2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》（2018版）解读尊敬的各位老师，各位同仁，大家好！我是来自重症医学科的张允，今天我将跟大家共同学习的是《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》2018版在开始之前，我想先做一个小调查：来自ICU的请举手，不管是综合ICU还是专科ICU，谢谢！在你们的ICU中常规给患者泵入瑞芬、地佐辛或诺扬等镇痛药物的请举手，用其中之一的都可以举手，谢谢！给患者常规泵入艾贝宁，力月西或静安等镇静药物的请举手，谢谢！进行CPOT 评分 售楼处物业服务评分营养不良炎症评分法中国大学排行榜100强国家临床重点专科供应商现场质量稽核 或RASS的请举手，谢谢！我之所以先做个小调查，是因为等一下要解读的指南，里面很多推荐意见可能大家也觉得是理所当然的，但实际上在临床实践的怎样呢？可能有人会说，用药是医生的事，我们左右不了医生，我想医生也是在不断学习，观念也是在不断更新的，现在已经有越来越多的ICU认识到镇静镇痛的重要性，有一天他们给患者镇静镇痛的时候我们要了解为什么要镇静镇痛，还要能配合医生进行监测和评估，观察镇静镇痛效果，也就是要会使用评分工具。null目录框架一、重症领域镇痛镇静指南发展历程二、新版指南更新内容解读01重症领域镇痛镇静指南发展历程null国内外重症领域镇痛镇静指南更新情况国内2006版（首版）德国2015版（DAS-Guideline）国内2018版（第二版）美国2013版（IPAD)美国2013版重症疼痛、躁动和谵妄治疗指南德国2015版重症谵妄、镇痛、镇静治疗指南02新版指南更新内容解读null前言自身严重疾病的影响环境因素隐匿性疼痛对未来命运的忧虑患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，造成睡眠剥夺；邻床患者的抢救或去世等气管插管及其他各种插管，长时间卧床ICU患者处于强烈的应激环境之中胃管气管插管导尿管右股动脉置管右锁骨下静脉置管血透管呼吸机注射泵输液泵IABP心电监护CRRT机亚低温治疗仪TheconditionofICUpatientsICU病人状态前言null没有比ICU更恐怖的地方了!!!下辈子打死也不去ICU！！！镇痛和镇静应作为ICU患者的常规治疗前言《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程一、概述：问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 1-3，推荐意见1-5问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。同2006版推荐意见1问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。同2006版推荐意见2推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同2006版推荐意见9推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。更新，与2006版推荐意见7有关问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。更新，2006版无推荐意见一、概述一、概述问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？1：推荐意见推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。一、概述消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆；减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。镇痛和镇静治疗的目的和意义一、概述问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？2：推荐意见需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。3：推荐意见推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。4：推荐意见建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？一、概述5：推荐意见推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。对于肝肾功能不全的患者，需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，需要合适的镇痛镇静深度，以尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤。在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好的个体化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，达到最小的不良反应和最佳的疗效。《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。（同旧版推荐意见11）问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应用NRS评分（同旧版推荐意见12），对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见13的更新）问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见3的基础上更新）二、疼痛的评估治疗与监测二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见19、20、21、22的概括）问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。（更新，旧版有提及，单未作出推荐意见）问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。（同旧版推荐意见22）二、疼痛的评估治疗与监测二、疼痛的评估治疗与监测问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？Theimpactofpainassessmentoncriticallyillpatients′outcomes:asystematicreview[J].BiomedResInt,2015,2015:503830.Painassessmentisassociatedwithdecreaseddurationofmechanicalventilationintheintensivecareunit:apostHocanalysisoftheDOLOREAstudy[J].Anesthesiology,2009,111(6):1308-1316.Analgesicadministration,painintensity,andpatientsatisfactionincardiacsurgicalpatients[J].AmJCritCare,1995,4(6):435-442.Impactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunit[J].JClinMonitor,2006,34(6):1691-1699.Howtoimplementmonitoringtoolsforsedation,painanddeliriumintheintensivecareunit:anexperimentalcohortstudy[J].IntensiveCareMed,2012,38(12):1974-1981.Georgiou等［1］的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短ICU住院时间［2-3］、机械通气时间［2］，并降低呼吸机相关性肺炎的发生率［4］，有助于降低病死率［5］6：推荐意见推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？7：推荐意见建议对于能自主表达的患者应用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。能自主表达的患者目前较常应用的方法是NRS评分Rahu等［1-2］的前瞻性研究表明，对于接受机械通气治疗且能自主表达的患者，NRS评分具有较好的疼痛评价效果。1.Validityandsensitivityof6painscalesincriticallyill,intubatedadults[J].AmJCritCare,2015,24(6):514-5232.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain,agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit[J].CritCareMed,2013,41(1):263-306.二、疼痛的评估治疗与监测NRS数字评分表不能表达，具有躯体运动功能，行为可以观察的患者，BPS和CPOT两个量表对疼痛程度的评价具有较高的可信性和一致性，两者没有显著统计学差异［1］1.Psychometriccomparisonofthreebehaviouralscalesfortheassessmentofpainincriticallyillpatientsunabletoself-report[J].CritCare,2014,18(5):R160二、疼痛的评估治疗与监测BPS行为疼痛量表CPOT重症监护疼痛观察量表 指标 0分 1分 2分 1面部表情 放松、中性表情 表情紧张 脸部扭曲、痛苦 2身体活动 没有活动 防卫活动 躁动不安 3（插管患者）呼吸机顺应性 耐受呼吸机或活动 咳嗽但耐受 人机对抗 （拔管患者）发声 正常音调交谈或不出声 叹息、呻吟 叫喊、哭泣 4肌肉紧张度 放松 紧张、僵硬 非常紧张或僵硬疼痛评估---重症监护疼痛观察工具（CPOT）Criticalcarepainobservationtool注：CPOT≥3分有意义。我科在用问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础?8：推荐意见推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静的基础［1］。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率［2］，减少气管插管时间［3］及缩短住院时间。1.Painmanagementprinciplesinthecriticallyill[J].Chest,2009,135(4):1075-10862.Sedationduringmechanicalventilation:atrialofbenzodiazepineandopiateincombination[J].CritCareMed,2006,34(5):1395-1401.3.Remifentanil-propofolanalgo-sedationshortensdurationofventilationandlengthofICUstaycomparedtoaconventionalregimen:Acentrerandomised,cross-over,open-labelstudyintheNetherlands[J].IntensiveCareMed,2009,35(2):291-298.二、疼痛的评估治疗与监测问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？9：推荐意见ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。二、疼痛的评估治疗与监测阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物［1-3］1.Painmanagementprinciplesinthecriticallyill[J].Chest,2009,135(4):1075-10862.Fentanylaspre-emptivetreatmentofpainassociatedwithturningmechanicallyventilatedpatients:arandomizedcontrolledfeasibilitystudy[J].IntensiveCareMed,2016,42(2):183-191.3.Sedationwithsufentanilinpatientsreceivingpressuresupportventilationhasnoeffectsonrespiration:apilotstudy[J].CanJAnaesth,2004,51(5):494-499.二、疼痛的评估治疗与监测 药物 安全范围 镇痛强度 起效时间 维持时间 分布容积（L/kg） 消除半衰期 瑞芬太尼 33000 100-200 30s 5-10min 0.2-0.4 9.1min 舒芬太尼 26716 1000 1-3min 30min 2.9 784min 芬太尼 277 100-200 1-2min 30min 4.0 219min 吗啡 70-90 1 15-30min 240-300min 3.2 177min 布托啡诺 45 4-8 3-5min 3-5h 50 4-6h常见药物药代动力学［3-8］1.王书林.应用舒芬太尼联合丙泊酚为ICU机械通气患者进行镇痛镇静的效果观察[J].当代医药论丛,2014,13(12):171-172.2.Sedationwithsufentanilinpatientsreceivingpressuresupportventilationhasnoeffectsonrespiration:apilotstudy[J].CanJAnaesth,2004,51(5):494-499.3.OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;2008.4.WaxPM,BeckerCE,CurrySC.Unexpected“gas”casualtiesinMoscow:Amedicaltoxicologyperspective.ANNEMERGMED.2003;41(5):700-5.5.佘守章.新型阿片类药物在患者自控镇痛治疗中的研究进展.广东医学.20052005-10-25(10):29-31. 6.ScholzDJ,SteinfathM,SchulzM.ClinicalPharmacokineticsofAlfentanil,FentanylandSufentanil.CLINPHARMACOKINET.19961996-10-01;31(4):275-92.7.张兴安,秦再生,屠伟峰.静脉麻醉理论与实践.广东:广东科技出版社;2015.601p.8.WIN.布托啡诺说明书.20142014-07-25:1.舒芬太尼：镇痛作用更强，为芬太尼的5~10倍，因其镇痛效果好，起效快，所以舒芬太尼在ICU的应用也越来越多问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？10：推荐意见建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。二、疼痛的评估治疗与监测对于非神经性疼痛：近年来逐渐有研究表明氯胺酮［1-3］、非甾体类抗炎药［4-6］、奈福泮［7-8］和加巴喷丁［9］等非阿片类镇痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛［10］。对神经性疼痛：加巴喷丁［11-12］和卡马西平［13］具有较好的镇痛作用。1.Theeffectofasingleintravenousdoseofmetamizol2g,ketorolac30mgandpropacetamol1gonhaemodynamicparametersandpostoperativepainafterheartsurgery[J].EurJAnaesthesiol,2000,17(2):85-90.2.Assessmentofrecovery,dreaming,hemodynamics,andsatisfactioninpostcardiacsurgerypatientsreceivingsupplementarypropofolsedationwithS(+)-ketamine[J].MinervaAnestesiol,2009,75(6):363-373.3.Theroleofalow-doseketamine-midazolamregimeninthemanagementofseverepainfulcrisisinpatientswithsicklecelldisease[J].JPainSymptomManag,2014,47(2):334-340.4.EffectsoffentanylandS(+)-ketamineoncerebralhemodynamics,gastrointestinalmotility,andneedofvasopressorsinpatientswithintracranialpathologies:apilotstudy[J].JNeurosurgAnesthesiol,2007,19(4):257-262.5.AcomparativestudyofintravenousparacetamolandfentanylforpainmanagementinICU[J].IranJPharmRes,2013,12(1):193-198.6.Intravenousacetaminophenasanadjunctanalgesicincardiacsurgeryreducesopioidconsumptionbutnotopioid-relatedadverseeffects:arandomizedcontrolledtrial[J].JCardiothoracVascAnesth,2016,4(30):997-1004.7.Intravenousacetaminophenreducedtheuseofopioidscomparedwithoraladministrationaftercoronaryarterybypassgrafting[J].JCardiothoracVascAnesth,2005,3(19):306-309.8.Analgesicefficacyandhaemodynamiceffectsofnefopamincriticallyillpatients[J].BrJAnaesth,2011,106(3):336-343.9.Theanalgesicefficacyandsafetyofnefopaminpatient-controlledanalgesiaaftercardiacsurgery:Arandomized,double-blind,prospectivestudy[J].JIntMedRes,2014,42(3):684-692.10.Gabapentinmayrelievepost-coronaryarterybypassgraftpain:Adoubleblindrandomizedclinicaltrial[J].IranCardiovascResJ,2012,5(3):79-82.11.Comparisonofmorphine/droperidolandtramadol/droperidolmixtureforpatientcontrolledanalgesia(PCA)aftercardiacsurgery:Aprospective,randomised,double-blindstudy[J].AcutePain,2002,4(2):65-69.12GabapentinforthetreatmentofpaininGuillain-Barrésyndrome:Adouble-blinded,placebo-controlled,crossoverstudy[J].AnesthAnalg,2002,95(6):1719-1723.13.ThecomparativeevaluationofgabapentinandcarbamazepineforpainmanagementinGuillain-Barrésyndromepatientsintheintensivecareunit[J].AnesthAnalg,2005,101(1):220-225.14.CarbamezapineforpainmanagementinGuillain-Barresyndromepatientsintheintensivecareunit[J].CritCareMed,2000,28(3):655-658.问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？11：推荐意见推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。二、疼痛的评估治疗与监测镇痛效果评估的方法及预期目标对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者：应用BPS评分或CPOT评分，其目标值分别为BPS＜5分和CPOT＜3分。对于能自主表达的患者：应用NRS评分，其目标值为＜4分；《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测：问题:10-14，推荐意见12-18问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见14、18的更新，提出目标指导的镇静）问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见28“实施每日唤醒计划“的修订）问题12：ICU患者镇静药物应如何选择？推荐意见14：苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。（旧版推荐意见24、25、26的概括）右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。（更新，旧版有提及，但未做推荐）三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测：问题:10-14，推荐意见12-18问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。（同旧版推荐意见32部分）推荐意见16：对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。（更新，旧版无）问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见15的更新）推荐意见18：对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见16的更新）三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？12：推荐意见建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。目标指导的镇静策略：ICU患者根据器官功能状态，个体化确立镇静程度的目标，并根据目标连续评估、随时调整治疗方案，以尽可能使镇静治疗扬利抑弊。在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，调节镇静药物剂量，维持患者处于最合适的镇静状态。三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测镇静的深浅程度应该根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。处于应激急性期，器官功能不稳定的患者：（1）机械通气人机严重不协调者；（2）ARDS早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；（3）严重颅脑损伤有颅高压者；（4）癫痫持续状态；（5）外科需严格制动者；（6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况应给予较深镇静以保护器官功能器官功能相对稳定，恢复期的患者应给予浅镇静以减少机械通气时间和住ICU时间三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？13：推荐意见应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。每日镇静中断（dailysedationinterruption，DSI）：指的是在连续性使用镇静药物的过程中，每日进行短时间的停用镇静药物，待患者恢复出现基本的遵嘱反应和神经肌肉动作后再重新给予镇静治疗。具体 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 为满足以下4项中的3项：遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾。DSI的目的：是限制镇静药物的过量使用，通过对患者每日短时间中断镇静药物输注以减少其体内的镇静药物蓄积，进而缩短机械通气时间，改善临床结局。三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测问题12：ICU患者镇静药物应如何选择？14：推荐意见苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。常用镇静药物特点丙泊酚输注综合征：丙泊酚持续输注引起的难治性的窦性心动过缓甚至心跳停搏。是一种少见但非常致命的综合征。从病理生理上解释是骨骼肌和心肌细胞溶解所致。镇痛Analgesia镇静Sedation阿片类药物非阿片类药物咪达唑仑丙泊酚右美托咪定吗啡芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼布托啡诺地佐辛……氯胺酮非甾体类抗炎药奈福泮加巴喷丁……药物干预PharmacologicInterventions问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？15：推荐意见所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测16：推荐意见对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。神经-肌肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静的前提下应用，主要应用在某些特定的危重疾病状态，如：重度ARDS早期、哮喘持续状态、癫痫持续状态、严重惊厥以及破伤风等肌肉强烈痉挛的病症。问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？17：推荐意见推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测18：推荐意见对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据质量）。临床常用的镇静评分法主观镇静评分法：Richmond躁动-镇静评分（RASS）Ramsay镇静-躁动评分（SAS）客观评估方法：脑电双频指数（BIS）肌肉活动评分法（MAAS）等目前没有证据证明客观评估方法对于非肌松治疗的患者有益三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测建议实施镇静后，宜连续评估镇静深度，调整治疗，趋近目标。RASS-2~＋1分SAS3~4分浅镇静时RASS-3~-4分SAS2分较深镇静时RASS-5分SAS1分合并应用神经-肌肉阻滞剂时镇静评估---RASS评分RichmondAgitation-Sedationscale 评分 命名 描述 +4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险 +3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为 +2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗 +1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩 0 警觉但安静 -- -1 嗜睡 不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视 -2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 -3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼） -4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 -5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应声音刺激躯体刺激单纯观察镇静不足浅镇静深镇静中度镇静我科在用《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程四、谵妄及其防治四、谵妄及其防治：问题:15-18，推荐意见19-23问题15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素吗？推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素，推荐密切关注并早期发现ICU患者的谵妄（强推荐，中级证据质量）。旧版推荐意见8的更新问题16：谵妄的相关危险因素包括哪些？问题17：哪些ICU患者需要进行谵妄评估？如何选择评估工具？推荐意见20：建议对于RASS评分≥-2分，且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估。建议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者的谵妄评估工具（弱推荐，低级证据质量）。旧版推荐意见17的更新问题18：如何预防ICU谵妄？推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少ICU患者谵妄的发生（强推荐，中级证据质量）。更新，旧版无推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。更新，旧版无推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。旧版推荐意见30“躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物”的修订问题15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素吗？19：推荐意见谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素，推荐密切关注并早期发现ICU患者的谵妄（强推荐，中级证据质量）。四、谵妄及其防治近年来的研究表明老年谵妄患者的住院时间明显延长，每日住院费用及病死率均显著增加［1-4］。关于谵妄对ICU患者的影响共筛选出10项队列研究，进行荟萃分析后同样发现谵妄可显著增加ICU患者的病死率，延长ICU住院时间。1.Deliriumpreventionprograminthesurgicalintensivecareunitimprovedtheoutcomesofolderadults[J].JSurgRes,2014,190(1):280-288.2.ElyEW,ShintaniA,TrumanB,etal.Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit[J].JAMA,2004,291(14):1753-1762.3.vandenBoogaardM,PetersSA,vanderHoevenJG,etal.Theimpactofdeliriumonthepredictionofin-hospitalmortalityinintensivecarepatients[J].CritCare,2010,14(4):R146.4.WoltersAE,vanDijkD,PasmaW,etal.Long-termoutcomeofdeliriumduringintensivecareunitstayinsurvivorsofcriticalillness:aprospectivecohortstudy[J].CritCare,2014,18(3):R125.四、谵妄及其防治问题16：谵妄的相关危险因素包括哪些？相关危险因素高龄、慢性阻塞性肺疾病病史、高血压病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、谵妄病史、脑血管病史、酗酒病史、脓毒症、肾功能不全、ASA≥Ⅲ级、急诊手术、苯二氮药物等镇静药物应用、阿片类药物应用、皮质醇水平升高、低氧血症、机械通气、贫血、电解质紊乱、认知损伤、体外循环、束缚及心律失常等独立危险因素年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHEⅡ评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭右美托咪定的应用为谵妄的保护因素问题17：哪些ICU患者需要进行谵妄评估？如何选择评估工具？20：推荐意见建议对于RASS评分≥-2分，且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估。建议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者的谵妄评估工具（弱推荐，低级证据质量）。四、谵妄及其防治2012年Gusmao-Flores等［1］的荟萃分析，结果发现ICU患者意识模糊评估（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）具有较高的敏感度和特异度，为可靠的监测方法。2013年Shi等［2］的荟萃分析，结果发现CAM和CAM-ICU对谵妄的评估效果均具有较高的敏感度和特异度。1.Theconfusionassessmentmethodfortheintensivecareunit(CAM-ICU)andintensivecaredeliriumscreeningchecklist(ICDSC)forthediagnosisofdelirium:asystematicreviewandmeta-analysisofclinicalstudies[J].CritCare(London,England),2012,16(4):R115.2.Confusionassessmentmethod:asystematicreviewandmeta-analysisofdiagnosticaccuracy[J].NeuropsychiatrDisTreat,2013,9:1359-1370.四、谵妄及其防治问题18：如何预防ICU谵妄？21：推荐意见推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少ICU患者谵妄的发生（强推荐，中级证据质量）。四、谵妄及其防治22：推荐意见右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。23：推荐意见不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）。《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程问题19：镇痛镇静治疗可能会带来哪些并发症？五、镇痛镇静的并发症ICU获得性肌无力循环功能抑制呼吸功能抑制消化功能影响其他五、镇痛镇静的并发症ICU获得性肌无力：炎症反应、长期深镇静、神经-肌肉阻滞剂、制动、糖皮质激素等多种因素可以导致ICU获得性肌无力，神经-肌肉阻滞剂和深镇静是其中重要的诱导因素。循环功能抑制：对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患者，镇痛镇静治疗容易引发低血压。右美托咪定具有抗交感作用，可导致心动过缓和（或）低血压。因此镇痛镇静治疗期间应进行循环功能监测，根据患者的血流动力学变化调整给药剂量及速度，并适当进行液体复苏，必要时给予血管活性药物，力求维持血流动力学平稳。1.Neuromuscularblockingagentsandneuromusculardysfunctionacquiredincriticalillness:asystematicreviewandMeta-analysis[J].CritCareMed,2016,44(11):2070-2078.2.Predisposingfactorsforcriticalillnesspolyneuromyopathyinamultidisciplinaryintensivecareunit[J].ActaNeurolScand,2008,118(3):175-181.五、镇痛镇静的并发症呼吸功能抑制：多种镇痛镇静药物都可以产生呼吸抑制，深度镇静还可以导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此实施镇痛镇静过程中要密切监测呼吸频率、节律及幅度，并在病情允许的情况下尽可能及时调整为浅镇静。消化功能影响：阿片类镇痛药物可抑制肠道蠕动导致便秘和腹胀。应配合应用促胃肠动力药物，联合应用非阿片类镇痛药物和新型阿片类制剂等措施能减少上述不良反应。其他：镇痛镇静后患者自主活动减少，疼痛感觉变弱，容易造成压疮、深静脉血栓等并发症，因此对于接受镇痛镇静治疗的重症患者应采取加强体疗、变换体位、早期活动等方式以减少上述并发症的发生。《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）》一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程六、镇痛镇静实施流程感谢关注，欢迎指正！null