，轮廓较清楚，密度较均匀，大小不等，分布以中下肺野较多第27页/共74页2、鉴别诊断疾病②淋巴管转移癌多见于乳癌、胃、甲状腺、喉及肺恶性肿瘤转移性淋巴管炎：肺纹理普遍增强，呈网状，较粗大、模糊，间以小斑点状影，至肺门向外放散。两肺分布往往不对称，以下肺野多见肺门淋巴结可肿大小叶间隔线较常见第28页/共74页2、鉴别诊断疾病血行转移癌淋巴转移癌第29页/共74页2、鉴别诊断疾病（三）特发性肺间质纤维化病因不明，多见于中年人，预后不佳典型X射线表现为：双肺受累，早期呈毛玻璃样改变,或模糊小斑片状影，肺底改变为主；当急性间质炎症或渗出性病变吸收后，出现间质性纤维化的网状影或条索状影，下肺区比上肺区粗大、致密可伴有泡性肺气肿、肺大泡、细支气管扩张等纤维化加重，范围扩大，肺血管床变窄，肺动脉高压，肺动脉扩张，外围血管变细，右心室扩大，心衰第30页/共74页2、鉴别诊断疾病特发性肺纤维化病因不明，多见中年人模糊小斑片状影、网状影或条索状影病变下肺区比上肺区明显晚期纤维化加重，范围扩大，肺动脉高压，肺心病，病程相对较快血细胞抗核抗体阳性肺泡灌洗液中中性粒细胞数明显增多尘肺粉尘接触史（鉴别关键）肺内团块样改变和肺门淋巴结蛋壳样钙化具特异性纤维化病变广泛可发生支气管炎、肺动脉高压、肺心病，但病程慢，时间长肺穿刺活检可见胶原结节第31页/共74页2、鉴别诊断疾病第32页/共74页2、鉴别诊断疾病（四）结节病是一种全身性肉芽肿疾病，年青人多见以侵犯肺部和肺门淋巴结多见，常伴全身浅表淋巴结肿大X射线表现为粟粒状或结节状散在分布的阴影，以肺门或两中下为多，多半有纵隔或肺门淋巴结肿大；晚期呈肺弥漫性纤维化改变，可见广泛的网状、点片状或结节状阴影。（与尘肺鉴别的主要是结节型和间质纤维型）常侵犯骨骼，多见于指/趾骨，主要表现为多发性囊肿（与尘肺病鉴别时有意义）第33页/共74页2、鉴别诊断疾病结节病全身性肉芽肿疾病，年青人多见常伴全身浅表淋巴结肿大，及肝脾肿大，皮肤眼损害肺门淋巴结肿大，对称性，可自行消退粟粒状或结节状影，散在分布，以肺门或两中下为多，晚期呈肺弥漫性纤维化改变，可见广泛的网状、点片状或结节状阴影常侵犯骨骼，表现为多发性囊肿SACE测定阳性和结核菌素试验阴性（确诊有意义）激素治疗有效尘肺职业史呼吸症状为主(咳嗽咳痰胸痛呼吸困难)，无全身淋巴结肿大及全身表现淋巴结肿大非对称性，不自行消退无骨骼表现第34页/共74页2、鉴别诊断疾病结节病第35页/共74页2、鉴别诊断疾病（五）外源性过敏性肺泡炎多为接触有机粉尘者，如棉尘、羽绒制品等起病多为急性或亚急性，有头痛、发热、咳嗽、胸闷、恶心、呕吐等X射线表现为：早期在中、下肺区有细小点状阴影，使肺野呈“毛玻璃”状。重者可见斑点状影。一些慢性病例表现为条索状纤维化影、蜂窝肺，两下肺代偿性肺气肿血清化验有特异性抗体第36页/共74页2、鉴别诊断疾病外源性过敏性肺泡炎有机粉尘接触史起病急性或亚急性症状明显，发热、咳嗽、喘息性支气管炎表现血清化验有特异性抗体尘肺无机粉尘接触史起病缓慢，病程长早期症状不明显第37页/共74页2、鉴别诊断疾病外源性过敏性肺泡炎第38页/共74页2、鉴别诊断疾病（六）肺含铁血黄素沉着症特发性或继发性，常见于风心二狭由于肺泡内反复出血，间质内含铁血黄素沉积并引起异物反应临床表现为咳嗽、咳痰，痰中带血，肺部罗音，心衰特发性表现为中、下肺叶内带散布融合性斑点状、片状影，慢性病例出现少许纤维化影继发于风心二狭者，心脏呈二尖瓣型，肺内1-3mm粟粒状影，密度较高，多密集于肺门附近，肺血多，肺纹理粗大，有时可见Kerley氏B线第39页/共74页2、鉴别诊断疾病肺含铁血黄素沉着症风心病史和反复发作的心衰含铁血黄素沉着表现：肺内结节阴影大小不等、密度较高，且密集于肺门周围心影呈典型的二尖瓣型特异型肺内病变于缓解期可有所消退或变异痰及胃液中检出含铁血黄素细胞尘肺职业病史无咳血及反复心衰史早期小阴影，晚期可出现大阴影及纤维化病灶心脏表现正常第40页/共74页2、鉴别诊断疾病第41页/共74页2、鉴别诊断疾病（七）肺泡微石症可发生任何年龄，无性别之分，多有家族史病程长、无症状或不明显X线表现为弥漫性的细小结节阴影，0.3-1mm密度高，边缘清，形态不规则，以肺底和靠心缘区为更多肺部病灶长期无变化胸膜可见钙化第42页/共74页2、鉴别诊断疾病肺泡微石症可发生任何年龄，无性别之分，多有家族史弥漫细小结节影密度高，边缘清，形态不规则，以肺底和靠心缘区为更多肺部病灶长期无变化胸膜可见钙化肺泡灌洗液沉淀物中见磷酸钙结晶尘肺职业史无家族史肺内圆形小阴影及不规则小阴影混合存在，阴影较大，密度较低动态观察小阴影有变化第43页/共74页2、鉴别诊断疾病第44页/共74页四、职业禁忌证指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或者病理状态。第45页/共74页粉尘作业相关职业禁忌证1、活动性肺结核2、慢性阻塞性肺疾病3、间质性肺疾病4、伴肺功能损害的其他疾病第46页/共74页1、活动性肺结核--定义活动性肺结核是指痰涂片阳性者，证明有结核分枝杆菌排出，病灶属于活动期，胸片上常有斑片状阴影或是结核空洞，或者播散病灶，说明结核分枝杆菌繁殖活跃，毒力强。第47页/共74页活动性肺结核—症状(一)全身症状1.发热：表现午后低热，重症病人有不规则高热，发热常常代表结核病的活动性。2.盗汗：入睡或醒时，全身出汗，内衣尽湿。3.疲倦乏力、精神萎靡、体重减轻、食欲不振，心跳加快、月经失调。第48页/共74页活动性肺结核—症状（二）局部症状1.咳嗽、咳粘液痰，可见黄白色脓性小块2.咯血：痰中带血为主，也可由中大量咯血3.胸痛：往往为隐痛，若疼痛随呼吸运动而增剧时则表示该部胸膜受累。4.呼吸困难：肺的代偿机能极大，轻度或中度病变不致引起呼吸困难。第49页/共74页活动性肺结核—诊断诊断标准1、痰结核菌检查阳性，确诊肺结核第50页/共74页活动性肺结核—诊断2、痰结核菌检查阴性病人,具下列情况之一者为活动性肺结核：（1）X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变，从未抗结核治疗过的病人；（2）X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变，正在进行规律抗结核治疗未完成 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 疗程的病人；（3）原痰结核菌检查阳性病人，正在进行规律抗结核治疗未完成规定疗程者；第51页/共74页活动性肺结核—诊断(4)原菌阴抗结核治疗<3个月，或原菌阳，初治者抗结核治疗<5个月，复治者抗结核治疗<6个月，中断治疗<2个月；(5)原菌阴病人抗结核治疗>3个月，或初治菌阳抗结核治疗>5个月、复治菌阳抗结核治疗>6个月，中断治疗>2个月，本次痰结核菌检查虽为阴性，但X线检查肺部结核病变较上一次胸片的病灶明显增多或/和有新的空洞形，或结核中毒症状明显，血沉增快者；(6)如仅有本次胸片，至少观察3个月后，若新发现活动性病变、病变较前增多、新出现空洞、痰菌转为阳性，均视为活动性肺结核。第52页/共74页活动性肺结核—影像学第53页/共74页2、慢性阻塞性肺疾病—定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。第54页/共74页慢性阻塞性肺疾病—症状（1）慢性咳嗽：最早出现的症状，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。（2）咳痰：一般为白色黏液痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。（3）气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。（4）喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。（5）其他：疲乏、消瘦、焦虑等但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。第55页/共74页慢性阻塞性肺疾病—体征（1）视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。（2）触诊：双侧语颤减弱。（3）叩诊：部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。（4）听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。第56页/共74页慢性阻塞性肺疾病—检查1、肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEVl%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低。第57页/共74页慢性阻塞性肺疾病—检查2.胸部x线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱、肺气肿改变。第58页/共74页慢性阻塞性肺疾病—诊断具有慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%可以确认存在不可逆的气流受阻。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。Ⅰ级（轻度）FEV1≥80%预计值Ⅱ级（中度）50%≤FEV1<80%预计值Ⅲ级（重度）30%≤FEV1<50%预计值Ⅳ级（极重度）FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴呼吸衰竭第59页/共74页3、间质性肺病—定义间质性肺疾病：是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。第60页/共74页间质性肺病—症状渐进性劳力性气促、干咳、双下肺吸气末捻发音或湿啰音，杵状指，胸片示双肺弥漫性网格状影。最终可导致严重的双肺纤维化，引起呼吸衰竭和肺心病。通常没有肺外表现，但可有一些伴随症状，如食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等。第61页/共74页间质性肺病—体征呼吸频率增快常是ILD的最早表现，不少患者稍事活动后即出现明显的呼吸频率增快（＞24次/分钟）。双下肺捻发音或湿啰音，多于吸气末增强或出现。杵状指（趾）主要见于特发性肺间质纤维化和肺癌引起的ILD患者。第62页/共74页间质性肺病—检查胸部X线：可见弥漫性阴影，结节样间质性阴影。其他特点包括支气管壁增厚，支气管血管周围间隙突出。第63页/共74页伴肺功能损害的其他疾病肺囊性纤维变和支气管扩张；胸廓活动受限:胸腔积液，胸廓畸形；肺部肿瘤；肺气肿、肺大泡；充血性心力衰竭；慢性肉芽肿疾患：结节病等；呼吸肌无力:膈肌疲劳，肌无力，肌萎缩等闭塞性细支气管炎；其他原因不明的如纤毛运动障碍等。第64页/共74页五、职业性尘肺病—治疗1.对症治疗和并发病的治疗调离粉尘作业岗位，防止呼吸道感染、吸氧等对症治疗；预防、治疗并发病，待别是结核病。2.药物治疗（1）常用药物：克矽平等，延缓疾病进展。（2）中医中药治疗：行气活血、清肺润燥、提高机体免疫力、缓肺纤维化，常用药物有川芎嗪、丹参酮、银杏叶制剂、痰热清等3、手术介入治疗对尘肺合并结核球、肺组织纤维化轻者，可考虑手术切除结核球；肺灌洗适合于近期大量接触粉尘且矽肺一期以下患者，不适合矽肺二期及有严重合并症者。第65页/共74页六、职业性尘肺病—预防1.工艺改革、革新生产设备；2.湿式作业；3.密闭、抽风、除尘；4.接尘工人健康检查；5.个人防护：佩戴防尘护具，如防尘安全帽、送风头盔、送风口罩等。第66页/共74页第67页/共74页2、鉴别诊断疾病（2）、浸润型肺结核浸润型肺结核主要表现为大小、范围不等的斑片影和结核球，两上肺多见结核球往往单发，好发于上叶尖后段、下叶尖段，直径多<3cm，很少超过5cm。边缘清晰、光滑，内可有透光区或空洞，常有钙化，呈同心环形、弧形或点状钙化邻近常有许多小病灶（卫星病灶）、引流支气管长条状影、邻近胸膜肥厚粘连等第68页/共74页2、鉴别诊断疾病肺结核（浸润型）斑片状影和结核球类圆形，通常<3cm两上肺多见卫星病灶，胸膜粘连空洞单发或多发，形态不一，薄壁、偏心结核中毒症状明显多性质病变为特点尘肺（Ⅱ、Ⅲ期）大阴影，病灶较大，多为椭圆形（长条形）肺外带多见周边伴有肺气肿空洞单发，直径小，厚壁、中心少有中毒症状，病程长病变相对单一第69页/共74页2、鉴别诊断疾病右上中心型肺癌第70页/共74页2、鉴别诊断疾病周围型肺癌第71页/共74页2、鉴别诊断疾病血行转移癌淋巴转移癌第72页/共74页活动性肺结核—症状(一)全身症状1.发热：表现午后低热，重症病人有不规则高热，发热常常代表结核病的活动性。2.盗汗：入睡或醒时，全身出汗，内衣尽湿。3.疲倦乏力、精神萎靡、体重减轻、食欲不振，心跳加快、月经失调。第73页/共74页活动性肺结核—症状（二）局部症状1.咳嗽、咳粘液痰，可见黄白色脓性小块2.咯血：痰中带血为主，也可由中大量咯血3.胸痛：往往为隐痛，若疼痛随呼吸运动而增剧时则表示该部胸膜受累。4.呼吸困难：肺的代偿机能极大，轻度或中度病变不致引起呼吸困难。第74页/共74页