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关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
编号□□□□□姓名：性别：联系方式：身份证号码： 体检日期 年月日 责任医生 内容 检查项目 症状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛 一般状况 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血压 左侧 /mmHg 右侧 /mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数 （BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分） □ 生活方式 体育锻炼 锻炼频率 1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不2偶尔3经常4每天 □ 日饮酒量 平均两 是否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他 □/□/□/□ 脏器功能 口腔 口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿SHAPE\*MERGEFORMAT3龋齿SHAPE\*MERGEFORMAT4义齿(假牙)SHAPE\*MERGEFORMAT咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 □□□ 视力 左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 听力 1听见2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 □ 皮肤 1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他 □ 淋巴结 1未触及2锁骨上3腋窝4其他 □ 肺 桶状胸：1否 2是 □ 呼吸音：1正常2异常 □ 罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 □ 心脏 心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有 腹部 压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消 失 辅助检查 血常规* 血红蛋白____g/L白细胞___×109/L血小板___×109/L其他___ 尿常规* 尿蛋白_____尿糖______尿酮体____尿潜血_____其他_________ 空腹血糖* _______mmol/L或___________mg/dL 心电图* 1正常2异常 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L 肾功能* 血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L 血脂* 总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 中医体质辨识* 平和质 1是2基本是 □ 气虚质 1是2倾向是 □ 阳虚质 1是2倾向是 □ 阴虚质 1是2倾向是 □ 痰湿质 1是2倾向是 □ 湿热质 1是2倾向是 □ 血瘀质 1是2倾向是 □ 气郁质 1是2倾向是 □ 特秉质 1是2倾向是 □ 现存主要健康问题 脑血管疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他 肾脏疾病 1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他 心脏疾病 1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭 6心前区疼痛7其他 □/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他 神经系统疾病 1未发现2有 □ 其他系统疾病 1未发现2有 □ 主要用药情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1规律 2间断 3不服药 1 2 3 健康评价 1体检无异常2有异常 □异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□ 危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他 评定结果 1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态 制定健康计划
浙公网安备 33021202002483