解剖学女性生殖系统

第九章女性生殖系统内脏学第一节女性内生殖器第二节女性外生殖器附：乳房附：会阴女性生殖系统女性内生殖器：生殖腺（卵巢）、输送管道（输卵管、子宫和阴道）以及附属腺（前庭大腺）外生殖器：女阴卵巢输卵管子宫膀胱耻骨联合女尿道阴道*第九章女性生殖系统女性内生殖器由生殖腺（卵巢）、输送管道（输卵管、子宫和阴道）以及附属腺（前庭大腺）组成。外生殖器即女阴（图9－1）。卵巢产生的卵子成熟后，排至腹膜腔，经输卵管腹腔口进入输卵管，在输卵管内受精后移至子宫，植入子宫内膜，发育成胎儿。分娩时，胎儿出子宫口，经阴道娩出。第一节女性内生殖器一、卵巢功能产生卵子，生成女性激素。借卵巢悬韧带，卵巢固有韧带固定于盆腔内。卵巢是以破溃方式排卵，排入腹膜腔。每个月经周期（28天）只有一个卵巢排出一枚卵子。（一）卵巢的形态呈扁卵圆形，略呈灰红色，被子宫阔韧带后层所包绕。可分为内、外侧两面，前、后两缘和上、下两端。（二）卵巢的固定装置卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）卵巢固有韧带（卵巢子宫索）黄体白体卵巢固有韧带卵巢*第一节女性内生殖器一、卵巢卵巢ovary是女性生殖腺，左右各一，位于盆腔内，贴靠小骨盆侧壁相当于髂内、外动脉的夹角处的卵巢窝，窝底有腹膜壁层覆盖。胚胎早期，卵巢沿着体壁背侧向下，最后移至盆腔。异常时，卵巢可降至腹股沟管或大阴唇内。（一）卵巢的形态卵巢呈扁卵圆形，略呈灰红色，被子宫阔韧带后层所包绕。可分为内、外侧两面，前、后两缘和上、下两端。外侧面与卵巢窝相依；内侧面朝向盆腔，与小肠相邻。后缘游离，称独立缘freeborder；前缘借卵巢系膜连于子宫阔韧带，称卵巢系膜缘mesenteryborderofovary，其中部有血管、神经等出入，称卵巢门hilumofovary；上端与输卵管伞相接触，又称输卵管端tubalextremity，并有卵巢悬韧带相连；下端借卵巢固有韧带连于子宫，又称子宫端uterineextremity。成年女子的卵巢大小约4cm×3cm×1cm，重5～6g。卵巢的大小和形状随年龄增长呈现差异：幼女的卵巢较小， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面光滑；性成熟期卵巢最大，以后由于多次排卵，卵巢表面出现瘢痕，显得凹凸不平；35～40岁卵巢开始缩小；50岁左右随月经停止而逐渐萎缩。卵巢表面的上皮在胚胎时期为立方上皮，是卵细胞的生发处，成年后变为扁平上皮。上皮的深面为一层致密的结缔组织，称为卵巢白膜。卵巢的实质分为浅层的皮质和深层的髓质。皮质内含有大小不等，数以万计发育不同阶段的卵泡。成熟的卵泡经卵巢表面以破溃的方式将卵子排至腹膜腔。一般一个月经周期（28天）两侧卵巢只排一个卵子。排出卵细胞后的卵泡形成黄体，黄体能分泌孕酮（黄体酮）和少量雌激素。如未受孕，黄体在2周后开始退化，逐渐被结缔组织代替，形成白体。卵巢的髓质位于卵巢的中央部，由疏松结缔组织、血管、淋巴管和神经等组成。（二）卵巢的固定装置卵巢在盆腔内的正常位置主要靠韧带维持。卵巢悬韧带suspensoryligamentofovary是由腹膜形成的皱襞，起自小骨盆侧缘，向内下至卵巢的上端。韧带内含有卵巢动、静脉、淋巴管、神经丛、少量结缔组织和平滑肌纤维。它是寻找卵巢动、静脉的标志，临床上又称骨盆漏斗韧带。卵巢固有韧带properligamentofovary又称卵巢子宫索，由结缔组织和平滑肌纤维构成，表面盖以腹膜，形成腹膜皱襞，自卵巢下端连至输卵管与子宫结合处的后下方。此外，子宫阔韧带的后层覆盖卵巢和卵巢固有韧带，对卵巢也起固定作用。二、输卵管输卵管子宫口开口于子宫腔输卵管腹腔口开口于腹膜腔由内侧向外侧分为四部：①输卵管子宫部②输卵管峡是输卵管结扎术的常选部位③输卵管壶腹④输卵管漏斗输卵管伞卵巢伞卵巢伞输卵管伞输卵管漏斗输卵管壶腹输卵管峡输卵管子宫部输卵管子宫口输卵管腹腔口*二、输卵管输卵管uterinetube是输送卵子的肌性管道，长约10～14cm，左、右各一，由卵巢上端连于子宫底的两侧（图9－2），位于子宫阔韧带的上缘内。其内侧端以输卵管子宫口uterineorificeofuterinetube与子宫腔相通，外侧端以输卵管腹腔口abdominalorificeofuterinetube开口于腹膜腔。图9－2女性内生殖器（前面）输卵管较为弯曲，由内侧向外侧分为四部：①输卵管子宫部uterinepart：为输卵管穿过子宫壁的部分，直径最细，约lmm，以输卵管子宫口通子宫腔。②输卵管峡isthmusofuterinetube：短而直，管腔狭窄，壁较厚，血管较少，水平向外移行为壶腹部。峡部是输卵管结扎术的常选部位。③输卵管壶腹ampullaofuterinetube：约占输卵管全长的2／3，粗而弯曲，血管丰富，卵子通常在此部与精子结合成受精卵，经输卵管子宫口入子宫，植入子宫内膜中发育成胎儿。若受精卵未能迁移入子宫而在输卵管或腹膜腔内发育，即宫外孕。④输卵管漏斗infundibulumofuterinetube：为输卵管外侧端呈漏斗状膨大的部分，向后下弯曲覆盖在卵巢后缘和内侧面。漏斗末端的中央有输卵管腹腔口开口于腹膜腔，卵巢排出的卵子即由此进入输卵管。腹腔口周围，输卵管末端的边缘形成许多细长的指状突起，称为输卵管伞fimbriaeofuterinetube，盖于卵巢表面，其中一条较大的突起连于卵巢，称卵巢伞ovarianfimbria，有人认为此伞有引导卵子进入输卵管漏斗的作用。三、子宫（一）子宫的形态子宫底子宫颈子宫颈阴道部子宫颈阴道上部子宫体子宫角子宫峡剖宫产的位置子宫底子宫峡子宫颈阴道子宫体输卵管峡子宫颈阴道上部子宫颈阴道部子宫角*三、子宫子宫uterus是壁厚腔小的肌性器官，胎儿在此发育生长。（一）子宫的形态成人未孕子宫呈前后稍扁，倒置的梨形，长约7～9cm，最宽径约4～5cm，壁厚约2～3cm。子宫分为底、体、颈三部（图9－3）。子宫底fundusofuterus为输卵管子宫口以上的部分，宽而圆凸。子宫颈neckofuterus为下端较窄而呈圆柱状的部分，在成人的长约2.5～3.0cm，由突入阴道的子宫颈阴道部vaginalpartofcervix和阴道以上的子宫颈阴道上部supravaginalpartofcervix组成。子宫颈为肿瘤的好发部位。子宫底与子宫颈之间为子宫体bodyofuterus。子宫与输卵管相接处称子宫角hornofuterus。子宫体与子宫颈移行部之间较为狭细的长约1cm部分称子宫峡isthmusofuterus。非妊娠时，子宫峡不明显；妊娠期，子宫峡逐渐伸展变长，形成“子宫下段”；至妊娠末期，此部可延长至7～11cm，峡壁逐渐变薄，产科常在此处进行剖宫术，可避免进入腹膜腔，减少感染的机会（图9－4）。图9－3子宫分部子宫腔子宫颈管子宫口未产妇：光滑圆形经产妇：横形裂口（二）子宫壁的结构三层： 外层为浆膜—腹膜的脏层 中层为强厚的肌层—由平滑肌组成 内层为粘膜，称子宫内膜子宫底子宫腔子宫口子宫颈管未产妇经产妇肌层子宫内膜浆膜*子宫内的腔隙较为狭窄，可分为两部：上部在子宫体内，称子宫腔cavityofuterus，呈底在上，前后略扁的三角形。底的两端为输卵管子宫口，尖端向下通子宫颈管。下部在子宫颈内，呈梭形，称子宫颈管canalofcervixofuterus。其上口通子宫腔，下口称子宫口orificeofuterus，通阴道。未产妇的子宫口为圆形，边缘光滑整齐；经产妇子宫口为横裂状，其前、后缘分别称为前唇和后唇，后唇较长，位置也较高。成人未孕子宫的内腔，从子宫口到子宫底长约6～7cm，子宫腔长约4cm，其最宽处约为2.5～3.5cm。（二）子宫壁的结构子宫壁分三层：外层为浆膜，为腹膜的脏层；中层为强厚的肌层，由平滑肌组成；内层为粘膜，称子宫内膜。子宫腔的内膜随着月经周期而有增生和脱落的变化。脱落的内膜由阴道流出成为月经，约28天为一个月经周期。新近的研究表明，受精卵植入子宫内膜与子宫内膜细胞的凋亡有关。（三）子宫的位置位于小骨盆腔中央，前有膀胱，后邻直肠。膀胱空虚时，呈前倾、前屈位约170o稍大于90o阴道的长轴子宫的长轴子宫颈前倾：子宫长轴与阴道长轴形成一个向前开放的钝角，稍大于900前屈：子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角，约为1700*（三）子宫的位置子宫位于小骨盆中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道。两侧有输卵管和卵巢，临床上统称子宫附件uterineappendages，附件炎即指输卵管炎和卵巢炎。未妊娠时，子宫底位于骨盆上口平面以下，朝向前上方。子宫颈的下端在坐骨棘平面稍上方。当膀胱空虚时，成人子宫呈轻度的前倾前屈位，人体直立时，子宫体伏于膀胱上面。前倾指整个子宫向前倾斜，子宫的长轴与阴道的长轴形成一个向前开放的钝角，稍大于900。前屈指子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角，约为1700。子宫位置异常，是女性不孕的原因之一，常见为后倾后屈，即子宫后倒。但子宫有较大的活动性，膀胱和直肠的充盈程度可影响子宫的位置。图9－4妊娠和分娩的子宫（四）子宫的固定装置子宫的韧带：l．子宫阔韧带：位于子宫两侧子宫系膜输卵管系膜卵巢系膜作用：限制子宫向两侧倾倒*（四）子宫的固定装置子宫借韧带、阴道、尿生殖膈和盆底肌等维持其正常位置（图9－5）。子宫的韧带有：图9－5子宫的固定装置l．子宫阔韧带broadligamentofuterus位于子宫两侧，略呈冠状位，由子宫前、后面的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸至盆侧壁和盆底的双层腹膜构成，可限制子宫向两侧倾倒。子宫阔韧带的上缘游离，包裹输卵管，上缘外侧1／3为卵巢悬韧带。阔韧带的前叶覆盖子宫圆韧带，后叶覆盖卵巢和卵巢固有韧带。前、后叶之间的疏松结缔组织内还有子宫动、静脉，神经、淋巴管等。子宫阔韧带依其附着，可分为子宫系膜、输卵管系膜和卵巢系膜三部分（图9－6）。2．子宫圆韧带起于子宫体前上外侧，子宫角的下方，进入并浅出腹股沟管，分散纤维束止于阴阜和大阴唇皮下作用：维持子宫的前倾位*2．子宫圆韧带roundligamentofuterus为一对扁索状韧带，由结缔组织和平滑肌构成。它起于子宫体前面的上外侧，子宫角的下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧弯行，经腹股沟管深环进入腹股沟管，出腹股沟管浅环后分散为纤维束止于阴阜和大阴唇皮下。子宫圆韧带有淋巴管分布，子宫的恶性肿瘤可经此韧带转移至腹股沟浅淋巴结近侧群。子宫圆韧带对维持子宫的前倾位有一定作用。图9－6子宫阔韧带矢状切面3．子宫主韧带：从子宫颈两侧缘到盆壁又称子宫旁组织作用：防止子宫颈向下脱垂4．子宫骶韧带：从宫颈后面上外侧，绕直肠止于2、3骶椎前直肠子宫襞作用：维持子宫的前屈位5．子宫的年龄变化*3．子宫主韧带cardinalligamentofuterus又称子宫旁组织parametrium，位于子宫阔韧带的基部，从子宫颈两侧缘延至盆侧壁。子宫主韧带由纤维结缔组织和平滑肌纤维构成，较强韧，它是维持子宫颈正常位置，防止向下脱垂的重要结构之一。4．子宫骶韧带uterosacralligament由结缔组织和平滑肌纤维构成，从子宫颈后面的上外侧向后弯行，绕过直肠的两侧，止于第2、3骶椎前面的筋膜。其表面盖以腹膜形成弧形的直肠子宫襞rectouterinefold。此韧带向后上牵引子宫颈，与子宫圆韧带协同，维持子宫的前屈位。如果子宫的固定装置薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常。如子宫口低于坐骨棘平面，甚至脱出阴道，则形成子宫脱垂。5．子宫的年龄变化新生儿子宫高出骨盆上口，输卵管和卵巢位于髂窝内，子宫颈较子宫体长而粗。性成熟前期，子宫迅速发育，壁增厚。性成熟期，子宫颈和子宫体的长度几乎相等。经产妇的子宫较大，除各径和内腔都增大外，重量可增加一倍。绝经期后，子宫萎缩变小，壁变薄。四、阴道下端：阴道口开口于阴道前庭。处女膜上端：阴道穹前穹后穹最深，上方即为直肠子宫陷凹侧部五、前庭大腺又称Bartholin腺相当于男性的尿道球腺子宫膀胱女尿道阴道直肠子宫陷凹阴道穹阴道口*四、阴道阴道vagina为连接子宫和外生殖器的肌性管道，是女性的交接器官，也是排出月经和娩出胎儿的管道，由粘膜、肌层和外膜组成，富于伸展性。阴道有前壁、后壁和侧壁，前、后壁互相贴近。阴道的长轴由后上方伸向前下方，下部较窄，下端以阴道口vaginalorifice开口于阴道前庭。处女的阴道口周围有处女膜hymen附着，处女膜可呈环形、半月形、伞状或筛状，处女膜破裂后，阴道口周围留有处女膜痕。阴道的上端宽阔，包绕子宫颈阴道部，两者之间的环形凹陷称阴道穹fornixofvagina。阴道穹分为互相连通的前部、后部和侧部，以阴道穹后部最深，其后上方即为直肠子宫陷凹，两者间仅隔以阴道后壁和覆盖其上的腹膜。临床上可经阴道后穹穿刺以引流直肠子宫陷凹内的积液或积血，进行诊断和治疗。阴道位于小骨盆中央，前有膀胱和尿道，后邻直肠。隔直肠前壁可触诊到直肠子宫陷凹和子宫颈等。阴道下部穿过尿生殖膈，膈内的尿道阴道括约肌以及肛提肌均对阴道有括约作用。五、前庭大腺前庭大腺greatervestibulargland，又称Bartholin腺，形如豌豆，位于前庭球后端的深面，其导管向内侧开口于阴道口两侧的阴道前庭内（图9－7）。该腺相当于男性的尿道球腺，分泌物有润滑阴道口的作用。如因炎症导致导管阻塞，可形成前庭大腺囊肿。一、阴阜二、大阴唇三、小阴唇四、阴道前庭五、阴蒂阴蒂海绵体2个六、前庭球第二节女性外生殖器即女阴*第二节女性外生殖器女性外生殖器，即女阴vulva（图9－8），包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴道前庭、阴蒂和前庭球。图9－8女性外生殖器一、阴阜阴阜monspubis为耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下富有脂肪。性成熟期以后，生有阴毛。二、大阴唇大阴唇greaterlipofpudendum为一对纵长隆起的皮肤皱襞。大阴唇的前端和后端左右互相连合，形成唇前连合和唇后连合。三、小阴唇小阴唇lesserlipofpudendum位于大阴唇的内侧，为一对较薄的皮肤皱襞，表面光滑无毛。其前端延伸为阴蒂包皮和阴蒂系带，后端两侧互相会合，形成阴唇系带。四、阴道前庭阴道前庭vaginalvestibule是位于两侧小阴唇之间的裂隙。阴道前庭的前部有尿道外口，后部有阴道口，阴道口两侧各有一个前庭大腺导管的开口。五、阴蒂阴蒂clitoris由两个阴蒂海绵体cavernousbodyofclitoris组成，后者相当于男性的阴茎海绵体，亦分脚、体、头三部。阴蒂脚crusofclitoris埋于会阴浅隙内，附于耻骨下支和坐骨支，向前与对侧的结合成阴蒂体bodyofclitoris。阴蒂头glansofclitoris露于表面，含有丰富的神经末梢。六、前庭球前庭球bulbofvestibule相当于男性的尿道海绵体，呈蹄铁形，分为较细小的中间部和较大的外侧部。中间部位于尿道外口与阴蒂体之间的皮下，外侧部位于大阴唇的皮下。附：乳房1．位置乳腺后间隙2．形态乳头乳晕乳晕腺3．结构乳腺叶乳腺小叶输乳管输乳管窦乳房悬韧带或Cooper韧带乳头乳晕乳晕腺输乳管窦输乳管乳腺小叶胸大肌乳腺小叶乳房悬韧带输乳管输乳孔乳腺后间隙输乳管窦*附：乳房乳房mamma,breast为人类和哺乳动物特有的结构。男性乳房不发达，但乳头的位置较为恒定，多位于第4肋间隙，或第4及第5肋骨水平，常作为定位标志。女性乳房于青春期开始发育生长，妊娠和哺乳期有分泌活动。1．位置乳房位于胸前部，胸大肌和胸筋膜的表面，上起第2～3肋，下至第6～7肋，内侧至胸骨旁线，外侧可达腋中线。胸大肌前面的深筋膜与乳腺体后面的包膜之间为乳腺后间隙retromammaryspace，内有一层疏松的结缔组织，但无大血管存在，有利于隆乳术时将假体（如硅胶等）植入，使乳房隆起。有时也可将假体植入胸大肌后面的深筋膜与胸小肌之间的胸大肌后间隙。2．形态成年未产妇女的乳房呈半球形，紧张而有弹性。乳房中央有乳头mammarypapilla，其位置因发育程度和年龄而异，通常在第4肋间隙或第5肋与锁骨中线相交处。乳头顶端有输乳管的开口。乳头周围的皮肤色素较多，形成乳晕areolaofbreast，表面有许多小隆起，其深面为乳晕腺areolargland，可分泌脂性物质滑润乳头（图9－9）。乳头和乳晕的皮肤较薄，易受损伤而感染。妊娠和哺乳期，乳腺增生，乳房增大；停止哺乳后，乳腺萎缩，乳房变小；老年时，乳房萎缩而下垂。图9－9成年女性乳房3．结构乳房由皮肤、皮下脂肪、纤维组织和乳腺构成。纤维组织主要包绕乳腺，形成不完整的囊，并嵌入乳腺内，将腺体分割成15～20个乳腺叶lobeofmammarygland，叶又分为若干乳腺小叶lobuleofmammarygland。一个乳腺叶有一个排泄管，称为输乳管lactiferousducts，行向乳头，在近乳头处膨大为输乳管窦lactiferoussinus，其末端变细，开口于乳头。乳腺叶和输乳管均以乳头为中心呈放射状排列，乳腺手术时宜作放射状切口，以减少对乳腺叶和输乳管的损伤。乳腺周围的纤维组织还发出许多小的纤维束，向深面连于胸筋膜，向浅面连于皮肤和乳头，对乳房起支持和固定作用，称为乳房悬韧带suspensoryligamentofbreast，或Cooper韧带（图9－10）。当乳腺癌侵及此韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向内凹陷，致使皮肤表面出现许多点状小凹，类似桔皮，临床上称桔皮样变，是乳腺癌早期常有的一个体征。图9－10女性乳房矢状切面有些人的乳腺外上部常有一突出部分伸入腋窝，称腋突axillaryprocess，在乳腺癌检查或手术时应予注意。附：会阴狭义的会阴—产科会阴指肛门与外生殖器之间狭小区域的软组织分娩时易发生撕裂，助产时应注意保护。广义的会阴—封闭小骨盆下口的所有软组织，呈菱形其前界为耻骨联合下缘后界为尾骨尖两侧为耻骨下支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带。尿生殖区容纳外生殖器和尿道肛区含有肛门阴蒂头小阴唇阴道口会阴深横肌会阴中心腱肛门外括约肌肛提肌尾骨臀大肌肛门尿生殖膈下筋膜*附：会阴会阴perineum有狭义和广义之分。狭义的会阴即产科会阴，指肛门与外生殖器之间狭小区域的软组织。由于分娩时此区承受的压力较大，易发生撕裂（会阴撕裂），助产时应注意保护此区。广义的会阴指封闭小骨盆下口的所有软组织，呈菱形，其前界为耻骨联合下缘；后界为尾骨尖；两侧为耻骨下支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带。以两侧坐骨结节的连线为界，可将会阴分为前、后两个三角形的区域（图9－11）。前方的是尿生殖区urogenitalregion，男性有尿道通过，女性有尿道和阴道通过；后方的是肛区analregion，其中央有肛管通过。会阴的结构，除男、女生殖器外，主要是肌和筋膜。（一）肛区的肌1．肛提肌盆膈裂孔男性有尿道通过，女性有尿道和阴道通过作用：托起盆底，承托盆腔器官，并对肛管和阴道有括约作用。2．尾骨肌作用：协助封闭骨盆下口，承托盆腔脏器及固定骶、尾骨3．肛门外括约肌一、会阴的肌尾骨肌肛提肌肛门外括约肌*一、会阴的肌（一）肛区的肌肛区（肛三角）肌群包括肛提肌、尾骨肌和肛门外括约肌（图9－12）。1．肛提肌levatorani为一对宽的扁肌，两侧会合成漏斗状，尖向下，封闭骨盆下口的大部分。它起自耻骨后面、坐骨棘及张于两者之间的肛提肌腱弓tendinousarchoflevatoranimuscle（由闭孔筋膜增厚而形成），纤维行向后下及内侧，止于会阴中心腱、肛尾韧带anococcygealligament（肛门和尾骨之间的结缔组织束）和尾骨等。肛提肌靠内侧的肌束，左、右结合形成“U”形袢，从后方套绕直肠和阴道。两侧肛提肌的前内侧之间留有一个三角形的裂隙，称为盆膈裂孔，位于直肠和耻骨联合之间，男性有尿道通过，女性有尿道和阴道通过。尿生殖膈从下方封闭盆膈裂孔。图9－12肛提肌和尾骨肌（上面）肛提肌的作用是托起盆底，承托盆腔器官，并对肛管和阴道有括约作用。2．尾骨肌coccygeus位于肛提肌后方，骶棘韧带上面。起于坐骨棘，呈扇形止于骶、尾骨的侧缘。具有协助封闭骨盆下口，承托盆腔脏器及固定骶、尾骨的作用。3．肛门外括约肌sphincteraniexternus为环绕肛门的骨骼肌，分为皮下部、浅部和深部（见直肠）。*第九章女性生殖系统女性内生殖器由生殖腺（卵巢）、输送管道（输卵管、子宫和阴道）以及附属腺（前庭大腺）组成。外生殖器即女阴（图9－1）。卵巢产生的卵子成熟后，排至腹膜腔，经输卵管腹腔口进入输卵管，在输卵管内受精后移至子宫，植入子宫内膜，发育成胎儿。分娩时，胎儿出子宫口，经阴道娩出。*第一节女性内生殖器一、卵巢卵巢ovary是女性生殖腺，左右各一，位于盆腔内，贴靠小骨盆侧壁相当于髂内、外动脉的夹角处的卵巢窝，窝底有腹膜壁层覆盖。胚胎早期，卵巢沿着体壁背侧向下，最后移至盆腔。异常时，卵巢可降至腹股沟管或大阴唇内。（一）卵巢的形态卵巢呈扁卵圆形，略呈灰红色，被子宫阔韧带后层所包绕。可分为内、外侧两面，前、后两缘和上、下两端。外侧面与卵巢窝相依；内侧面朝向盆腔，与小肠相邻。后缘游离，称独立缘freeborder；前缘借卵巢系膜连于子宫阔韧带，称卵巢系膜缘mesenteryborderofovary，其中部有血管、神经等出入，称卵巢门hilumofovary；上端与输卵管伞相接触，又称输卵管端tubalextremity，并有卵巢悬韧带相连；下端借卵巢固有韧带连于子宫，又称子宫端uterineextremity。成年女子的卵巢大小约4cm×3cm×1cm，重5～6g。卵巢的大小和形状随年龄增长呈现差异：幼女的卵巢较小，表面光滑；性成熟期卵巢最大，以后由于多次排卵，卵巢表面出现瘢痕，显得凹凸不平；35～40岁卵巢开始缩小；50岁左右随月经停止而逐渐萎缩。卵巢表面的上皮在胚胎时期为立方上皮，是卵细胞的生发处，成年后变为扁平上皮。上皮的深面为一层致密的结缔组织，称为卵巢白膜。卵巢的实质分为浅层的皮质和深层的髓质。皮质内含有大小不等，数以万计发育不同阶段的卵泡。成熟的卵泡经卵巢表面以破溃的方式将卵子排至腹膜腔。一般一个月经周期（28天）两侧卵巢只排一个卵子。排出卵细胞后的卵泡形成黄体，黄体能分泌孕酮（黄体酮）和少量雌激素。如未受孕，黄体在2周后开始退化，逐渐被结缔组织代替，形成白体。卵巢的髓质位于卵巢的中央部，由疏松结缔组织、血管、淋巴管和神经等组成。（二）卵巢的固定装置卵巢在盆腔内的正常位置主要靠韧带维持。卵巢悬韧带suspensoryligamentofovary是由腹膜形成的皱襞，起自小骨盆侧缘，向内下至卵巢的上端。韧带内含有卵巢动、静脉、淋巴管、神经丛、少量结缔组织和平滑肌纤维。它是寻找卵巢动、静脉的标志，临床上又称骨盆漏斗韧带。卵巢固有韧带properligamentofovary又称卵巢子宫索，由结缔组织和平滑肌纤维构成，表面盖以腹膜，形成腹膜皱襞，自卵巢下端连至输卵管与子宫结合处的后下方。此外，子宫阔韧带的后层覆盖卵巢和卵巢固有韧带，对卵巢也起固定作用。*二、输卵管输卵管uterinetube是输送卵子的肌性管道，长约10～14cm，左、右各一，由卵巢上端连于子宫底的两侧（图9－2），位于子宫阔韧带的上缘内。其内侧端以输卵管子宫口uterineorificeofuterinetube与子宫腔相通，外侧端以输卵管腹腔口abdominalorificeofuterinetube开口于腹膜腔。图9－2女性内生殖器（前面）输卵管较为弯曲，由内侧向外侧分为四部：①输卵管子宫部uterinepart：为输卵管穿过子宫壁的部分，直径最细，约lmm，以输卵管子宫口通子宫腔。②输卵管峡isthmusofuterinetube：短而直，管腔狭窄，壁较厚，血管较少，水平向外移行为壶腹部。峡部是输卵管结扎术的常选部位。③输卵管壶腹ampullaofuterinetube：约占输卵管全长的2／3，粗而弯曲，血管丰富，卵子通常在此部与精子结合成受精卵，经输卵管子宫口入子宫，植入子宫内膜中发育成胎儿。若受精卵未能迁移入子宫而在输卵管或腹膜腔内发育，即宫外孕。④输卵管漏斗infundibulumofuterinetube：为输卵管外侧端呈漏斗状膨大的部分，向后下弯曲覆盖在卵巢后缘和内侧面。漏斗末端的中央有输卵管腹腔口开口于腹膜腔，卵巢排出的卵子即由此进入输卵管。腹腔口周围，输卵管末端的边缘形成许多细长的指状突起，称为输卵管伞fimbriaeofuterinetube，盖于卵巢表面，其中一条较大的突起连于卵巢，称卵巢伞ovarianfimbria，有人认为此伞有引导卵子进入输卵管漏斗的作用。*三、子宫子宫uterus是壁厚腔小的肌性器官，胎儿在此发育生长。（一）子宫的形态成人未孕子宫呈前后稍扁，倒置的梨形，长约7～9cm，最宽径约4～5cm，壁厚约2～3cm。子宫分为底、体、颈三部（图9－3）。子宫底fundusofuterus为输卵管子宫口以上的部分，宽而圆凸。子宫颈neckofuterus为下端较窄而呈圆柱状的部分，在成人的长约2.5～3.0cm，由突入阴道的子宫颈阴道部vaginalpartofcervix和阴道以上的子宫颈阴道上部supravaginalpartofcervix组成。子宫颈为肿瘤的好发部位。子宫底与子宫颈之间为子宫体bodyofuterus。子宫与输卵管相接处称子宫角hornofuterus。子宫体与子宫颈移行部之间较为狭细的长约1cm部分称子宫峡isthmusofuterus。非妊娠时，子宫峡不明显；妊娠期，子宫峡逐渐伸展变长，形成“子宫下段”；至妊娠末期，此部可延长至7～11cm，峡壁逐渐变薄，产科常在此处进行剖宫术，可避免进入腹膜腔，减少感染的机会（图9－4）。图9－3子宫分部*子宫内的腔隙较为狭窄，可分为两部：上部在子宫体内，称子宫腔cavityofuterus，呈底在上，前后略扁的三角形。底的两端为输卵管子宫口，尖端向下通子宫颈管。下部在子宫颈内，呈梭形，称子宫颈管canalofcervixofuterus。其上口通子宫腔，下口称子宫口orificeofuterus，通阴道。未产妇的子宫口为圆形，边缘光滑整齐；经产妇子宫口为横裂状，其前、后缘分别称为前唇和后唇，后唇较长，位置也较高。成人未孕子宫的内腔，从子宫口到子宫底长约6～7cm，子宫腔长约4cm，其最宽处约为2.5～3.5cm。（二）子宫壁的结构子宫壁分三层：外层为浆膜，为腹膜的脏层；中层为强厚的肌层，由平滑肌组成；内层为粘膜，称子宫内膜。子宫腔的内膜随着月经周期而有增生和脱落的变化。脱落的内膜由阴道流出成为月经，约28天为一个月经周期。新近的研究表明，受精卵植入子宫内膜与子宫内膜细胞的凋亡有关。*（三）子宫的位置子宫位于小骨盆中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道。两侧有输卵管和卵巢，临床上统称子宫附件uterineappendages，附件炎即指输卵管炎和卵巢炎。未妊娠时，子宫底位于骨盆上口平面以下，朝向前上方。子宫颈的下端在坐骨棘平面稍上方。当膀胱空虚时，成人子宫呈轻度的前倾前屈位，人体直立时，子宫体伏于膀胱上面。前倾指整个子宫向前倾斜，子宫的长轴与阴道的长轴形成一个向前开放的钝角，稍大于900。前屈指子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角，约为1700。子宫位置异常，是女性不孕的原因之一，常见为后倾后屈，即子宫后倒。但子宫有较大的活动性，膀胱和直肠的充盈程度可影响子宫的位置。图9－4妊娠和分娩的子宫*（四）子宫的固定装置子宫借韧带、阴道、尿生殖膈和盆底肌等维持其正常位置（图9－5）。子宫的韧带有：图9－5子宫的固定装置l．子宫阔韧带broadligamentofuterus位于子宫两侧，略呈冠状位，由子宫前、后面的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸至盆侧壁和盆底的双层腹膜构成，可限制子宫向两侧倾倒。子宫阔韧带的上缘游离，包裹输卵管，上缘外侧1／3为卵巢悬韧带。阔韧带的前叶覆盖子宫圆韧带，后叶覆盖卵巢和卵巢固有韧带。前、后叶之间的疏松结缔组织内还有子宫动、静脉，神经、淋巴管等。子宫阔韧带依其附着，可分为子宫系膜、输卵管系膜和卵巢系膜三部分（图9－6）。*2．子宫圆韧带roundligamentofuterus为一对扁索状韧带，由结缔组织和平滑肌构成。它起于子宫体前面的上外侧，子宫角的下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧弯行，经腹股沟管深环进入腹股沟管，出腹股沟管浅环后分散为纤维束止于阴阜和大阴唇皮下。子宫圆韧带有淋巴管分布，子宫的恶性肿瘤可经此韧带转移至腹股沟浅淋巴结近侧群。子宫圆韧带对维持子宫的前倾位有一定作用。图9－6子宫阔韧带矢状切面*3．子宫主韧带cardinalligamentofuterus又称子宫旁组织parametrium，位于子宫阔韧带的基部，从子宫颈两侧缘延至盆侧壁。子宫主韧带由纤维结缔组织和平滑肌纤维构成，较强韧，它是维持子宫颈正常位置，防止向下脱垂的重要结构之一。4．子宫骶韧带uterosacralligament由结缔组织和平滑肌纤维构成，从子宫颈后面的上外侧向后弯行，绕过直肠的两侧，止于第2、3骶椎前面的筋膜。其表面盖以腹膜形成弧形的直肠子宫襞rectouterinefold。此韧带向后上牵引子宫颈，与子宫圆韧带协同，维持子宫的前屈位。如果子宫的固定装置薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常。如子宫口低于坐骨棘平面，甚至脱出阴道，则形成子宫脱垂。5．子宫的年龄变化新生儿子宫高出骨盆上口，输卵管和卵巢位于髂窝内，子宫颈较子宫体长而粗。性成熟前期，子宫迅速发育，壁增厚。性成熟期，子宫颈和子宫体的长度几乎相等。经产妇的子宫较大，除各径和内腔都增大外，重量可增加一倍。绝经期后，子宫萎缩变小，壁变薄。*四、阴道阴道vagina为连接子宫和外生殖器的肌性管道，是女性的交接器官，也是排出月经和娩出胎儿的管道，由粘膜、肌层和外膜组成，富于伸展性。阴道有前壁、后壁和侧壁，前、后壁互相贴近。阴道的长轴由后上方伸向前下方，下部较窄，下端以阴道口vaginalorifice开口于阴道前庭。处女的阴道口周围有处女膜hymen附着，处女膜可呈环形、半月形、伞状或筛状，处女膜破裂后，阴道口周围留有处女膜痕。阴道的上端宽阔，包绕子宫颈阴道部，两者之间的环形凹陷称阴道穹fornixofvagina。阴道穹分为互相连通的前部、后部和侧部，以阴道穹后部最深，其后上方即为直肠子宫陷凹，两者间仅隔以阴道后壁和覆盖其上的腹膜。临床上可经阴道后穹穿刺以引流直肠子宫陷凹内的积液或积血，进行诊断和治疗。阴道位于小骨盆中央，前有膀胱和尿道，后邻直肠。隔直肠前壁可触诊到直肠子宫陷凹和子宫颈等。阴道下部穿过尿生殖膈，膈内的尿道阴道括约肌以及肛提肌均对阴道有括约作用。五、前庭大腺前庭大腺greatervestibulargland，又称Bartholin腺，形如豌豆，位于前庭球后端的深面，其导管向内侧开口于阴道口两侧的阴道前庭内（图9－7）。该腺相当于男性的尿道球腺，分泌物有润滑阴道口的作用。如因炎症导致导管阻塞，可形成前庭大腺囊肿。*第二节女性外生殖器女性外生殖器，即女阴vulva（图9－8），包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴道前庭、阴蒂和前庭球。图9－8女性外生殖器一、阴阜阴阜monspubis为耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下富有脂肪。性成熟期以后，生有阴毛。二、大阴唇大阴唇greaterlipofpudendum为一对纵长隆起的皮肤皱襞。大阴唇的前端和后端左右互相连合，形成唇前连合和唇后连合。三、小阴唇小阴唇lesserlipofpudendum位于大阴唇的内侧，为一对较薄的皮肤皱襞，表面光滑无毛。其前端延伸为阴蒂包皮和阴蒂系带，后端两侧互相会合，形成阴唇系带。四、阴道前庭阴道前庭vaginalvestibule是位于两侧小阴唇之间的裂隙。阴道前庭的前部有尿道外口，后部有阴道口，阴道口两侧各有一个前庭大腺导管的开口。五、阴蒂阴蒂clitoris由两个阴蒂海绵体cavernousbodyofclitoris组成，后者相当于男性的阴茎海绵体，亦分脚、体、头三部。阴蒂脚crusofclitoris埋于会阴浅隙内，附于耻骨下支和坐骨支，向前与对侧的结合成阴蒂体bodyofclitoris。阴蒂头glansofclitoris露于表面，含有丰富的神经末梢。六、前庭球前庭球bulbofvestibule相当于男性的尿道海绵体，呈蹄铁形，分为较细小的中间部和较大的外侧部。中间部位于尿道外口与阴蒂体之间的皮下，外侧部位于大阴唇的皮下。*附：乳房乳房mamma,breast为人类和哺乳动物特有的结构。男性乳房不发达，但乳头的位置较为恒定，多位于第4肋间隙，或第4及第5肋骨水平，常作为定位标志。女性乳房于青春期开始发育生长，妊娠和哺乳期有分泌活动。1．位置乳房位于胸前部，胸大肌和胸筋膜的表面，上起第2～3肋，下至第6～7肋，内侧至胸骨旁线，外侧可达腋中线。胸大肌前面的深筋膜与乳腺体后面的包膜之间为乳腺后间隙retromammaryspace，内有一层疏松的结缔组织，但无大血管存在，有利于隆乳术时将假体（如硅胶等）植入，使乳房隆起。有时也可将假体植入胸大肌后面的深筋膜与胸小肌之间的胸大肌后间隙。2．形态成年未产妇女的乳房呈半球形，紧张而有弹性。乳房中央有乳头mammarypapilla，其位置因发育程度和年龄而异，通常在第4肋间隙或第5肋与锁骨中线相交处。乳头顶端有输乳管的开口。乳头周围的皮肤色素较多，形成乳晕areolaofbreast，表面有许多小隆起，其深面为乳晕腺areolargland，可分泌脂性物质滑润乳头（图9－9）。乳头和乳晕的皮肤较薄，易受损伤而感染。妊娠和哺乳期，乳腺增生，乳房增大；停止哺乳后，乳腺萎缩，乳房变小；老年时，乳房萎缩而下垂。图9－9成年女性乳房3．结构乳房由皮肤、皮下脂肪、纤维组织和乳腺构成。纤维组织主要包绕乳腺，形成不完整的囊，并嵌入乳腺内，将腺体分割成15～20个乳腺叶lobeofmammarygland，叶又分为若干乳腺小叶lobuleofmammarygland。一个乳腺叶有一个排泄管，称为输乳管lactiferousducts，行向乳头，在近乳头处膨大为输乳管窦lactiferoussinus，其末端变细，开口于乳头。乳腺叶和输乳管均以乳头为中心呈放射状排列，乳腺手术时宜作放射状切口，以减少对乳腺叶和输乳管的损伤。乳腺周围的纤维组织还发出许多小的纤维束，向深面连于胸筋膜，向浅面连于皮肤和乳头，对乳房起支持和固定作用，称为乳房悬韧带suspensoryligamentofbreast，或Cooper韧带（图9－10）。当乳腺癌侵及此韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向内凹陷，致使皮肤表面出现许多点状小凹，类似桔皮，临床上称桔皮样变，是乳腺癌早期常有的一个体征。图9－10女性乳房矢状切面有些人的乳腺外上部常有一突出部分伸入腋窝，称腋突axillaryprocess，在乳腺癌检查或手术时应予注意。*附：会阴会阴perineum有狭义和广义之分。狭义的会阴即产科会阴，指肛门与外生殖器之间狭小区域的软组织。由于分娩时此区承受的压力较大，易发生撕裂（会阴撕裂），助产时应注意保护此区。广义的会阴指封闭小骨盆下口的所有软组织，呈菱形，其前界为耻骨联合下缘；后界为尾骨尖；两侧为耻骨下支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带。以两侧坐骨结节的连线为界，可将会阴分为前、后两个三角形的区域（图9－11）。前方的是尿生殖区urogenitalregion，男性有尿道通过，女性有尿道和阴道通过；后方的是肛区analregion，其中央有肛管通过。会阴的结构，除男、女生殖器外，主要是肌和筋膜。*一、会阴的肌（一）肛区的肌肛区（肛三角）肌群包括肛提肌、尾骨肌和肛门外括约肌（图9－12）。1．肛提肌levatorani为一对宽的扁肌，两侧会合成漏斗状，尖向下，封闭骨盆下口的大部分。它起自耻骨后面、坐骨棘及张于两者之间的肛提肌腱弓tendinousarchoflevatoranimuscle（由闭孔筋膜增厚而形成），纤维行向后下及内侧，止于会阴中心腱、肛尾韧带anococcygealligament（肛门和尾骨之间的结缔组织束）和尾骨等。肛提肌靠内侧的肌束，左、右结合形成“U”形袢，从后方套绕直肠和阴道。两侧肛提肌的前内侧之间留有一个三角形的裂隙，称为盆膈裂孔，位于直肠和耻骨联合之间，男性有尿道通过，女性有尿道和阴道通过。尿生殖膈从下方封闭盆膈裂孔。图9－12肛提肌和尾骨肌（上面）肛提肌的作用是托起盆底，承托盆腔器官，并对肛管和阴道有括约作用。2．尾骨肌coccygeus位于肛提肌后方，骶棘韧带上面。起于坐骨棘，呈扇形止于骶、尾骨的侧缘。具有协助封闭骨盆下口，承托盆腔脏器及固定骶、尾骨的作用。3．肛门外括约肌sphincteraniexternus为环绕肛门的骨骼肌，分为皮下部、浅部和深部（见直肠）。