冠脉介入考点总结

经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最重要的治疗MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1713870332622_2之一，与经股动脉途径的PCI相比，经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗（TRI）术后患者即可恢复下床活动，无体位限制，且血管和出血并发症较股动脉途径明显下降，因此越来越被医患双方所接受。但经桡动脉途径介入治疗的最大不足之处是大号指引导管使用的受限。尽管在某些特定情况下选用7F，甚至8F的指引导管在经桡动脉途径的PCI中是可行的，但对于绝大多数患者来说最理想的指引导管为6F，但6F的指引导管在处理冠脉分叉病变，特别是需要置入双支架时会遇到困难。对于分支较大且重要，分支口部或近端显著狭窄，主支和分支考虑均植入支架，一般说来，2枚球囊可以同时放置在同一个较大管腔的6F指引导管中，但不能同时将2枚支架放置在同一个6F指引导管中，因此不能经6F指引导管完成 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的crush，同步对吻支架（simultaneouskissingstents,SKS）或V支架操作，但可以完成T支架术、stepcrush术、reversecrush术及culottes支架术。由于在6F的大腔指引导管中可以完成支架和球囊的对吻，因此我们对标准的同步对吻支架或V支架术进行了改良，运用先后2次支架和球囊的对吻最终完成了2个支架的对吻，达到了满意的临床效果。该法我们分别称之为分步对吻支架（stepkissingstents）技术或改良V支架术。本文主要介绍上述几种常见的经桡动脉途径6F指引导管下冠状动脉分叉病变双支架植入术。1、T支架技术。其操作方法为：双导丝保护下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支内，撤除分支导丝和球囊后，植入主支支架，然后再次将导丝和球囊通过主支支架网眼进入分支，最后行对吻球囊扩张。适合于分支与主支血管成直角的病变，主要缺点为定位较困难，有可能不能很好覆盖分支口，易致再狭窄。2、stepcrush技术。操作方法与标准crush技术相近，stepcrush技术的主要优点是可以通过6F导管完成crush技术。具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）主干放置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干2-3mm；3）释放分支支架将主干球囊压向血管壁；4）退出分支支架球囊及导引钢丝，扩张主干球囊，将分支支架压向血管壁；5）送入主干支架并释放；6)导引钢丝经支架网眼进入分支血管远端，球囊将网眼打开；7）最后行高压后扩张和对吻球囊扩张。Stepcrush术与经典的crush术一样最困难的步骤是最后的球囊对吻，我们在临床实践中对stepcrush术进行了改良，即球囊挤压第一个支架后导丝进入边支，先球囊扩张边支，其余步骤同stepcrush术，这样我们发现最终球囊对吻的成功率几近100％。这个方法原理与doublekissingcrush（DKcrush）有点相似，但较前者简单，如果操作熟练，球囊导丝进出指引导管的次数明显减少，更适合经桡动脉途径的操作。3、反向挤压技术（reversecrush）。主要用于计划采用一个支架，但效果欠佳时，分支支架被球囊压回血管壁。具体操作为：1）主干支架植入后重过导引钢丝到分支，经对吻后发现分支需要支架；2）将分支支架突出主干2-3min，并且预埋球囊导管在主干；3）释放分支支架，将球囊导管压向血管壁；4）退出支架释放系统及分支导引钢丝，扩张主干球囊将分支支架压向血管壁；5）重过导引钢丝到分支，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。4、Culotte支架技术。其具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）先在角度较大的分支血管中植入支架；3）将分支血管内导引钢丝经支架网眼进入较直的主干血管远端，同时保留原主干内钢丝起到一定的锚定作用，扩张支架网眼并于主干血管中植入支架；4）再次将导丝和球囊通过支架网眼进入第一个支架内，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。优点是能够完全覆盖分支口部病变，技术相对容易，缺点是导丝需多次穿越支架网眼，易致再狭窄。改良culotte支架技术。有别于传统culotte支架技术，其第一技术要点在于首先在主干血管内预埋球囊，其目的是避免术中血管急性闭塞、提高手术的安全性。对于真性分叉病变，首个支架植入后由于斑块位移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久性血管闭塞。一旦出现暂时性血管闭塞并且无法成功再过钢丝或钢丝进入夹层，可回撤主干预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管，也可切换到DKcrush或stepcrush术式。因此，本术式可以在各种双支架术式中自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞风险高的病变，或技术经验有限者。但在严重弯曲钙化病变中，需考虑首个支架释放后，被压的预埋球囊能否顺利撤出，建议用新球囊预埋以提高成功率和安全性。5、分步对吻支架（stepkissingstents）技术或改良V支架术。具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，选用与较小分支血管参考直径相近的球囊分别行预扩张；2）先送入支架至相对角度较大的分支血管的远端，再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第1次对吻扩张；3）退出2个球囊后，再先送入第2个支架至另一分支血管的远端，依次再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第2次对吻扩张，至此完成了两个支架的植入；4）最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。我们的临床实践表明经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变是安全可行的。内腔大于等于″的6F指引导管（如Medtronic公司的Launcher，Terumo的Heartrail和Cordis的Britte等，其中以Medtronic公司的Launcher腔最大，6F的达到″，建议在分叉病变中作为首选）能胜任常见分叉病变的处理，可以顺利完成T支架术、crush术、culotte术及kissing等双支架植入技术。选用强支撑指引导管，对提高经桡动脉6F指引导管处理分叉病变成功率极为重要。如左冠可选择MedtronicEBU，CordidXB，TerumoBL及各公司的AL，右冠可选择，JR4，AL1，AR1/2，Hockstic。当然，计划或预计可能需要实施球囊对吻技术时，特别是使用两个高压球囊时，其直径和应小于，最好是新球囊。由于球囊推送杆的直径不是均匀的，往往在导引导丝进入处直径最大，因此如果感觉球囊推送较紧时不要同时推送及后撤2个球囊，注意要非平行推送，最好先推送较大的球囊，后推送较小的球囊，当然两个新球囊更加容易推送。我们在临床的实践中 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 出：如果选用两个高压球囊，相对来讲Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引导管中完成对吻技术比较容易。如果选用一个高压球囊和一个预扩球囊，目前市场上的球囊大部分均可以行对吻技术。 冠心病介入治疗中的球囊与导丝    经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病血运重建治疗的重要手段，我国每年接受PCI术的冠心病患者也在逐年增加，介入器械的技术更新和手术技巧的提高使更多的冠心病患者从中获益。PCI术中需要用到的器械包括指引导管、导引导丝、球囊及支架等，导引导丝是PCI术中器械通过冠脉病变的轨道，是决定PCI术成功与否的重要因素之一，球囊是对冠脉病变扩张、缓解血管狭窄和保证支架顺利置入的主要工具，本文就PCI术中如何选择导引导丝和球囊作简要介绍。一、导引导丝1.导引导丝的结构特征导引导丝只有通过病变到达血管远端才能起到PCI术中器械通过病变的轨道作用，因此了解导丝的结构及特性有助于针对不同的冠脉病变选择导丝。尽管各公司生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端、连接尖端与轴心杆中间段及近端推送杆段。导丝的头端设计决定了导丝的软硬程度以及通过病变的能力，中心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形变细，中心钢丝的粗细和变细节段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和柔软度，中心钢丝越粗，末段锥形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越细，末段分解变细越长，导丝支持力、推送力差，但越柔软。近端推送段多采用″~″金属材料，材料不同，推送杆的硬度不同。    柔软头端设计的导丝因其柔软对血管损伤较小，属于PCI术中常用的导丝，如BMW、Runthrough、StabilizerSupersoft、Rinato等，多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变，由于该类导丝尖端较软通常不能通过慢性闭塞病变。轴心直达弹簧圈帽端的螺旋头设计的导丝改进了导丝的尖端操纵性能，适合扭曲、成角病变和经支架网孔穿入边支的操作。如Travers、Extrasupport、 stablizer、ATW系列和Choice系列等。金属轴心多聚酯外包裹及超滑涂层的尖端设计, 通过在导丝表面进行涂层减少导丝与血管内膜的摩擦力方法来改善通过能力，使其通过病变时的摩擦力减小，明显增加不同硬度导丝的通过能力，且导丝不易造成血管损伤，也在一定范围内提高了调节能力。该系列导丝尖端为超滑尼龙头，通过力较好，适合钙化、长扭曲闭塞病变。如PT系列、Pilot系列、CrossNT导丝等。另外针对一些特殊的冠脉病变特别是慢性闭塞病变的导丝，根据导丝尖端护套设计不同分为：超滑导丝，如Pilot系列、PT2系列导丝；缠绕型导丝，如CROSSIT系列、Miracle系列及Conquest系列导丝。2.导引导丝的选择    导引导丝的选择应当依据冠脉病变的特点及术者的使用经验。对于冠脉普通病变及急性心肌梗死患者应选择既具有良好的支持力,又具备优异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝，如BMW、Runthrougn、StablizerSupersoft、Rinato等通用型导引导丝，尤其对于急性心肌梗死患者应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败。    扭曲、成角病变是指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲,甚至成各种角度发出。对于这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端,还应具备良好的血管跟踪性及顺应性,同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变处。可以选用Whisper、Pilot50、StabilizerSupersoft、ATW、Runthrough、Rinato等导丝。对于病变近端呈锐角、需要穿过支架网眼时，建议选用ATW导引导丝，因其一根轴心至帽端的设计改进了导丝的尖端操纵性能即调节能力，适合扭曲成角及经支架网眼穿入边支的操作。    冠状动脉分叉病变，特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管,在对主支血管进行介入治疗时，往往需要对边支血管送入导丝进行保护，保护边支血管尽量不要选用带有亲水涂层的导丝。另外当主支血管置入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊的术式进行支架置入治疗后，需对吻球囊扩张时,往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝，以求顺利穿过支架网孔到达边支。这时可以选择超滑的导丝如Pilot系列、Whisper、PT2导丝以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力，另外还可以选择非聚合物涂层的导丝如Runthrough、Rinato、ATW等导丝。    对于CTO病变常需要选择头端较硬的导丝，部分CTO病变借助微导管或OTW球囊以提高导丝的操控性及导丝通过闭塞段的能力。闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用Pilot系列、PTintermediate等导引导丝，该两种导丝均为亲水涂层导丝，具有很强的通过病变的能力。 CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段无严重扭曲时，建议选用Miracle、Conquest、CrossIT等导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于Whisper、PTintermediate等导引导丝一旦进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。 对于短、硬的CTO病变，建议选用Conquest、Conquestpro、Miracle导丝，该类导丝需要积累了一定经验的医师方可尝试操作，否则稍有不慎即可穿破血管造成穿孔、心包填塞等并发症。二、球囊    反映球囊整体性能的指标包括球囊外径、跟踪性、推送性以及顺应性。根据球囊在PCI术中的作用不同可分为预扩张球囊和后扩张球囊；依据球囊的顺应性不同分为顺应性球囊、半顺应性球囊和非顺应性球囊，顺应性球囊随扩张压力的增加其直径明显增加，不应用于PCI术，非顺应性球囊随扩张压力的增加其直径变化不明显，具有更高的爆破压，多用于支架置入术后的后扩张、较硬病变和支架内再狭窄等病变的预扩张。半顺应性球囊的直径随扩张压力的增加趋势介于顺应性和非顺应性球囊之间，用于病变的预扩张。    预扩张是输送支架之前的病变准备，有利于开通输送支架的通道并评价病变的特性。预扩张通常选择半顺应性球囊，钙化病变亦可使用非顺应性球囊，选择的球囊长度应与靶病变相当，球囊直径可以低于参考血管直径，依据球囊/血管比1：1的原则选择球囊大小，扩张时一般采用命名压，逐步加压扩张球囊，直到X线影像中球囊不再有切迹或者已经到达额定爆破压。对于CTO病变常选用外径小、推送力强及长度短的球囊进行预扩张，随后再换用大直径的球囊进行充分预扩张。目前临床上常用的整体性能较好的球囊有：Sprinter、Rujin、Maverick、Sequent、Voyage等。    后扩张有利于保证支架的完全膨胀和贴壁，减少支架血栓和晚期管腔丢失，降低靶血管/病变血运重建率。后扩张通常选用非顺应球囊，选择的后扩张球囊的直径应与支架、参考血管直径相匹配，一般是球囊直径：血管直径比率～：1；后扩张球囊的长度应小于支架长度，以保证球囊位于支架内，避免支架边缘夹层。对于支架内>30％的残余狭窄(有 “腰”)、支架未充分扩张, 小于参考血管直径或IVUS示MSD<90％参考血管直径、支架贴壁不良应当进行后扩张；另外对于长病变、钙化病变、支架内再狭窄病变、多个支架重叠等需要进行后扩张。    双导丝球囊如safecut、minirail等是在普通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时，此钢丝起到类似“刀片”的切割作用，因此其作用类似与切割球囊，但具有外径小、通过病变能力强等特点。适用于钙化病变、支架内再狭窄（ISR）病变等。在球囊扩张时应逐渐加压如每加2个大气压等数秒后再加压，以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。切割球囊是一种将常规球囊与微外科的刀片有机地结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁，减轻环状压力，可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变。与常规PTCA相比，切割球囊是将扩展的力量集中在血管3-4个特定的点上，结果对动脉的损伤较小。由于切割球囊导管的外形轮廓比较大，为了提高导管一次到位率，应选用支撑力较好的导引导管和导丝，病变狭窄较重时，要求术者有较好的控制导引导管的能力，有时可能需要将导引导管较深地插入到冠状动脉中，此时须避免损伤冠状动脉近端。准备时应采用负压，保证刀片在球囊内，加压前切割球囊内不应有气体或液体。切割球囊是短球囊，不宜用于严重成角病变。对闭塞病变及切割球囊不能顺利到位的严重狭窄病变，可先用普通小球囊预扩张，预扩张球囊直径不宜大，因为使用切割球囊的目的就是减轻内膜损伤程度，并使球囊对内膜造成的损伤较小且规则，如果先用大球囊预扩张，血管内膜已有明显不规则损伤，则失去了使用切割球囊的意义。目前主要应用于开口病变、分叉病变、小血管病变及支架内再狭窄等。    OTW球囊主要用于CTO病变，有利于提高导丝的操控性及通过病变的能力，同时便于交换导丝。    药物洗脱球囊是近年来在PCI术中应用的一种球囊导管，设计上采用基质涂层的方法将紫杉醇携带于球囊表面，球囊扩张时将药物释放到血管壁上。目前药物洗脱球囊的明显优势主要体现在支架内再狭窄的治疗方面，其在分叉病变、冠脉小血管病变等方面的应用效果尚在研究中。导丝的选择与应用    导引导丝是冠状动脉介入治疗中除导引导管以外最先使用的介入器械，也是决定PCI成功与否的关键因素之一。如何选择合适的导丝首先要从了解导丝的基本物理学特性入手，结核病人的临床情况及病变血管特点合理的选择使用。1.导引导丝的基本结构    目前在传统导丝的基础上，兼顾多种特性，现已基本统一应用直径为 ″的导丝。主要是使用″的导丝能够充分体现导引导丝的三个主要特点：调节能力、通过能力以及传送能力。由于不同血管直径、病变部位以及特点决定导丝尖端部位的塑型，因此目前“J”型尖端导丝已基本淘汰，大部分导丝有短的（2~3cm）或长的（25~40cm）不透射线的尖端。其传统长度为180~195cm，长的交换导丝为：270cm、300cm和400cm。圆柱形的核芯：通常由不锈钢制成，近期有镍钛合金和具有专利权的合金制成。导丝的核芯基本贯穿导丝全程，在远端呈锥形变细，核芯的直径和锥形部分的结构特点影响到导丝的支撑力。大多数核芯导丝一直延伸到头部，即Core-to-tip，其特点为：导丝的穿透力强。少数核芯在到达到死头部之前就停止，在导丝头部和核芯之间留下一个过渡带，即ShapingRibbon，其特点为：头部柔软、对血管损伤小。护套：护套的目的是保持导丝整体直径的一致性，覆盖的范围为导丝的头部（以锥形变细部位为主）。有三种常用的护套：弹簧圈（Coil）、塑料、聚合物。导丝头端的弹簧圈护套材料通常是铂合金，聚合物护套的制作材料中含有钨，此二者均不透X光，是导丝可视性的来源。其头端的可视长度一般多为10~30mm。涂层：涂层的目的在于减少导丝摩擦力，提高跟踪性。按其特性分为：亲水性和疏水性。亲水涂层干燥状态下为一薄层不光滑的物质，湿润时吸引水分子，形成光滑凝胶状表面，降低了导丝的摩擦力。疏水涂层排斥水分子，表面呈蜡样光滑，降低摩擦力。提高跟踪性。2.导丝具备的操作性能：    操控性、柔韧性、可视性、灵活性、光滑性、跟踪性、支撑力、触觉反馈操控性：导丝头端经操作向血管或病变内目标方向前行的能力，是 一项评价导丝及各项物理特性和术者技能的综合指标。柔韧性：指导丝头端在血管内遇阻力弯曲的能力，受导丝头端的设计、结构和材质的影响。柔韧性好可减少对血管的损伤可视性：导丝头端透视下可视是安全操作的必需条件。灵活性：指旋转导丝旋转力由近端传递到远端的快捷程度。光滑性：与导丝的外表涂层有关，降低了摩擦力。跟踪性：指导丝顺应血管走形、转折或弯曲，在推送、前行过程中，较少发生自身扭曲和拧绞的能力。支撑力：指导丝作为球囊和支架的输送轨道，对经其输送的器械有支撑作用，使其克服阻力前行。支撑力的大小主要与导丝的硬度、直径和材质有关。触觉反馈：指术者对导丝头端活动状况的感知，可帮助术者安全操作，及时调整头端，避免发生血管穿孔、夹层等并发症。触觉反馈与导丝的头端设计和护套性质有关，弹簧圈护套可使术者获得良好的头端触觉反馈。    一种导丝无法具备我们所需要的所有特性，各种特性对于导丝的结构和材质要求各异，有时又相互制约和限制。只能根据各制造商的不同设计在一定程度上满足我们对导丝的物理学特性的要求。3.导丝的选择与应用    在介入治疗中，人们将导丝分为四大类，术者仅需从四大类中每类选择1~2中导丝，并精通其特性。而不需要去熟悉现有的全部导丝所具有的特性即可完成近95％左右的介入手术。通用导丝——普通病变    通用导丝可以完成大部分的介入手术。在介入手术中，导丝的安全性是第一位的。因此，一种头端具有柔软、顺应性好、无损伤性、易塑性、可以提供低至中度支撑的导丝即为较理想的选择。此类导丝主要包括：BMW/BMWUniversal、Asahilight、AsahiSoft、Runthough/RunthrougyNS、Rinato、ChoICEFloppy、HI-TorqueFloppy、WizdomFloppy、ATW等导丝。超滑导丝——迂曲病变    对于迂曲病变，导丝的操控性和轨道跟踪性变成为首要考虑的因素。这种情况下，锥形的从核芯到头部的设计以及应用亲水涂层或亲水塑料聚合物等，都是对其性能的改进和提升。属于这一类型的导丝包括：WhisperMS/LS、Pilot50、AsahiProwater、ChoICEPT、PTgraphixintermediate、FielderFC和PT2等导丝。强支撑导丝——迂曲成角病变    对于迂曲成角病变，需导丝将血管拉直，有利于器械的输送。理想的设计是拥有无创伤、柔软的头端和较粗的核芯、强支撑力，为了提高安全性，其头端普遍采用：ShapingRibbon设计，其设计柔软，对血管的损伤较小。输送是时常可以依赖微导管。属于这类导丝的包括：Stabilizer、IronMan、CrossWireNT、ATW和BalanceHeavyweight等导丝。CTO病变导丝——慢性闭塞性病变    为慢性闭塞病变所设计的导丝能够穿越纤维沉积的病变，导丝的设计制作强调核心和头端的硬度，导丝应具有较好的操控性，有利于导丝在闭塞病变中按照正确的方向前行。导丝的头端普遍采用Core-to-tip设计，核芯椎体短，椎体变细，斜度较大。    CTO导丝分类：亲水导丝包括：直头型亲水性导丝和锥头型亲水性导丝    非亲水导丝包括：直头型非亲水性和锥头型非亲水性导丝⑴亲水导丝：易发现闭塞性病变中的微通道，以较小的阻力通过该微孔，提高CTO的成功率。Pilot和Fielder系列亲水性导丝是目前CTO治疗常用的。①Pilot系列：Pilot系列属于直头导丝，包括：Pilot50、Pilot150和Pilot200三种导丝，头端硬度分别为：2g、4g和6g，病变穿透力逐渐增强头端不易变形，塑性保持能力强。②Fielder系列：Fielder系列属于锥头导丝，包括：Fielder、FielderFC和FielderX-tream三种导丝，头端硬度分别为：1g、、，多用于逆向导丝技术。③ 另外还有：Shinobi/ShinobiPlus，ChoICEPT/PT2等。⑵非亲水导丝：穿透力强，均为硬头导丝。属于这一类的导丝主要有：Cross-It系列导丝、Miracle系列导丝、Conquest系列导丝。①Cross-It系列：Cross-It系列为锥头型设计，导丝包括：Cross-It100XT、 Cross-It200XT、Cross-It300XT、Cross-It400XT，头部分别为： 2g、3g、 4g和6g，可视节段长度均为30mm，目前，该系列导丝为许多术者所偏爱。②Conquest系列：Conquest系列均为锥形头设计，包括：Conquest、Conquestpro9/12（头端直径为 ~″）、Conquestpro“8-20”（头端直径为″），其可视节段长度均为20mm。因导丝穿透力更强，能够提高CTO的成功率。更适用于闭塞的时间较长，严重纤维化钙化的病变。③Miracle系列：Miracle系列的临床应用最为广泛，该系列为直头设计，包括Miracle3、、Miracle6、Miracle9、Miracle12，其头端硬度逐渐增加，分别为：3g、、9g和12g，其可视节段长度均为110mm。适用于闭塞近端、无锥形残端、闭塞近端有分支血管、从假腔寻找真腔。球囊导管在冠脉介入治疗中的应用与进展    1977年，Gruentzig医生在美国旧金山总医院完成了世界上首例冠状动脉介入治疗（PCI）,30多年来通过介入医生和器械制造商的共同努力，各种新型介入治疗器械层出不穷，推动着PCI的发展。球囊是PCI治疗的必备器械，从早期的固定导丝球囊，发展到球囊沿导丝推进系统（OTW）、快速交换系统（RX）及单轨系统，以及近年来的新问世的切割球囊、双导丝球囊及药物涂层球囊推动了PCI的发展，为各种复杂病变的介入治疗带了的福音。1、球囊的常用分类：    根据球囊材料特点可分为顺应性、半顺应性及非顺应性球囊；根据其设计特点可分为普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊等。2、球囊性能的评价：    球囊的性能需通过多项指标综合评定，主要包括：（1）外径，即球囊标记部位或通关单最小外径，是PCI选择球囊型号的标准。（2）灵活性（柔顺性），它决定通过迂曲病变的能力。（3）跟踪性：是沿导引导丝通过靶病变的能力；（4）顺应性：即随充气压力的增加球囊直径增加或拉长的能力。3、普通球囊：    普通球囊通过扩张使狭窄血管斑块压缩与移位，官腔扩张。主要分为顺应性、半顺应性、非顺应性球囊。顺应性球囊有很大的延展性，随着充盈压力的增加，直径增加的倾向最大，因其扩张时遇较硬病变，会出现“狗骨头”现象，即扩张时球囊中部没有充分扩张，而两侧过度膨胀可致血管损伤缺点，临床上已较少应用。半顺应性球囊直径的增加趋势降低，其通过性及跟踪性较好，球囊外径小且柔软，多用于单纯球囊扩张和病变处支架置入前的预扩张处理，并可辅助测量病变的长度、直径和病变的形态。非顺应性球囊随着充盈压力的增加而直径增加的倾向最小，具有较高的爆破压，扩张病变时无“狗骨头”现象，主要用于支架植入后的后扩张和钙化较重病变的预处理。在处理真性分叉病变时，无论采用哪种PCI 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，为保证支架结构的完整性及分支血流通畅，用于对吻扩张，可根据分支血管的解剖结构选择合适大小的球囊。但其缺点是材料较坚硬，通过性及跟踪性较差。    总之，普通球囊扩张后易造成血管内膜的严重损伤。扩张后的血管弹性回缩，以及内膜不规则损伤导致的炎症反应可促进ISR的发生；扩张时内膜的撕裂和夹层可致急性血管闭塞和血栓形成等严重事件。另外，普通球囊在扩张支架内狭窄病变时容易滑动，常使支架两端的血管壁损伤。同时，为了使普通球囊对支架内再狭窄病变产生满意的扩张效果，通常需要较大的充盈压，但随着扩张压力的增大，发现血管内皮损伤的可能性就越大，甚至可能导致原支架断裂，因此认为普通球囊对支架再狭窄的扩张效果很不理想。Radke等证明常规普通球囊治疗ISR后复发率较高，不能有效预防支架内再狭窄。4、切割球囊切割球囊的构造及特点    切割球囊是一种特殊球囊，它将微切割手术与球囊扩张机制完美的结合在了一起。其球囊表面有3-4枚、高度为的刀片，刀片纵行镶嵌在非顺应性球囊壁上。球囊开始扩张时，球囊未完全打开，这时刀片逐渐露出于球囊表面，切割球囊上的刀片预先沿血管纵轴方向辐射状切开纤维帽、弹力纤维和平滑肌，形成一个扩开的几何模型，使球囊成型完全扩张时，球囊扩张充盈压力降低，降低血管弹性回缩程度，减少严重撕裂的发生，从而减少单纯球囊PTCA时所致的血管损伤，降低再狭窄的发生率。同时，这种先切后扩的方法，使切口之间的内壁在扩张时保持完整, 管腔内膜撕开或损伤局限于切口处,这种控制性损伤可以减少内膜的严重及不规则撕裂,不仅即时效果良好, 而且远期腔径丢失减少从而有效达到降低再狭窄的目的。Tsuchikane等通过IVUS证实切割球囊通过扩张使斑块压缩来实现管腔扩大的目的，而非血管的被动扩张，证明了切割球囊较普通球囊减少了对血管中层与内膜的损伤。Suzuki等的研究进一步证实了切割球囊对血管壁的创伤更小，因而较普通球囊组内膜增生轻。    冠状动脉开口狭窄往往病变坚硬、弹性回缩程度强等因素，使介入治疗难度大。普通球囊易造成规则内膜损伤及严重撕裂，损伤主支血管及扩张后弹性回缩缺点，使支架植入后再狭窄率增加 。切割球囊的低压扩张减轻血管弹性回缩及血管内膜损伤较轻的特点，使其在处理冠状动脉开口病变时较普通球囊有较高的成功率，且降低了急性心血管事件发生率及再狭窄率。支架内再狭窄中的应用    处理支架内再狭窄(ISR)时，切割球囊扩张时易于在支架内固定，不像普通球囊易滑动，减少了对正常血管壁的损伤。Cheralier等首次采用随机对照试验,用IVUS 观察发现切割球囊比普通球囊扩大血管腔更明显, 术后即刻弹性回缩减少, 术后 6 个月再狭窄率低。Adamian等证明与普通球囊的钝性随意扩张相比, 切割球囊能以较低的压力扩张, 达到满意效果。小血管病变的应用    小血管病变大多比较复杂，多表现为硬斑块，需高压扩张，常常导致冠脉撕裂的发生，发生血管急性闭塞。在冠脉撕裂后的补救性支架成功率较低，且远期再狭窄率较高。应用切割球囊治疗小血管病变时，应用低压扩张可取得良好的效果。由于刀片的切割作用, 减少血管内、中膜的无序撕裂。这些均可增加手术的安全性及降低再狭窄率。Ergene等]的研究表明, 在对直径＜的小血管介入治疗中,切割球囊组较普通球囊组具有更低的内膜撕裂发生率、半年再狭窄发生率和 9 个月临床事件发生。器械的选择    选择切割球囊时, 切割球囊大小与血管直径比应为：1。由于切割球囊的外形轮廓较大，因此应选择支撑力较好的导引导管及导丝，以方便到达病变部位并防止血管损伤。在严重狭窄病变时，可先应用普通球囊进行扩张后，再使切割球囊顺利到达病变部位，这样可提高手术成功率。应用切割球囊扩张支架边缘狭窄时，切割球囊的近1/3应植入支架内，以防止远端夹层。    由于其结构上的特点，切割球囊在钙化病变及高度屈曲病变的处理上，操作难度较大，因此应注意根据病变特点来选择应用。5、双导丝球囊：双导丝球囊的构造及特点    双导丝球囊是一种新型的球囊导管，其球囊外径与普通球囊类似，囊外表面有一条与球囊平行的固有钢丝，在球囊末端有一12mm长、供导引钢丝走行的内腔，导引钢丝与球囊表面的固有钢丝位于球囊两侧呈180°，低压扩张时，两条钢丝向两侧推移、挤压，对腔内粥样硬化斑块或新生内膜增生组织产生较大的纵向挤压力，使扩张后的内膜较为规则。这款球囊同时具备了切割球囊和普通球囊的优点，既在规则切开斑块组织，对内膜的损伤较小的同时，球囊的设计使其具有良好的柔顺性及通过性：固定在球囊外侧的〞导丝有效协助球囊通过成角病变；标准〞导引导丝协助球囊到达目标病变。扩张病变时，双导丝球囊的〞固有导丝和标准导丝在小压力的状态下联合使用，明显促进斑块断裂，同时又保证球囊在扩张时不移位。这样的特点使其适用于ISR、分叉病变、钙化病变、小血管病变、弥漫性病变、开口病变及预扩张。支架内再狭窄的应用    在应用于ISR时，其可使支架内增生内膜组织更易挤压入支架网眼之间，冠脉损伤程度轻，可能在预防冠脉介入并发症及ISR中发挥一定作用。有研究表明，双导丝球囊能有效减少ISR的发生率。分叉病变的应用    在处理分叉病变时，双导丝球囊对边支斑块局部塑性能力较好，减少了斑块的移位及回缩，有效避免了边支血管受累；球囊外导丝对斑块局部产生高压，减轻了普通球囊高压力扩张时对斑块的全面压迫；同时双导丝球囊扩张压力低，减少边支夹层的发生率，但尽量避免在边支置入支架。    双导丝球囊术后即刻造影时，由于球囊导丝凹槽状切割作用，凹槽内造影剂多于凹陷外，因此可见到模糊影像，并非血管撕裂导致。临床上，双导丝球囊造成血管撕裂的机会较少，且多为A、B两型，严重撕裂极为罕见。    Mitchell 等报道普通球囊PTCA术后48h内，炎症反应强者半年内再狭窄率较高，IVUS证明为扩张后血管内膜不规则撕裂所致。对比下双导丝球囊扩张后血管内膜主要表现为规则的撕裂。双导丝球囊具有较好的推送性、跟踪性、跨病变能力和扩张能力，操作简单，因此在临床上较易推广使用。6、药物涂层球囊药物涂层球囊的构造及特点    药物涂层球囊（DEB）是近年来出现的新型球囊，即将控制细胞增殖的紫杉醇和雷帕霉素等涂层药物置于球囊的皱褶中，当球囊扩张后，药物可从球囊上快速转运到血管壁上。涂层药物在送入冠脉循环系统扩张前仅丢失6％，扩张后大约80％的药物快速从球囊传递至血管壁。Cremers等通过动物实验证明，无论球囊扩张时间长短（10s、60s、两次60s扩张）及药物涂层剂量（紫杉醇总剂量≥10μg/mm2），DEB均可有效减少血管内膜的增殖。且当药物剂量增加到临床试验剂量3倍时未能观察到副作用。Scheller等在DEB预防支架内再狭窄的动物实验中证明紫杉醇药物涂层球囊与血管壁接触1分钟即可显著降低支架内再狭窄率，与普通球囊相比DEB组新生内膜面积减少63％，支架骨架附近无炎症证据，对支架内皮化无明显影响，且无支架内血栓病例； Speck等在DES和DEB对比试验中发现，对内膜增生抑制最强的为紫杉醇DEB组。    目前广泛应用的DES通过涂层的紫杉醇和雷帕霉素等药物抑制血管炎性反应及内皮细胞增殖，从而可降低支架内再狭窄发生率。但支架骨骼处与骨骼相交处药物释放的不均衡性与药物耗竭后载体聚合物对血管壁的刺激是使支架内再狭窄率增加。DEB由于无金属骨架，避免了药物释放的不均衡性，使特定血管壁区域药物均匀分布，同时可保存血管原有的解剖形态，在处理小血管病变和分叉病变时避免对血流模式的影响；在处理支架内狭窄时避免了双层支架减小血管管腔。DEB无多聚物载体，可减少慢性炎症反应和晚期血栓形成。支架内再狭窄的应用    DEB广泛应用于支架内再狭窄的处理中，PaccocathISRII研究结果及PaccocathIandII随访2年的综合结果证明：对单纯支架内再狭窄患者进行球囊血管成形术，应用紫杉醇DEB的管腔丢失率明显低于普通球囊组，且再狭窄率分别为6％和46％，12个月随访时MACE在DEB组仅为11％，而普通球囊组为46％，2年随访期间DEB组无支架内血栓事件，显示出了良好的安全性和有效性。小血管病变的应用    DEB针对小血管病变治疗的前瞻性临床研究PEPCADI证明单纯DEB扩张效果优于DEB扩张后置入裸金属支架。但DEB治疗小血管病变依然存在许多难点：（1）对与扩张后的血管弹性回缩及血管内膜撕裂的情况，DEB显得力不从心，此时需置入支架治疗，否则容易引起急性血栓形成。（2）小血管病变常合并长病变，如出现单枚球囊不能完全覆盖病变及单次扩张不能达到预期效果的情况，可能需多枚DEB，使治疗成本提高。分叉病变的应用    目前临床处理分叉病变时多使用T型支架术、Y型支架术、V型支架术、Crush技术等技术。但多层支架置入可导致支架贴壁不良而诱发支架内血栓形成，且改变了原有的解剖结构并影响分叉处血流方式，导致再狭窄率增高。复杂支架置入后需长时间应用双联抗血小板药物才能有效抑制血管内膜增生。DEB的使用避免了以上几点，DEBIUT(DEBinbifurcationUtrecht) 注册研究及PEPCADV分叉病变的研究均显示DEB扩张加主干置入BMS可能是处理分叉病变的可行性方法，其MACE发生率均低于应用DES处理的病变，但尚需要大样本的临床观察证实。    对于DEB在冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）中及外周血管病中的应用已有大规模的临床前瞻性多中心实验正在进行，我们期待着更多的循证医学证据支持并指导CTO病变及外周血管病的介入治疗。对于药物涂层球囊的应用也有它的限制和忧虑。对于处理急性血管收缩和处理皮瓣剥离它无能为力，可能会导致急性冠脉综合症。冠心病介入治疗中值得注意的问题  近二十年来冠心病介入治疗（PCI）取得了长足的进展。器械的不断更新和完善，大大提高了介入治疗的成功率，并发症发生率明显降低。迄今此项技术已成为冠心病治疗中非常重要和有效的治疗手段。我国冠心病介入治疗起步已有15年，近些年来发展迅速，但是还有一些学术问题值得讨论。1  完全血运重建在介入治疗的早期阶段，对于多支血管病变的患者，可采取分次PCI治疗，即先行缺血或梗死相关血管PCI，数周或数月后再行非缺血相关血管的PCI。近些年来由于器械的不断改进和完善，PCI操作的复杂性降低，操作时间明显缩短，故目前已不主张采用上述分次PCI治疗的方法，介入治疗力争一次性完成全部血运重建（指大血管的血运重建）。操作顺序为 (1)如果存在完全闭塞病变应先开通闭塞的血管（特别是有侧支血流的闭塞血管），再行其他血管的PCI。(2)如果无闭塞的血管则先作缺血相关血管的PCI，即主要冠状动脉中病变最重的血管，然后再作非缺血相关病变。分次PCI治疗仅限于以下情况：(1)急性心肌梗死急诊PCI仅解决梗死相关血管的血运重建。(2)对于高龄、特别是合并肾功能不全的多支血管病变患者，为了安全起见可考虑分次PCI治疗。2  部分血运重建当PCI治疗不能解决全部血运重建，而外科冠脉搭桥术（CABG）可解决全部血运重建情况下，原则上CABG应为首选治疗。部分血运重建的PCI治疗适用于以下临床情况：(1)急性冠脉综合征的患者出现紧急情况需作急诊PCI时（PCI治疗适合于任何病变，例如冠状动脉主干濒临闭塞病变等，但急诊PCI一般也只解决缺血相关血管的血运重建）。（2）当存在1支或2支冠状动脉完全闭塞（慢性完全闭塞性病变），而又不准备作该血管的PCI或PCI未成功时，是否作非闭塞血管的PCI，需视以下情况而定：若非闭塞血管为缺血相关血管，罪犯病变狭窄程度严重（＞80％），斑块呈不稳定状态，PCI治疗可减少此类患者的心脏事件的发生率，但操作时需十分小心，尽可能缩短阻断血流的时间；若非闭塞血管为非缺血相关血管，特别是斑块形态学稳定，狭窄＜80％，不宜作PCI治疗。因为一旦发生支架术后再狭窄，可明显增加心脏事件的发生率。（3）缺血相关血管为严重弥漫性狭窄，不适合作介入治疗时，应选择CABG。（4）当患者不能作CABG时，PCI则成为唯一的有创治疗的选择。即使PCI不能解决全部血运重建，亦可行部分血运重建的PCI，但原则上仍需首先做缺血相关血管的PCI。3  临界性狭窄病变临界性狭窄病变是指冠状动脉造影显示大冠状动脉狭窄程度在＜80％和＞60％之间，这种病变是否值得做PCI，PCI是否可改变此类患者的临床症状和近、远期预后，目前尚无定论。临界性病变是否需要作介入治疗可借助血管内超声或压力导线协助判断。普遍性意见认为：（1）如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或运动核素心肌灌注扫描无心肌缺血证据，此病变不宜做PCI。因PCI治疗后20％～30％的再狭窄发生率明显高于病变本身进展所致的心脏事件发生率。（2）若为不稳定斑块或斑块已发生破裂，该病变又为缺血的靶血管，则PCI可明显改善患者的临床症状，对其近、远期预后也有较好的作用。（3）对于那些造影显示为不稳定斑块，运动试验无缺血证据的临界性病变是否行介入治疗目前无一致性意见，此种情况下最好要结合血管内超声检查结果综合判断，若血管内超声显示斑块呈明显偏心性，阻塞程度超过血管截面积的70％，则PCI在减少此类患者心脏事件方面优于内科保守治疗。冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧  进入21世纪，冠状动脉介入治疗（PCI）技术迅猛发展和普及，PCI已经成为当今冠心病治疗中不可取代的重要措施，成为冠状动脉血运重建的重要手段。冠状动脉分叉性病变等复杂的冠状动脉病变通过PCI治疗可以开通主支血管和分支血管，并有较高的手术成功率，使冠心病患者获益。分叉病变是冠状动脉病变中较常见的病变类型，PCI中对于病变累及分支血管直径>的供血面积较大的冠状动脉分支，当主支植入支架后，要对边支进行后处理（对吻球囊扩张或植入支架），以便保证边支血管的血运良好，使患者从PCI治疗中获益最大化。这就需要把PCI指引导丝（GW）通过支架网孔送入边支和达到边支远端，这个过程有时并不顺利或耗时较长。因此，需要考虑相关因素和运用一技巧使其顺利完成。选择合适的投照体位进行冠状动脉造影（CAG），确定病变血管后，根据不同的分叉病变，选择不同的体位CAG，以能够很好暴露出分叉部位的体位为宜。如前三叉病变，宜选择左前斜加足的体位；后三叉病变，宜选择选择左前斜加头或正位加头的体位；LAD与对角支（D）分叉病变宜选择左前斜加头或正位加头位体位CAG，LCX与OM的分叉病变宜选择正位加足位或蜘蛛位体位CAG等。详细阅读不同体位CAG，判明病变的性质、类型和边支的情况，有利于顺利实施操作。总结本人近20多年（1987年开始在日本研修PTCA等PCI操作）的PCI经验，简述冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧如下：1、在下列情况GW要穿过支架网孔进入边支（1）Crossoverstenting 技术，是PCI中经常采用的跨过边支覆盖病变的技术。应用该技术时，可能使边支受到挤压致边支口狭窄或闭塞，需要扩张边支开口或植入边支支架。因此需要GW通过支架网孔进入边支；（2）Crushstenting技术，是处理血管直径大于的分支血管，且分支血管直径与主支血管直径差距大于的分叉病变方法。GW需要通过双层的支架网孔进入边支；（3）Culottestenting 技术，是处理血管直径大于的分支血管，且分支血管直径与主支血管直径差距小于或等于的分叉病变方法。GW需要通过支架网孔进入边支；4）Provisionalstenting技术, 边支开口受到挤压狭窄或闭塞时，且边支血管直径大于及供血面积较大，此时需要对边支进行处理；（5）T-stentint 技术和Reversecrushingtechnique等都需要GW通过支架网孔进入边支。2、GW穿过支架网孔进入边支原则（1）GW通过支架网孔进入边支的目的是要对边支进行PTCA或植入支架或完成KissingBalloonDilatation。因此，要使GW通过最适支架网孔进入边支，以便使后续的PTCA球囊能通过，特别是多层支架重叠的情况，要使 GW通过最大易于扩展的支架网孔穿过；（2）要使GW顺利到达边支的远端，特别是边支迂曲；（3）避免GW穿过夹层进入边支。3、穿过支架网孔，选择GW的原则（1）首选尖端较软的非Polymer涂层的Coil导丝，易于通过最佳网孔进入边支，如：BMW，RunthroughNS，Supersoft等。较软的GW不易于通过多层重叠支架制造成的狭窄网孔，相反易于进入较大的支架网孔；（2）通过困难时可选择较软的Polymer涂层超滑GW，但易于穿过支架网孔边缘的夹层进入边支，使后续的球囊难以通过。可选择：whisper,Pilot50等；（3）对于迂曲的边支血管，可以选用较软的GW或较软的超滑GW，并精心操作使其到达远端。（4）穿支架孔不建议选用的GW有：超滑GW系列（如PTGraphicIntermediate、PT2、 Shinobi 、 CrossNT、Pilot100-400等应用于特殊病变的GW）和较硬的Coil型GW（如ACSIntermediateStandard、CrossIT100-400、Miracle3-12及Conquest ，Shinobi等应用于闭塞病变的GW）。选用这些GW也能穿过支架网孔，但往往会伴随着并发症和后续操作的困难。4、GW通过网孔进入边支困难的情况通常GW较容易进入边支，但遇到下列情况，GW通过支架网孔进入边支产生困难:（1）边支的角度大于75度或90度;（2）边支病变的性质为夹层性病变、扭曲性病变或血栓激化性病变;(3)边支受挤压的严重或挤压闭塞；（4）支架重叠的层数较多；（5）对于应对边支进行预处理而未采取边支预处理策略。5、GW的尖端塑型 GW头端的塑形是直接影响着GW进入边支的顺利与否。GW头端的形状取决于分支血管与主支血管之间的角度和和主支血管的直径。一般说来，边支的角度越大（越接近垂直角度），GW头端的弯曲度就要越大。相反，分支与主支所成角度越小（趋于平行），GW头端的弯曲度也越小。主支血管直径越大，导丝前端弯曲部分也越长，反之亦然。GW尖端塑型如附图所示。主要考虑A、B、D三个因素：A=尖端朔弯的长度；B=尖端弯的角度；D=根据主支血管直径。      一般选择“A”的大小，可参照A=的公式值考虑；根据分支角度选择“B”或“a”的大小，分支与主支的成角度越大，GW尖端弯度（a角度）就要越大。6、边支的预处理在主支血管植入支架之前，对边支进行预处理，有利于GW的通过和后续处理的顺利。对边支预处理的方法有：（1）边支在主支植入支架前送入导丝保护；（2）在主支植入支架前，对边支行预扩张使狭窄的边支口开大，推开那些可能造成移位堵塞边支开口的斑块；（3）边支先植入支架，使其不闭塞；（4）边支双导丝保护，采用双导丝保护边支的方法，边支多不会闭塞。7、GW的操作方法使GW进入边支，可采用的方法有：（1）正向GW推进法，常用。在良好塑型GW的情况下，朝着边支开口的方向，向前推送GW，多能顺利进入边支；（2）回撤GW进入边支法，较常用。使GW的尖端指向边支开口侧，缓慢回撤GW，使其到达边支开口后再向前推送，一旦GW尖端进入边支开口3-5mm时，此时可45度角旋转GW，使其走向远端；（3）球囊辅助导丝进入边支法。进入边支较困难时可常用球囊辅助，使GW具有好的可操作性和较好的推送力；（5）旋转GW进入边支法。旋转的幅度不能过大，在使GW头端指向边支开口后，旋转40-60度使GW穿入边支。   总之，对于复杂的冠状动脉分叉性病变，不能一律“弃卒保帅”，保护边支的血管通畅和