抗心绞痛药物作用及副作用护理中心邵丹室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流心肌收缩力心率心室壁张力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注压血流量侧支循环<抗心绞痛药作用机制舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。常用抗心绞痛药物及分类1、硝酸酯类：硝酸甘油：0.5mg/片5mg/支硝酸异山梨酯（消心痛）：5/10mg/片单硝酸异山梨酯（欣康）：20mg/片单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多，索尼特）:60mg/片2、-受体阻滞剂：美托洛尔（倍他乐克）：25/50mg/片，5mg/5ml艾司洛尔（爱络）：200mg/支普奈洛尔（心得安）：10mg/片3、钙离子拮抗剂：硝苯地平(心通定）：10mg/片(伲福达）：20mg/片(拜心同）：30mg/片合心爽（地尔硫卓）：30mg/片90mg/粒10mg/支第一类：硝酸酯类【常用药】：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等【体内过程】：1.发作心绞痛时，即刻舌下含服硝酸甘油：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%）。2.1-2min起效，5min达最大效应，持续20-30min3.静滴用于迅速控制急性肺水肿、不稳定心绞痛与急性心肌梗死的急性症状。硝酸甘油 Nitroglycerin【药理作用】1.降低心肌耗氧量①小剂量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓②大剂量：舒张A→左室内压和室壁张力↓→耗氧量↓2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血缺血区舒张，非缺血区阻力大于缺血区，给药后，顺压力差，增加缺血区供血【药理作用】3.↓左室充盈压，↑心内膜供血，改善左室顺应性增加心内膜下血供。4.保护缺血的心肌细胞,减轻缺血损伤促进NO、PGI2、CGRP释放，直接保护，心梗范围↓，改善重构。硝酸甘油 Nitroglycerin非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管室壁张力心室容积【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静脉泵入；急性心肌梗塞：早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）呼吸衰竭及肺动脉高压硝酸甘油 Nitroglycerin供氧需氧硝酸甘油治疗结果:改善供氧:扩张冠脉开放侧枝循环改善病变区供血心室壁肌张力↓降低耗氧量心脏做功↓(扩张静脉)(扩张动脉)局部全身【不良反应】——血管舒张所致面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症：呕吐发绀眼内压↑（？）体位性BP↓→晕厥连续用药产生耐受性，故应间歇给药。硝酸甘油 Nitroglycerin硝酸异山梨酯特点：弱、慢、长用途：用于心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗。降低心肌耗氧量：①阻断βR→心率↓及收缩力↓→耗氧↓②收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑（缺点）。总耗氧↓2.改善缺血区血供:①耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区↑供血；②心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区【药理作用】第二类：β-受体阻断药3.促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。4.改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓【药理作用】-受体阻断药propranolol【临床应用】1..变异性心绞痛不宜应用：-受体阻断受体相对占优势易致冠状动脉收缩；2.对心肌梗塞亦有效:但心肌收缩力,慎用。-受体阻断药propranolol美托洛尔（倍他乐克5mg/5ml、25/50mg/片）作用：为β-受体阻滞剂减慢心率，减少心输出量，降低收缩压。减慢房室传导，使窦性心率减少。从而，减少心绞痛发作次数及提高运动耐量。用于心绞痛、高血压、交感神经兴奋引起的心律失常。美托洛尔（倍他乐克5mg/5ml）副作用:心血管系统：心率减慢、血压下降。中枢神经系统：乏力、嗜睡、头晕、失眠。胃肠道系统：恶心、呕吐、腹胀。其他：偶有发热、皮疹、血小板和粒细胞减少等。注意事项：静脉用药时，需在心电监护下进行，静推速度不宜过快，推注过程中密切观察心率与血压的变化。产生严重心动过缓可注射阿托品，出现严重心肌抑制应静滴异丙肾上腺素。【常用药】硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等【体内过程】通过作用于心肌、冠脉血管、末梢血管的平滑肌以及房室结等部位的钙离子通道，抑制钙离子由细胞外向细胞内的跨膜内流，减少细胞内钙离子的浓度，但不改变血清钙浓度第三类：钙拮抗剂【临床应用】对稳定型，变异型心绞痛及心肌梗塞均有效CCB的抗心绞痛作用降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷↓心率，↓收缩力→心肌耗氧↓扩张冠脉、增加缺血区血供：↑侧支循环、解除冠脉痉挛→冠脉和缺血区血流量↑；保护缺血心肌:↓Ca2+超载；↓组织ATP分解，↓氧自由基产生抑制血小板聚集1）对变异性心绞痛最有效，伴有高血压者尤为适用；2）稳定型心绞痛亦有效;3）急性心肌梗塞:与-受体阻断药合用,疗效相加,（↓反射性心率加快）;硝苯地平（心痛定、伲福达）1）对变异性心绞痛:与硝酸酯类合用2）对稳定型心绞痛：慎与-受体阻断药合用均可显著抑制心收缩力及心传导系统；3）伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用。维拉帕米（异博定）合心爽(合贝爽、地尔硫卓、硫氮卓酮10mg/支）作用：为钙离子拮抗剂。其电生理作用同盐酸维拉帕米。口服后3~5h达血药峰浓度，t1/2为4~6h。用于各型心绞痛、高血压，亦用于室上性快速心律失常。注意事项：1.病窦综合征、严重房室传导阻滞及孕妇忌用2.临床常规用药：0.9%NS(GS)50ml+50mg静脉泵入，也可稀释后静脉推入。硝酸酯类和β阻断药合用：协同↓氧耗，β阻断药可拮抗硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收缩力↑；硝酸甘油可↓β阻断药所致心室容积和心室射血时间↑。取长补短副作用减少。硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用↑，硝酸酯类主要作用V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。β受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安协同↓氧耗，β受体阻断药可拮抗CCB反射性心率↑；而CCB可↓β受体阻断剂收缩血管作用。抗心绞痛药物联合应用
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