“醒脑开窍”针法配合吞咽康复训练治疗中风后假性球麻痹疗效观察

山西中医2017年2月第33卷第2期SHANⅪJOFTCMFeb．2017V01．32No．2·43··针灸推拿·“醒脑治疗开窍"针法配合吞咽康复训练中风后假性球麻痹疗效观察王英摘要：目的：探究“醒脑开窍”针法配合吞咽康复训练对脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的临床疗效。方法：将脑卒中后假性球麻痹患者60例随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组予常规治疗及康复训练；在脑卒中常规治疗及康复训练基础上，治疗组加用“醒脑开窍”针法针刺治疗，每日1次，l周5次，10次为l疗程，共治疗2个疗程。结果：治疗组总有效率为86．67％(95％CI=69．30％一96．20％)，对照组为70．00％(95％CI=53．60％～86．40％)，两组综合疗效比较，差异接近临界状态(u=1．9373，P=0．0529)；与对照组比较，治疗组可明显降低洼田饮水试验评分参数(t=一2．4612，P<0．05)，升高藤岛一郎吞咽疗效评价参数(t=2．0807，P<0．05)。结论：“醒脑开窍”针法配合吞咽康复训练治疗中风后假性球麻痹疗效优于对照组，其收益为OR=0．35(95％CI=0．09～1．28)，NNT=6(95％CI=2．67—29．92)且可提高患者的生活质量。关键词：脑卒中；假性球麻痹；“醒脑开窍”针法；吞咽康复训练中图分类号：R743文献标识码：A文章编号：1000—7156(2017)02—0043—03假性球麻痹(Pseudobulbarpalsy，PBP)，又叫假性延髓麻痹，病变位于患者的脑桥或脑桥以上部位，被其支配的延髓内的运动神经核内的运动神经细胞失去上部之神经控制，而呈现出的延髓功能丧失，临床征象为被延髓支配的肌肉功能全部或不全丧失，口部、咽喉部、舌部肌肉运动困难，吞咽、构音困难或不能。它的症状同球麻痹极为相似，可又不是延髓自身病变引起的，因而被称为做假性球麻痹⋯，患者呈现出病理性脑干反射及情感问题(强哭、强笑)等症，其中吞咽功能丧失伤害性最大，可造成患者心理问题、失水、吸人性肺部感染、营养不足，病情危急者因窒塞而危及生命。古人把其归为中医学的噎膈、痞痱等范围。2016年1月至2016年11月，笔者应用针刺联合吞咽训练治疗脑梗死后吞咽障碍30例，并与吞咽康复训练治疗30例对照观察，报道如下。1资料与方法1．1诊断标准：中风病标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》旧J，并具有假性球麻痹吞咽困难的症状。(1)有脑卒中病史。(2)吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍。(3)强哭强笑。(4)舌、面肌的运动障碍，但无舌肌萎缩。(5)病理反射阳性，但咽反射存在。(6)相关影像学检查可见缺血或出血灶。具备(1)以及(2)～(6)中任意两项者，即可确诊。1．2纳入标准：(1)符合假性球麻痹诊断标准。(2)影像学检查：头颅CT或MRj证实有延髓运动神经核以上部位的梗塞或出血病灶。(3)意识清醒，能配合检查治疗和完作者简介：王英(1983一)，女，硕士，住院医师，天津市宁河区中医医院(天津301500)。成相关实验。1．3排除标准：(1)其他导致吞咽障碍的疾患。(2)合并严重的其他系统疾病的患者以及妊娠、哺乳期的妇女。1．4一般资料：同期符合上述标准的该病住院患者60例。采用数字 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 法随机分为2组。治疗组30例：男17例，女13例；年龄44～86岁，平均年龄(69．33±10．80)岁；病程9天一8年。对照组30例：男19例，女11例；年龄50一85岁，平均年龄(68．80±9．04)岁；病程7天～5年。两组患者的性别、年龄、病程的基线比较，差别均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。1．5治疗方法1．5．1常规药物治疗：参照《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学会，2010)两组患者均应控制血压：采用个体化治疗，使血压稳定在135／85mmHg以下或正常范围内；控制血糖：选用适当降糖药，将血糖控制在正常范围内；调节血脂：根据甘油三酯、胆固醇情况适当选用降脂药物；防止血小板聚集：缺血性中风患者给以口服拜阿斯匹林0．1g／日；适当的神经营养药；对症治疗、防治并发症；辅以必要的营养支持。1．5．2对照组：在常规药物治疗的同时，进行吞咽功能训练，包括吞咽器官功能训练和特殊训练法口J。吞咽器官功能训练①唇的训练：让患者发⋯a“‘e”⋯P“⋯i等不同音来训练口唇运动、力量及灵活性，还有闭唇、缩唇、噘嘴、吹蜡烛及抗阻训练等。②下颌、面颊部运动训练：口开闭、前后、侧方、吸吮运动，咬牙胶、牵伸、抗阻训练及局部轻柔按摩面颊降低肌张力。③舌肌运动训练：通过主动和被动把舌左右上下、前后运动或发“t”⋯d“‘eh”等不同音来锻炼舌肌运动，还有舌抗阻、模拟用餐、摄食训练等。④软腭运动训万方数据·44·山西中医2017年2月第33卷第2期SHANXIJOFTCMFeb．2017V01．32No．2练：当发“啊”⋯g“‘k”“h”时，软腭向上、后隆起，以此来锻炼腭肌运动。⑤声带闭合、喉上抬训练：通过发“a”音，重复练习、尽量拉长，再屏气数秒后咳嗽，也可通过屏气一发声运动或经鼻孔深吸气、闭唇屏气数秒后，再做清嗓。⑥咽肌训练：先发“a”“w”⋯h’音，再发“k”音时，重复、加重发出声音，或做用力、反复、空吞咽动作。特殊训练法：①头抬升训练、等长／等张训练：病人仰卧在床上，眼看足跖反复多次，但肩膀不能抬离床面、头尽量抬高，因通过此训练，喉舌骨体向前运动加强，促使食道上括约肌打开的力量增强，下咽腔内压力降低，以便使食物通过此段时阻力减小，减少误吸及食物残留。②舌制动法：让患者吞咽时舌伸出口外并用牙齿轻轻咬住舌体，不让舌回缩，以此提高舌后部力量、延长舌根部与咽喉壁接触的时间，达到提高咽腔内压力，使食物的推进加快。③门德尔松手法：此法实用于喉上抬欠佳环咽肌开放不足及时问过短或吞咽不协调的患者。呼吸功能训练：①呼吸控制训练：采用吹气泡、气球、哨子等运动，来提高腹肌、气流的控制及刺激软腭的运动。②咳嗽反射训练：是病人深吸气再屏气后，自主咳嗽方法，这样能将误吸进气管的异物咳出，使进食更加安全。③呼吸肌肌力训练：此训练方法可增强病人的咳嗽反射强度，以便患者安全进食。1．5．3治疗组：在对照组治疗基础上加“醒脑开窍”针法针刺治疗。针刺双侧风池、翳风、完骨穴，取用0．3mm毫针，均针向结喉，震颤进针，慢慢刺入2．5寸，小幅度、高频率捻转1min，以咽喉部有针感为宜；留针30min。针刺治疗每日1次，1周5次，10次为1个疗程，共治疗2个疗程。1．6观察项目：(1)洼田饮水实验。方法：患者端坐，自行饮下30mL温开水，观察所需时间喝水呛咳隋况。评分见表1。表1洼田饮水实验级别1级2级3级4级5级内容能顺利地1次将水咽下分2次以上，能不呛咳地咽下能1次咽下，但有呛咳分2次以上咽下，但有呛咳频繁呛咳，不能全部咽下(2)藤岛--戾ll吞咽疗效评价标准。具体内容见表2。表2藤岛--ill吞咽疗效评价标准内容不适合任何吞咽训练，且不能经口进食误咽严重，仅适合基础吞咽训练，但仍不能经口进食误咽减少，可进行摄食训练，但仍不能经IZl进食在安慰中可少量进食，但仍需静脉或胃管补充营养一餐食物经口进食，需部分补充营养三餐食物经口进食，需部分补充营养三餐食物经口进食，不需静脉或胃管补充营养除特别难吞咽的食物外，均可经口进食经口进食，但需l临床观察指导正常的摄食吞咽能力1．7疗效评价标准洼田饮水实验治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；显效：吞咽障碍症状明显改善，饮水试验评定2级；有效：饮水试验评定未达到2级，但较治疗前提高1级或1级以上；无效：吞咽障碍症状改善不明显，饮水试验评定3级以上。1．8统计学分析：采用SPSSl9．0统计软件处理临床数据。人工分析计算统计值，以P<0．05为差异有显著性意义；以率、OR、NNT及其相应的95％CI值确定样本对总体规律的把握度。2结果2．1两组治疗后饮水试验疗效观察：见表3。表3两组饮水试验评分疗效比较注：1)与对照组比较(采用Ridit分析)，u=1．9373，P=0．0529。2．2两组洼田饮水试验积分参数比较：见表4。表4两组洼田饮水试验评分参数比较(X±s)注：1)与对照组比较，t=一2．4612，P<0．05。2．3两组藤岛一郎吞咽疗效评价参数比较：见表5。表5两组藤岛一郎吞咽疗效评分参数比较(X一4-s)注：1)与对照组比较，t=2．0807，P<O．05。．3讨论脑梗死后吞咽障碍的发生率30％一45％，严重影响患者的生活质量，有时甚至需要鼻饲维持营养，故解决吞咽障碍是综合提高患者生活质量的重要环节”1。针刺通过对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经功能恢复，从而加强吞咽肌群的运动，缓解废用性肌萎缩，加强其功能，改善咽喉部血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建。醒脑开窍针刺法治疗假性球麻痹的主穴为风池、翳风、完骨¨J。风池，最早见于《灵枢·热病》篇，因善于治疗外感发热，故又称之为热府穴。定位在斜方肌与胸锁乳突肌之间，枕动、静脉分支从其下走形：枕小神经分支通过下方。风池乃治风要穴，同时是足少阳经与阳维之会，位居头项，归属胆经，可条达阳经之气；同时足少阳经与足厥阴肝经互为表里，而足厥阴经循喉咙之后走形，故针刺风池可以分一分分分分分分分分分分评一123456789m万方数据山西中医2017年2月第33卷第2期SHANXIJOFTCMFeb．2017V01．32No．2·45·潜阳熄风，豁痰利咽，清头利窍，治疗咽喉局部的疾病。《类经图翼》中有风池能治疗中风后失音、吞咽困难的记载。有研究表明∞1，针刺风池能刺激双侧第1～4颈神经节、第1—4颈段脊髓前角神经元、面神经核内侧核群、副面神经核等结构，从而达到治疗效果。现代研究证实，针刺风池穴治疗假性球麻痹各个时期均有效，且越早介入疗效越佳。翳风，最早见于《针灸甲乙经》。属手少阳三焦经。为手少阳三焦经与足少阳胆经之会。定位在耳垂后方，乳突与下颌角之间的凹陷处。其下布有耳大神经，深层为面神经干从茎乳突孔穿出处，并有耳后动、静脉，颈外静脉。针刺该穴位可治耳鸣耳聋，口眼歪斜，牙龈肿痛，瘿瘤瘰疬等。翳风为手少阳三焦经穴，又是手足少阳经交会穴，能祛风通络，化痰散结。《针灸资生经》有云，“暴喑不能言”可针翳风、通里。现代研究表明，针刺翳风可刺激迷走神经感觉纤维，产生的兴奋可刺激皮质脑干束的调节作用，帮助吞咽功能的恢复¨o。脑血流动力学实验研究也有证据表明，针刺风池、翳风穴可改善双侧椎基底动脉、枕动脉、颈内动脉和耳后动脉的血液循环。8J。完骨，最早见于《素问·气穴论》。属足少阳胆经。定位于耳后乳突的后下方凹陷处。有枕小神经主干和耳后动、静脉从其下通过。针之可治头晕头痛，颈部酸痛，牙龈肿痛，咽喉肿痛，口眼歪斜，失眠等，为足太阳、少阳之交会穴。《针灸甲乙经》记载，完骨能治疗各种原因所致的头痛、耳痛、齿痛等。《千金方》又云：完骨“主癫疾、僵仆、狂疟。”取此穴能通调阳经之气，使络脉畅通，血气和顺。有祛风、清热、宁神的功效。现代研究表明，针刺完骨可刺激大脑上运动神经元及吞咽中枢，改善大脑皮质脑干束的传导功能，促进吞咽功能的恢复一-。观察结果表明，治疗组总有效率为86．67％(95％CI=69．30％一96．20％)，对照组为70．00％(95％CI=53．60％一86．40％)，两组综合疗效比较，差异接近临界状态(H=1．9373，P=0．0529)；与对照组比较，治疗组可明显降低洼田饮水试验评分参数(t=一2．4612，P<0．05)，升高藤岛一郎吞咽疗效评价参数(t=2．0807，P<0．05)。总之，“醒脑开窍”针法配合吞咽康复训练治疗中风后假性球麻痹疗效优于对照组，其收益为OR=0．35(95％CI=0．09—1．28)，NNT=6(95％CI=2．67—29．92)，且可提高患者的生活质量。参考文献：[1]王维治．神经病学[M]．5版．北京：人民卫生出版社，2005：22．[2]全国第四届脑血管病学术会议．各类脑血管病疾病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379．[3]SpeyerR，BaijellsL，HerjnenM，eta1．EffectsoftheraPYinoro-pharyngealDysphagiabyspeechandlanguagetherapists：asys—tematicreview[J]．Dysphagia，2010，25：4J0—65．[4]张为民，王健．中西医综合疗法治疗卒中后吞咽障碍的疗效比较[J]．中风与神经疾病杂志，2013，30(3)：262—263．[5]蒋戈利，石学敏，张存生，等．“醒脑开窍”法针刺治疗假性延髓麻痹的临床及实验研究[J]．天津医药，1992，1(3)：168．[6]曾西，许予明．实用吞咽障碍治疗技术[M]．北京：人民卫生出版社，2014：179．[7]苏晓庆．针刺舌咽部腧穴治疗脑梗死假性延髓麻痹吞咽困难的临床研究[D]．黑龙江省：黑龙江中医药大学2014．[8]唐学敏，石景洋，魏小萌，等．通窍汤合醒脑开窍针法治疗脑梗死并假性球麻痹[J]．中国实验方剂学杂志，2012，18(9)：282—283．[9]刘海波，耿爱香，赵东英，等冰刺激联合康复疗法治疗脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难患者的疗效观察及护理[J]．护士进修杂志，2012，27(22)：2050—2051．(收稿日期：2016—11—06)本文编辑：王存明(上接第28页)脾虚气滞证的疗效优于单纯应用雷贝拉唑，其收益为OR=0．29(95％CI=0．10—0．88)，NNT=4(95％CI=2．25～32．47)。参考文献：[1]李妍，刘华一．安胃一号治疗功能性消化不良106例临床观察[J]。内蒙古中医药，2013，32(20)：10一11．[2]罗马委员会．功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准[s]．胃肠病学，2006，11(12)：761—765．[3]中华中医药学会脾胃病分会．消化不良中医诊疗共识意见(2009)[J]．中国中西医结合杂志，2010，30(5)：533—537．[4]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会．胃肠疾病中医症状评分表[J]．中国中西医结合消化杂志，2011，19(1)：66—68．[5]朱禹．四君子汤药理作用及应用研究[J]．实用中医内科杂志，2014，28(5)：132—133．[6]樊长征，洪巧瑜．党参对人体各系统作用的现代药理研究进展[J]．中国医药导报，2016，13(10)：39—43．[7]郭二伟，常立杰，胡珂．浅述白术的研究[J]．中国中医药现代远程教育，2012，10(12)：68—69．[8]李万军，马新焕，王建良．半夏的药理作用[J]．西部中医药，2012，25(9)：129—131．[9]陆山红，赵荣华，幺晨，等．砂仁的化学及药理研究进展[J]．中药药理与临床，2016，32(1)：227—230．[10]李振华，鞠建明，华俊磊，等．中药川楝子研究进展[J]．中国实验方剂学杂志，2015，21(1)：219—223．[11]罗和生，任海霞，张法灿，等．IBS患者内脏高敏感性相关因素及其机制研究进展[J]．胃肠病学和肝病学杂志，2016，25(10)：1202一l205．(收稿13期：2016—11—28)本文编辑：王存明万方数据