首页 医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构申请变更登记注册书

举报
开通vip

医疗机构申请变更登记注册书精品文库医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制填表说明1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构变更登记注册时专用。2.医疗机构代码为22位码。3.批准文号:由省、市(地)、县(市、区)卫生行政部门统一编号填写。4.登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。5.申请日期:即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。6.医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注...

医疗机构申请变更登记注册书
精品文库医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 人(章)(主要负责人)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制填表说明1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构变更登记注册时专用。2.医疗机构代码为22位码。3.批准文号:由省、市(地)、县(市、区)卫生行政部门统一编号填写。4.登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。5.申请日期:即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。6.医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金(资本)、诊疗科目、床位(牙椅)、特殊诊疗项目、业务科室中的任何一项时,都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。7.申请变更登记事项:原核准登记事项必须逐项填写,不可有空;申请变更登记事项只填写变更事项。8.申请变更登记提交如下文件:《医疗机构申请变更登记注册书》。原医疗机构执业许可证及副本、凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件,并将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。如:①变更法定代表人(主要负责人):需提供A.原法定代表人(主要负责人)的免职证明;B.现任法定代表人(主要负责人)的任职证明。此二项证明由该医疗机构的上级主管部门出具;②变更诊疗科目:要出具新开展科目的设备情况和管理技术人员名录及有关资格证书复印件。9.填写变更登记理由:填写所变更的项目即可。10.上级主管部门签署意见:由设置单位填写。11.受理、审查、核准医疗机构变更登记和核准变更登记事项由县(市、区)以上卫生行政部门填写。12.核发《医疗机构执业许可证》时,由领证人填写本表中领证人签字,领证日期、联系地址、电话栏,其余各项由发证人填写。服务提供过程 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 受理意见 签名:日期: 承办意见 上一环节[]是[]否符合 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名:日期:签名::日期: 审核意见 医政科长 上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名:日期:签名::日期: 分管副局长 上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名:日期:签名::日期: 局长批准 上一环节[]是[]否符合规范要求[]上述不符合规范要求的情况已改正签名:日期:签名::日期:申请变更登记事项 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名称 地址 法定代表人(主要负责人) 类别 服务对象 服务方式 诊疗科目 一 床位(牙椅) 备注提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 1.医疗机构申请变更登记注册书□2.申请变更登记 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 □3.医疗机构用房产权证明或使用证明(含房屋建筑平面图)□4.验资证明、资产评估报告□5.医疗机构规章制度、技术操作规程□6.医疗机构法定代表人或主要负责人以及科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件□7.变更法定代表人需提供拟任医疗机构法定代表人任职证明、医疗机构法定代表人(或主要负责人)签字表□8.合伙办医合同书□9、股份制医疗机构组织章程□ 申请变更登记理由 法定代表人(主要负责人)签字:年月日 医疗机构地址:邮编:联系人:电话: 上级主管部门签署意见 年月日(章)核准变更登记事项 登记号: 核准变更后登记事项 名称 地址 法定代表人(主要负责人) 类别 服务对象 服务方式 诊疗科目 床位(牙椅) 备注:核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号(医疗机构代码) 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字:年月日 医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字:年月日 备注 附件1医疗机构法定代表人任职证明卫生局:兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况:特此证明人事主管部门(章)上级主管部门(章)年月日注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件附件2 医疗机构法定代表人(或主要负责人)签字表 姓名   性别   出生年月   专业   职务   最高学历   职称   人事关系所在单位   电话   工作单位地址   电话   家庭住址 电话 本人签字   人事关系所在单位 (公章)年月日 身份证复印件(粘贴): 本医疗机构印章:法定代表人(或主要负责人)印章:年月日 PAGE1欢迎下载
本文档为【医疗机构申请变更登记注册书】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
下载需要: ¥12.0 已有0 人下载
最新资料
资料动态
专题动态
个人认证用户
Nina
暂无简介~
格式:doc
大小:74KB
软件:Word
页数:0
分类:
上传时间:2019-11-26
浏览量:326