临床技术操作规范

前言“质量、安全、服务、高效、创新”，这是我院的立院之本。要抓好这些基本点，关键是各级医务人员的职业行为必须符合 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 化、标准化和 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化的要求。因此，让大家明白应该做什么、如何去做，这是新形势下提高质量管理、保障医疗安全、防范医疗风险的重要举措。我院早在1995年就制定出了涉及医院各个方面较为完善的"制度"、"职责"，并归纳成册，2003年对其进行了修订，再版。为了适应医院打造南疆区域性国际医疗中心的需要，医院以"三级甲等医院评审"为契机，在《医院管理评价指南》、《医院评审评价工作文件汇编》的指导思想和原则的基础上，从实际工作出发重新制定了《医院 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 汇编》、《 岗位职责 总经理岗位职责总经理安全岗位职责工厂保安人员的岗位职责工厂财务部岗位职责工程测量员岗位职责 汇编》、《医疗法律法规汇编》、《医疗质量管理制度汇编》、《应急管理文件汇编》、《护理管理工作规范汇编》、《医院感染管理文件汇编》、《医、教、研管理文件汇编》、《财务、价格管理文件汇编》、《药事和药物使用管理文件汇编》、《临床诊疗指南》、《临床技术搡作规范》等资料汇编，旨在明确工作人员职责权限、强化医院质量管理意识、落实医疗核心制度、失见范医疗质量管理程序。由于时间仓促，本汇编仍存在不尽完善之处，但相信随着经济社会的不断发展和国家政策法规的不断完善，以及医院的持续发展，本书将进一步充实和完善。图木舒克市人民医院院长2016年3月目录第一篇临床技术操作规范（公共部分）第一节注射术11、皮内注射法2、皮下注射法13、肌内注射法4、静脉注射法第二节穿刺术1、股静脉穿剌术2、颈内静脉穿刺术3、锁骨下静脉穿刺术4、动脉穿刺术5、静脉压测定6、胸膜腔穿刺术7、胸膜腔闭式引流术8、腹膜腔穿刺术9、肝脏穿刺活体组织捡查术十、骨髓穿刺术十一、骨髓活检术十二、经皮肾活检术十三、腰椎穿刺术及鞘内注射术十四、四肢关节腔穿剌术17十五、心包穿刺术18十六、耻骨上膀胱穿刺术19十七、中心静脉压（CVP）测定术19十八、环甲膜穿剌术20十九、体表肿块穿剌活检术21第三节插管技术231、胃插管术232、胃肠减压术233、三腔二囊管压迫止血法244、导尿术255、鼻塞、鼻导管吸氧法266、雾化吸入疗法277、气管插管术288、颅内压监护穿剌置管术29第四节内镜检查301、电子胃镜检查312、电子结肠镜检查3、纤维支气管镜检查4、胆道镜检查5、膀胱镜检查6、阴道镜检查第五节无菌技术1、手术人员洗手法412、穿无菌手术衣、戴无菌手套法3、穿、脱隔离衣法第六节切开技术451、气管切开术452、静脉切开术463、动脉切开与动脉输血术464、脓肿切开引流术47第七节清创、换药术491、清创缝合术492、换药术49三、手术后拆线法50第八节急救技术521、现场心肺复苏术522、电击除颤术3、呼吸机的临床应用4、洗胃术59第二篇临床技术操作规范（专科部分）第一节呼吸内科技术操作规范601、经胸壁针刺胸膜活体捡查术612、经支气管镜肺活检术623、经支气管针吸活检术4、支气管肺泡灌洗技术635、睡眠呼吸监测6、经胸壁针刺肺活检术66第二节心血管内科技术操作规范1、右心导管检查及造影1、急性心肌梗死溶栓治疗1、选择性冠状动脉造影术；2、经皮冠状动脉介入治疗）！五、射频消融术（RFCA）六、临时心脏起搏器安置术七、永久性人工心脏起搏器植入术八、植入型体内自动除颤器第三节肾脏内科技术操作规范一、颈内静脉临时导管置管术二、股静脉临时导管置管术三、血液透析疗法四、连续性肾脏替代治疗（CRRT）五、腹膜透析管置管术六、腹膜透析疗法第四节神经内科技术操作规范一、脑电图二、肌电图及神经传导速度测定第五节心理医学科技术操作规范—、心理治疗二、心理测验的临床应用三、评定量表的临床应用1四、抗精神病药物治疗五、抗精神病药的临床应用第六节小儿内科技术操作规范一、胸骨穿剌二、硬膜下穿刺第七节普外科技术操作规范一、T型管造影术二、下肢静脉造影检查三、经腹腔镜胆囊摘除术四、阑尾切除术五、腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术六、甲状腺叶次全切除术七、全甲状腺切除术八、甲状腺腺瘤切除术九、单纯性远端胃大部切除术十、根治性远端胃大部切除术十一、乙状结肠切除术十二、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术十三、痔上黏膜环切订合术第八节胸心外科技术操作规范1、食管癌根治术1、贲门癌根治术2、房间隔缺损修补术3、室间隔缺损修补术第九节泌尿外科技术操作规范―、耻骨上膀胱穿刺造口术2、耻骨上膀胱切开取石术3、肾盂切开取石术2、经尿道前列腺电切术第十节神经外科技术操作规范1、开放性颅脑外伤脑清创术1、脑室穿刺术2、颅骨成形术第十一节骨科技术操作规范―、关节穿刺3、牵引术4、石膏绷带固定技术5、股骨干骨内固定术6、肘关节成形术7、膝关节融合术8、小腿截肢术第十二节小儿外科技术操作规范）1、小儿腹股沟斜妬高位结扎术2、肠套叠松解术1、先天性巨结肠结肠切除、直肠后拖出术第十三节妇科技术操作规范一、宫腔镜检查二、诊断性刮宫术三、腹腔镜检查四、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术五、腹腔镜下子宫全切术六、腹腔镜下卵巢囊肿剥除术七、宫腔镜下粘膜下肌瘤电切术八、子宫内膜息肉电切术第十四节产科技术操作规范1、会阴切开缝合术1、臀位助产术2、剖宫产术3、外转胎位术4、人工剥离胎盘术5、晚期妊娠水囊引产术6、晚期妊娠催产素引产术7、会阴III度裂伤修补术第十五节眼科技术操作规范1、结膜下注射1、球后注射2、球周注射3、直接检眼镜检查4、间接检眼镜检查5、泪囊鼻腔吻合术6、翼状胬肉手术7、小梁切除术九、白内障超声乳化吸除术第十六节耳鼻咽喉科技术操作规范1、鼻骨骨折复位术1、鼻腔填塞2、上颌窦穿刺冲洗术3、鼻内镜检查术4、扁桃体周围脓肿切开排脓术5、咽后脓肿切开排脓术6、喉腔表面麻醉7、喉纤维镜检查及手术九、鼓膜穿刺第十七节颌面外科技术操作规范…'1、颌下腺摘除术二、面部黑痣切除术三、腮腺浅叶肿物切除术四、下颌骨骨折切开复位微型钢板内固定术第十八节整形外科技术操作规范1、重念术2、隆鼻术3、眼袋祛除术4、提眉术第十九节烧伤外科技术操作规范—、早期创面清创术2、烧伤创面坏死组织焦痂切除术3、烧伤创面换药技术4、邮票植皮术第二十节皮肤性病科技术操作规范—、二氧化碳（002）激光治疗术二、冷冻疗法三、紫外线治疗第二十一节口腔科技术操作规范(之化）1、根管治疗术1、总义齿2、可摘局部义齿3、金属烤瓷冠4、牙周疾病的治疗技术5、口腔正畸学6、光固化树脂充填第一篇临床技术操作规范（公共部分）第一节注射术一、皮内注射法【目的】将小剂量药液注射于表皮和真皮之间。1、用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。2、用于预防接种。3、用于局部麻醉的先驱步骤。【部位】1、皮肤试验：取前臂掌侧下1/3处。2、预防接种：常选用三角肌下缘部位注射。3、局部麻醉时，在需麻醉的局部皮内注一皮丘，再行局麻。【准备工作】1、用物：注射盘内备1无菌注射器和4.5号针头、75％酒精、棉签、弯盘、无菌持物镊，按医嘱备药液及急救药盒等。2、向病人说明目的，消除其顾虑，必须询问病人有无药物过敏史，如有过敏史则不能用过敏药物做皮试。【操作方法】1、其备用物携至病员处，将注射器内空气排尽。2、选定注射部位，用75％酒精消毒皮肤，待干。忌用碘酊消毒，以免出现碘过敏反应引起混淆。3、左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，和皮肤呈5。角剌入真皮与表皮之间。放平注射器，左手拇指固定针栓，准确注入药液0.11111，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。4、注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉。嘱病员留观15-20分钟，按时观察反应。5、如作对照试验，须更换另一注射器及针头，在另一侧相应部位注入0.11111等渗盐水，20分钟后，对照观察反应。二、皮下注射法【目的】将小剂量药液注入皮下组织。1、需迅速达到药效，但又不能静脉途径给药或不宜口服者。2、局部供药，如局部麻醉用药。3、预防接种，如各种菌苗、疫苗的预防接种。【部位】上臂三角肌下缘，上臂外侧，腹部，大腿外侧方。【准备工作】用物：注射盘内备1-21111无菌注射器和5.5-6号针头、备27。碘酊、757。酒精、棉签、弯盘、无菌持物镊。【操作方法】1、携用物至病床边，核对无误后，选择注射部位，用27。碘酒和75％酒精进行皮肤消毒，待干。2、将药液吸入注射器，排尽空气。3、左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上，和皮肤呈30。-40。角度，过瘦患者可捏起注射部位皮肤，迅速刺入针头的三分之二；放开左手，以左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注射药液。4、注射毕，用干棉签轻压针刺处，快速拔针，按压至无液渗出。清理用物。三、肌内注射法【目的】1、和皮下注射相同，适宜于注射刺激性较强或药量较大的药物。2、不宜或不能作静脉注射，又要求比皮下注射更迅速发生疗效者。【部位】一般选择肌肉较厚，离血管、神经较远的部位。常用臀大肌，其次臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。1、臀大肌注射定位法：注射时应避免剌伤坐骨神经。定位方法有两种：（1）十字法：从臀裂顶点向左或右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点上作一垂直平分线，在外上方1/4处为注射部位。（)连线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位。2、臀中肌、臀小肌注射定位法：（门食指尖与中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，这样骼嵴、食指、中指便形成了一个三角形，注射部位在食指和中指构成的角内。（2）髂前上棘外侧三横指处（小儿以自己的手指宽度为标准）。3、股外侧肌肉注射定位法：部位为大腿中段外侧，大约7.5cm宽，位于膝上10cm，髋关节下10加左右。4、上臂三角肌注射定位法：部位为上臂外侧肩峰下2-3指。【准备工作】1、查对注射卡，检查药品质量。2、准备合适的注射器，抽吸好药液。3、用无菌巾铺治疗盘，内放吸好药液的注射器和针头、皮肤消毒剂、棉签、弯盘、注射卡，根据需要备急救药。【操作方法】1、携用物至床旁，三查七对。向病人做好解释，取得合作。2、协助病人取正确姿势，选择注射部位。3、常规消毒皮肤，待干。排尽注射器内空气。4、左手绷紧皮肤，右手持针，垂直快速刺入，进针约2.5-3cm。消瘦者及病儿可用手指紧捏肌肉注射。5、回抽注射器确认无回血，固定针头，缓慢注入药液后，以干棉签按压针眼处，迅速拔针。6、观察反应。【注意事项】1、切勿将针头全部剌人，以防针梗从根部衔接处折断。2、需长期作肌内注射的病人，注射部需交替更换，并用细长针头，可避免或减少硬结的发生。3、需要两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌并根据药液量，粘稠度和刺激性的强弱，选择合适的注射器和针头。4、2岁以下婴幼儿不宜选用后臀注射，因为有损伤坐骨神经的危险。5、避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处进行注射，淤血及血肿部位也不宜进注射。四、静脉注射法【目的】1、不宜口服、不宜皮下及肌内注射，又需要迅速发生疗效时，可采用静脉注射法。2、作诊断性检查，由静脉注人药物，如作肝胆管、肾、胆囊等X线造影检查。3、输液或输血。4、静脉营养治疗。【部位】常用肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉、或手背、足背、踝部等处浅静脉。【准备工作】治疗盘内盛无菌注射器和针头，无菌持物钳、皮肤消毒剂、棉签、药液、砂轮、压脉带、弯盘、注射单、塑料小枕。【操作方法】1、仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。2、携用物至床边，三査七对。做好解释，取得合作。3、选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺处近心端约6cm处系压脉带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。4、排尽注射器内空气，再次查对药物。5、左手拇指绷紧注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤呈20。角，从静脉上方或侧方剌人皮下，再沿静脉方向潜行剌入静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病员松拳，右手继续固定注射器与针头，嘱病人屈"按压片刻。观察注射后有无不良反应。第二节芽刺木1、股静脉穿刺术【目的】常用于急救时作加压输液，输血或采血标本等。【部位】股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。【准备工作】治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥10x111注射器及7-8号针头、试管、输液或输血用物。【操作步骤】1、携用物至床旁，做好解释取得合作。病人仰卧，将一侧大腿外旋，小腿屈曲呈90。角，穿刺侧臀下垫一小沙袋或小枕。2、常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手食指。3、用左手食指在腹股沟韧带中部，摸准股动脉最明显处并固定。右手持注射器，使针头和皮肤呈直角或45。角，在股动脉内测0.5处剌入，然后缓慢将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后即固定针头位置，抽取需要的血量或输入液体。4、注射完毕后，局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。5、采血则取下针头，将血顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。【注意事项】1、严格无菌操作，防止感染。2、如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布紧压穿刺处5-10分钟，直至无出血为止。3、抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部出血或血肿。4、尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿。2、颈内静脉穿刺术【目的】常用于急救时的加压输液、输血或采血标本。【部位】颈总动脉外侧。【准备工作】治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器及针头、试管、无菌手套、各种试管。若行颈内静脉插管术，应准备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、孔巾、输液装置、2％鲁卡因。【操作方法】1、病人取仰卧位。如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。病人头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。2、局部皮肤以碘酊、乙醇消毒，待干。3、术者戴无菌手套。如需插管则铺无菌巾。穿刺点用2％。普鲁卡因麻醉。4、穿刺点的选择及穿刺方法：常用穿刺点为颈部中段处。(1)部中段穿刺：右手持注射器，在颈部中段穿刺点上，将针头刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30-40。角刺入颈内静脉，即可见回血。如系套管针，剌入后即可取出针心，放入硅胶管。（2）颈部下端穿刺：穿剌点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨三者形成的三角区之顶部。穿刺针与皮肤呈30-40。角，向尾端外侧方向，在锁骨后沿第一肋骨前端的内缘向下渐进。【注意事项】1、严格执行无菌操作规程。2、准确选择穿刺点，掌握好穿刺针的方向，避免发生并发症，如气胸、血胸、血肿、气栓、神经损伤、感染等。3、防止误伤颈总动脉。4、颈部下端穿刺易损伤颈前静脉及穿破胸膜，故少用为妥。5、插管术后应注意有无渗液、渗血，可将导管稍微移出一些，以免导管回旋于血管内引起液体反应。用消毒1[料压迫局部3-5分钟以防局部血肿。每天更换敷料一次。每次输液结束后，将导管末端针头用无菌纱布包裹扎紧，防止空气进入，固定好备用。对凝血机制障碍、肺气肿、剧烈咳嗽者不宜行颈静脉穿刺。三、锁骨下静脉穿刺术【目的】1、用于短时间内需大量输液或输血而外周静脉穿刺困难者。2、用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。3、用于休克抢救时静脉输液通道，以及做静脉高营养疗法之用。【部位】锁骨中点下缘1cm穿刺点，可用甲紫做标记。【准备工作】治疗盘内放皮肤消毒剂，棉签，5无菌注射器2副，6-7号针头或9号针头各一个，锁骨下穿刺针一个，镊子1-2把，纱布、小孔巾与三通管各1件，无菌塑料管，无菌手套，19-29普鲁卡因，0.97。氯化钠注射液，静脉输液筒等。【操作方法】1、病人取仰卧位。穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿剌侧之肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。2、以穿刺点为中心，用碘酊、乙醇严格消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口。术者穿无菌衣、戴无菌手套。3、用5cm器吸取0.9％。氯化钠注射液5cm净空气。4、选好穿刺点，局麻后进针。针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴约呈40度角，与胸壁平面呈15度角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓慢刺入。当剌入3-4cm后有穿头感续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流人注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人4-7cm儿童1-3cm。5、穿刺针再稍推进后，术者右手取下注射器，左手拇指堵住针口，嘱病人暂时拼住呼吸，把充有0.97。化钠注射液的硅胶管插人。成人一般插入10-150ml，儿童5-100ml，导管可达右心房入口处，然后固定导管，慢慢退出穿刺针。6、插入导管后再次证明回血通畅后，局部覆盖无菌纱布，调节流速，并协助病人卧于舒适体位。【注意事项】1、准确掌握适应证，严格执行无菌操作。2、尽量选右侧穿剌，准确选好穿刺点，掌握好穿刺点的进针方向，以防发生并发症，如气胸、血胸、气栓、神经损伤、感染等。3、更换接头、注射器、插管时，均应在病人呼气后拼气状态下进行，以免吸入空气，发生气栓。一4、胶管与玻璃接头连接处应紧密，或用线扎紧，以免漏气。5、锁骨下静脉压力较低，为0-0.588kpa,吸气时可为负压，因此在输液过程液瓶滴空，并应使一段输液管低于病人心脏水平。四、动脉穿刺术【目的】取血做动脉血气分析，采血做血培养。进行动脉冲击性注射治疗等。【穿刺血管】桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。【准备工作】用物与静脉穿刺术相同。【操作方法】1、充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及波动最明显处。2、常规做广泛性皮肤消毒及左手食指、中指消毒。3、术者以左手食指及中指固定于穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿人动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左手以最大速度注射药液或采血。4、操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。【注意事项】1、穿剌点应选动脉搏动最明显处，消毒面积应比静脉穿刺广。2、做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。3、操作完毕，局部必须加压5分钟，直至无出血为止。五、静脉压测定【适应证】右心衰、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了解静脉压增加情况。【准备工作】1、术前嘱病人卧床休息15-30分钟，使全身肌肉放松。2、器械准备：治疗盘内盛消毒10注射器、18号针头、测压管、三通活栓接头、0，9%。氯化钠注射液或37。枸橼酸钠溶液、止血钳、碘酊、乙醇、棉签。【操作方法】1、病人取平卧或半卧位，脱下衣袖，肌肉放松使上肢静脉不受任何压迫，保持血流通畅。2、病人上肢外展伸直，使上肢与躯体成45。-60。，置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于第四肋软骨水平。3、解开无菌包，向测压管内注入0，9%。氯化钠注射液或3%。枸橡酸钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。4、取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。5、用附有18号针头之注射器抽取0.9%。氯化钠注射液1-2，行肘前静脉穿剌，确定针头在静脉内后，注入少量0，9%。氯化钠注射液，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为周静脉压。若有三通活栓接头，可将注射器接上三通接头，穿此前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。【注意事项】1、病人应安静放松，静脉近心端血流必须通畅，不能有任何回流受压。2、接测压管时，应避免血液回流到测压管内。3、穿剌时应选用18号针头以保证血流通畅。六、胸膜腔穿剌术【适应证】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。2、穿剌抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。【准备工作】1、向病人说明穿剌目的，消除顾虑及精神紧张。2、有药物过敏史者需做普鲁卡因皮试。3、器械准备：胸腔穿剌包、手套、治疗盘（碘酊、乙醇、局麻药、纱布、胶布）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。【操作方法及程序】1、病人体位：病人取坐位，面向椅背，两手前臂平放椅上，前额伏于前臂。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。2、穿刺点定位：（1）胸腔穿刺抽液：先行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上做标记，常选择：①肩胛下角线7-9肋间。②腋后线7-8肋间。③腋中线6-7肋间。④腋前线5-6肋间。（2）包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿剌。（3）气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。3、消毒：分别用碘酊、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4、局麻：以21注射器抽取2ml。普鲁卡因2%，在穿刺点肋骨上缘做局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后，方可推注麻药。5、穿刺：①普通穿刺针穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿剌针（用无菌纱布包裹X沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器。由助手松开止血钳同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔积液，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送：验检查。抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。②三通活栓式穿刺针穿剌：穿剌前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排除液体。③胸腔内注药：在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。④气胸抽气减压治疗：在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至0为止。6、术后处理：①抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。②观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿。【注意事项】胸腔穿刺抽液量每次不应超过600-1000ml。七、胸膜腔闭式引流术【适应证】1、气胸：中等量以上的气胸。2、血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。3、脓胸：量较多，脓液粘稠或合并有食管、支气管瘘者。4、开胸手术后均作闭式引流。【禁忌证】无液气胸的患者。【准备工作】1、器械准备：胸腔闭式引流包、胸腔闭式引流瓶和引流管、手套、治疗盘(碘酊、乙醇、局麻药、纱布、胶布\外用0.9%)氯化钠注射液。2、确定引流部位：根据病情选定插管部位。3、体位：依病人情况采取坐位或半坐位；取半坐位时病人易靠近床边，上肢抬高抱头，头转向健【操作方法】1、肋间切开插管法：多用于病情较危重或小儿脓胸病人。（1）消毒铺单后，在确定插管的肋间以1-27。普鲁卡因做局部浸润麻醉。、(2）用刀在皮肤上做一约3cm，长小切口。(3)以中号弯血管钳伸入切口、贴近肋骨上缘向深部逐渐分离，撑开肋间肌，最后穿人胸腔。用血管钳扩大创口，为插入胸管开辟大小合适的通道。(4）以血管钳夹住胸腔引流末端，再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端或将钳尖插在引流管的侧孔内，经胸壁切口插人胸腔。退出血管钳，将胸腔引流管往前推送，使侧孔全部进入胸腔。插管深度以管段在胸腔内3-4cm为宜。如用蕈形管作引流，则使蕈形头刚好留在胸腔内。(5)紧密缝合切口1-2针，利用缝线将引流管固定于胸壁。引流管末端连接于水封瓶内。2、切肋插管法：此法可插入较粗的引流管，常用于脓液粘稠的慢性脓胸。因须切除小段肋骨，宜在手术室内施行。【注意事项】分离肋间组织或胸腔穿剌应沿肋骨上缘进行，胸管在插入胸腔的部分不要太深会影响引流或肺的复张，浅了会引起皮下气体。八、腹膜腔穿剌术【目的】采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断，或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。【适应证】1、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3、行人工气腹作为诊断和治疗手段。4、腹腔内注射药物。5、进行诊断穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。【禁忌证】1、严重腹内胀气。2、妊娠者。3、疑有卵巢囊肿者。4、因既往有手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。5、躁动、不能合作或肝性脑病先兆.【术前准备】1、术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腹穿包携至操作地点。腹穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等。2、病人准备向患者说明穿刺目的，消除顾虑；术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤。【操作方法及程序】1、嘱病人取平卧位或斜坡卧位。如放腹水背部先垫好腹带。2、穿刺点选择：穿剌点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点，或脐与耻骨之间腹白线中点旁4一5cm处（通常选用左侧）。3、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm)，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4、自皮肤至壁层腹膜以2%。利多卡因作局部麻醉。5、术者左手固定穿剌部皮肤，右手持针经麻醉处垂直剌入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹氷，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。6、放液后拔出穿剌针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。【注意事项】1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2、放腹水时若流出不畅，可将穿剌针稍作移动或稍变换体位。3、放不宜过快、过多，首次不超过1000~2000ml，以后每次不超过3000-4000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环；肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。4、血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。5、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。6、术后嘱患者平卧，并使穿剌针孔位于上方以免腹水漏出。7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。九、肝脏穿剌活体组织检查术【适应证】1、临床未能确诊的肝大或黄疸。2、全身性疾病疑有肝脏受累者，如肝结核、系统性红斑狼疮和某些血液系统疾病等。3、肝脏肿瘤。4、肝脏疾病需获得病理组织检查者。【禁忌证】重度黄痘、腹水、凝血功能障碍、右侧胸膜感染、肝包虫病、肝血管瘤及对检查操作不合作者。【术前准备】1、术前测定血小板数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。穿刺前胸部X线检查，了解有无气胸、胸膜粘连，验血型。2、术前三天应肌内注射维生素k，剂量为4mg8，每天1次。3、嘱病人先行呼吸锻炼，先吸气，然后在深呼气末屏住呼吸，练习数次，以免配合失误。4、器械准备：肝穿刺包、手套、治疗盘（碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等〕、多头腹带、标本瓶及组织固定液。【操作方法】1、患者取仰卧位，躯干右侧靠床边，并将右手置于枕后。2、确定穿剌点，一般取右侧腋中线第8或第9肋间隙或腋前线第9或第10肋间隙、I干实音区处穿刺。3、局部常规消毒、术者戴手套、铺无菌孔巾，用2%。普鲁卡因进行局部麻醉、深达肝包膜。4、用橡皮管将穿剌针连接于10ml注射器上，吸入0.9%。氯化钠注射液3-5ml。5、术者站在病人右侧，左手指固定肋间隙穿刺点，右手持针，先将针沿肋骨上缘与胸壁垂直穿过皮肤，再稍向下向内侧倾斜，剌人05-1.0cm。然后将注射器内0.9%。氯化钠注射液推出。0.5-1.0ml，使穿剌针内可能存留的皮肤及皮下组织冲出，以免针头堵塞6、将注射器抽成负压，嘱病人先吸气，然后深呼气，并于呼气末屏息呼吸，此时术者将穿刺针迅速剌人肝脏并立即拔出。7、拔针后立即以无菌纱布按压创面数分钟，以胶布固定，并用多头腹带包扎下胸部。8、将活检针内的肝组织注入盛0，9氯化钠注射液器皿中，然后用针头挑出，置于固定液中，送病理检查。【术后注意事项】肝脏穿刺术后应卧床24小时，术后4小时内每30分钟测血压1次，严密观察病人一般情况及腹部情况。十、骨髓穿剌术【适应证】1、各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。3、不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。【禁忌证】血友病患者禁作骨髓穿刺。【准备工作】1、了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命体征等。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字.3、器械准备：骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、玻片、培养瓶、纱布以及胶布。4、操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法及程序】1、穿剌部位选择①髂前上棘：常取髂前上棘后上方1-2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄：此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选用。2、体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿剌时取坐位或侧卧位。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用29利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4、将骨髓穿剌针固定器固定在适当长度上（髌骨穿刺约1.50，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0(111X以左手拇、示指固定穿剌部位皮肤，右手持针于骨面垂直剌人（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30~40。角斜行刺入〕，当穿剌针接触到骨质后则左右旋转，缓慢钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿剌针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5、用干燥的201111注射器，将内栓退出"①，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1~0.2为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6、如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2~3血注入培养液内。7、如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8、抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。【注意事项】1、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2、胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨。3、抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4、骨髓液抽取后应立即涂片。5、多次干抽时应进行骨髓活检。十一、骨髓穿刺活检术【适应证3】骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化症（原发性、继发性X增生低下型白血病、骨髓转移癌、再生障碍性贫血、多发性骨II瘤等。【禁忌证】血友病患者禁做骨髓活检。【准备工作】1、了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命体征等。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3、器械准：备骨髓活检包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、玻片、培养瓶、纱布以及胶布。4、操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法及程序】1、部位均选髂后上棘或骼前上棘。2、局部常规消毒、局部麻醉、铺无菌洞巾，将针管套在手柄上。3、术前左手拇指和示指将穿刺部位皮肤压紧固定，右手持手柄以顺时针方向进针至骨质一定深度后，拔出针芯（连手柄），在针座后端连接1.50111或2.0接柱，再插入针芯，继续按顺时针方面进针，深度达1.00111左右，再转动针管360度，针管前端的沟槽即可将骨髓组织离断。4、按顺时针方向退针至体外，取出活检骨髓组织，置入957。乙醇或10甲醛中固定送检。5、穿剌部位以2冗碘酊棉球涂布轻压后再用干棉球压迫创口，敷以消毒纱布，胶布固定。【注意事项】1、开始进针不要深，如进针太深，则不易取出骨髓组织。2、用骨髓活检穿刺针一般不宜吸取骨髓液涂片，因此针管内径大，换接注射器吸取骨髓液量不易控制，易混血。十二、经皮肾活检术【适应证】1、肾病综合征。2、肾炎综合征。3、急进性肾炎综合征。4、各类持续性无症状尿检异常（蛋白尿和（或）镜下血尿）。5、非单纯肾后（梗阻）因素导致的急性肾功能减退。6、非单纯肾后（梗阻）因素导致的慢性肾功能减退，且肾体积未萎缩（超声波检查男性》90111，女性①！!!），且正常肾结构未完全消失。7、移植肾肾活检。【禁忌证】1、明显出血倾向和（或）凝血功能障碍者。2、活动性感染性疾病：急性肾盂肾炎，肾脓肿，肾结核等。3、多囊肾。4、孤立肾。5、较大的肾肿瘤。6、肾萎缩的慢性肾功能不全。7、大量腹水。8、未能控制的高血压或低血压。9、未纠正的严重贫血。10、精神疾病或不能配合着。【准备工作】1、患者准备(1）操作前向病人或家属明确交待病情，消除病人顾虑，争取最佳配合。(2)向患者或家属说明肾活检的必要性，可能引起的各类并发症，必须取得书面同意。（3）术前应检查包括两次以上的血压测定，要査凝血功能。（4）术前已用抗凝治疗者最少3天前停用抗凝治疗。（5）术前进行双肾超声波检查以了解肾脏图像，穿刺部位及进针途径。（6）要求受检患者术前12-24小时内排大便。（7）术前出现剧烈咳嗽，腹痛，腹泻者应推迟肾活检。（8）非急诊肾活检的女性患者尽量避开月经期。(9)焦虑者及不能配合者可酌情应用镇静药。（10）预计发生出血性并发症的可能性较大的患者术前使用维生素X及止血药物。2、器械和药品准备（1）选择穿刺针。（2）超声波探头的选用尿穿剌针固定器。（3）选用常规的皮肤消毒液。（4）准备术中所需的无菌敷料。（5）穿刺针不得重复使用。【操作方法及程序】1、体位：患者取俯卧位，腹部肋缘下垫以5-10(3111高的棉枕以减少肾脏移动。2、皮肤消毒：消毒范围包括上至肩胛下线，下至骼后上棘连线，两侧至腋后线，然后铺巾。3、穿刺点定位：在肾活检技术的发展过程中，定位技术经历了体表标记经验定位，静脉肾盂造影X线定位，早期超声波术前定位及当今的实时超声波定位与引导，甚至可采用(：了定位。目前，最常用的是超声波定位和引导穿刺。实时超声波引导肾活检对减少肾活检并发症和提高穿刺成功率至关重要。最初应用超声波体表定位测定皮肤至肾包膜的距离，计算进针深度，然后移开超声波探头进针。定位方法仍有一定的盲目性。因为实际进针路径与提前超声波定位的路径可能不一致，因而增大了肾活检的风险，降低了肾活检成功率。而在实时超声波引导下，操作者能观察到穿刺针的进入路径及深度，因而减少了风险，提高了成功率。由于右肾位置较低，较易穿剌，故很多单位采用右侧肾活检。探头位置通常置于患者平静呼气末状态下肾脏所在位置，力求避免胸廓肋骨的阻拦。适当调整8超探头位置和方向，使肾脏下极轮廓显示清晰。为提高穿剌成功率超声波引导线（进针方向）与肾脏表面纵轴的垂直线成15。~30。的夹角，但角度不宜过大，否则进针时易滑过肾脏表面，导致取不到肾组织。穿刺点应尽量靠近肾下极边缘，进针线一般选择肾下极与集合系统之间的外1/3，从而避开大血管。个别肥胖患者，肾脏位置较高，只能做肋间穿刺，尽可能沿肋骨上缘进针。4、测定穿刺距离：超声波固定架长度十皮肾距离（超声波测量）+15-20111111（穿剌时肾脏往下移动距离）欲取肾组织长度15皿。例如：超声波固定架长度40111，皮肾距离50111，肾脏下移距离二20匪，那么穿剌距离-120-12511101。5、局麻：皮内局麻及沿进针途径做皮下局麻，通常将注射器造成负压的同时先进针，如无出血，边退出注射针边注射局麻药液。6、穿刺方法：针芯完全插入针管内，经超声波穿刺针固定器的针槽及在实时8超引导下将穿刺针穿剌至肾包膜表面，取出针芯，置入针卡，连接负压。当肾脏处于最佳穿刺位置时，嘱患者憋气，助手同步制造负压，操作者快速进针至预定深度，即可快速拔出穿刺针，用负压注射器中的生理盐水推射出肾组织。穿刺动作以手腕运动为主，幅度不易过大，过程应快捷。7、标本长度：所取肾组织长度通常为10-151X1，标本过短所取的肾小球数不够，而标本过长则容易穿刺肾脏，导致包膜下血肿和（或）肉眼血尿。合格的取材应包括肾皮质和髓质。通常要求1-2次取到足够的肾组织，个别患者应所取组织不够或空穿时可重复穿刺。目前所用穿刺针较细，常穿两针以上。8、送检：按各项病理检查的要求分割肾组织及处理，即刻送检。通常行光镜，免疫病理和电镜检查。光镜和电镜分别采用相应的固定液固定，免疫荧光检查将肾组织置于低温生理盐水内，特别要求者另外采用相应的固定液。9、伤口包扎：肾穿刺术后敷料包扎伤口，敷以纱布，胶布固定。【注意事项】1、在等待推车将患者送回病房前，用手在肾活检进针的体表部位施压，自体肾活捡者通常用手掌施压1-3111111，而移植肾活检者术后均应采用手指或大鱼际部压迫穿刺点30111。2、将患者送回病房后小心平移至病床上，让患者取平卧状态，严格腰部制动4小时，术后一般要求卧床12小时。3、术后6小时内应常规监测血压，脉搏，尿色，皮肤颜色，出汗情况，腰腹部症状及体征。4、出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比容，腰腹部疼痛应做8超，观察是否存在肾包膜下血肿。5、避免或及时处理便秘，腹泻及剧烈咳嗽。6、术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。十三、腰椎穿刺术及鞘内注射术【适应证】1、腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。2、用于鞘内注射药物。3、测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。【禁忌证】1、可疑颅高压、脑疝。2、可疑颅内占位病变。3、休克等危重病人。4、穿刺部位有炎症。【准备工作】1、了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命体征等。2、与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3、器械准备：腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、鞘内注射药物、纱布以及胶布。4、操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法及程序】1、体位病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。2、确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3~4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3、戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用27。利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4、术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿剌针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入。成人进针深度约4~6(3111，儿童则为2~40111。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。、5、测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180111920，或40~50滴乂分钟。（！&！!&试验：是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10~20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全驵塞。颅内压增高者禁做此试验。6、撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。7、缓慢注入配制好的药物，注意须放出同等体积之脑脊液。8、插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。【注意事项】1、严格掌握禁忌证疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；病人处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。2、穿剌时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。3、鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。十四、四肢关节腔穿剌术【适应证】1、确定病变性质：穿刺抽吸关节腔积液或分泌物，作常规及细菌学检查。2、了解关节内病变情况：注入空气或其他造影剂，作关节放射线造影检查。3、关节腔早期引流。4、关节腔注射药物。5、关节腔冲洗。【准备工作】器械准备：关节穿刺包、手套、治疗盘（碘酒，酒精，棉签，龙胆紫，局部麻醉药等）。【操作方法】1、准备好局部皮肤。2、确定关节穿刺部位并用龙胆紫标志穿刺点。3、术者及助手戴无菌手套。4、常规局部皮肤消毒，铺盖无菌孔巾。5、用27。普鲁卡因从皮肤至关节腔行局部麻醉。6、用16-18号针头沿麻醉途径刺人关节腔，缓慢进行抽吸，速度不能过快，以免针头发生阻塞。万一发生阻塞，可将注射器取下，注入少许空气，将阻塞排除，然后再继续抽吸。7、抽吸完毕，迅速拔出针头，以免针尖漏液、污染关节周围软组织。术毕穿刺部位盖消毒纱布，用胶布固定。8、四肢关节穿剌途径：(1）肩关节：由前方或侧方穿刺。肩关节积液的波动感一般在前方较明显，所以，常〗人三角肌的前缘刺入。(2）肘关节：尽量屈曲肘部，从肘后鹰嘴突与骨外刺入。（3〕腕关节：在腕部背侧穿剌：①尺骨茎突的外侧横行刺入；②拇长伸肌腱与食指伸指肌腱之间刺入。(4）髋关节：可在下述两个部位穿刺：①侧方穿刺法：在股骨大粗隆的前下方，穿剌针与皮肤成45度角剌入，循股骨颈方向向内上方刺人约5-1(1X1，即可进入髋关节腔；②前方穿剌法：在腹股沟韧带中点的下方约2.5，处，再向外侧约2.5，处，即股动脉鞘的稍内侧剌入，亦可进入髋关节腔内。(5）()膝关节：自髌骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可从骨后面进人膝关节腔。(6)踝关节：常用的穿刺途径有：①胫前肌腱与内踝之间剌人；②趾长伸肌腱与外踝之间剌入。十五、心包穿剌术【适应证】1、大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿剌抽液以解除压迫症状。2、抽取心包积液协助诊断，确定病因。3、心包腔内给药治疗。【禁忌证】1、出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。2、拟穿剌部位有感染者或合并菌血症或败血症者。3、不能很好配合手术操作的患者。【准备工作】1、药品，2免利多卡因及各种抢救药品。2、器械，51111注射器、50注射器、220套管针、心包穿剌包。如行持续性心包液引流则需准备:穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。3、心脏监护仪、除颤器。4、术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。5、开放静脉通道。6、向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。7、签署手术知情同意书。【操作方法及程序】1、患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿剌点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿剌部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘，胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。2、消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。：3、术者铺巾，局麻后，持穿剌针并用血管钳夹紧胶管按选定部位及所需方向缓慢推进。当刺入心包腔时，感到阻力突然消失，并有心脏搏动感，即固定针头，助手协助抽液。4、抽液完毕，若需注入药物，将事先准备好的药物注入后拔出穿剌针，局部盖以纱布，用胶布固定。【注意事项】1、严格掌握适应证。因此手术有一定危险性，应由主治医师以上有经验医师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。2、术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液平段最大、距体表最近点做为穿剌部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。3、术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服安定108与可待因0.03。4、麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。5、抽液量第一次不宜超过100-2001111，以后再抽渐增到300-5001111。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可导致肺水肿。6、如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包填塞出现。7、取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。8、术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。十六、耻骨上膀胱穿刺术【适应证】1、急性尿潴留导尿未成功者。2、需膀胱造口引流者。3、经穿剌采取膀胱尿液作检验及细菌培养。4、小儿、年老体弱不宜导尿者。【禁忌证】1、膀胱未充盈者。2、右下腹部手术史，'腹部反折与耻骨黏连固定者。【准备工作】器械准备：膀胱穿刺包、手套2副、治疗盘（2碘酊、757。乙醇、胶布、局部麻醉药）、弓|流瓶或引流袋。【操作方法】1、穿刺前，膀胱内必须有一定量的尿液。2、下腹部皮肤消毒，在耻骨联合上缘一横指正中部行局麻。3、选好穿刺点，以穿剌针向后下方倾斜剌入膀胱腔内。拔出针芯，即有尿液溢出，将尿液抽尽并送检。4、过分膨胀的膀胱，抽吸尿液宜缓慢，以免膀胱内压减低过速而出血，或诱发休克。5、如用套管针穿剌做耻骨上膀胱造口者，在上逑穿剌点行局麻后先做一皮肤小切口，将套管针刺人膀胱，拔出针芯，再将导管经套管送入膀胱，观察引流通畅后，拔出套管，妥善固定引流导管。6、对曾经作过膀胱手术的患者需特别慎重，以防穿入腹腔伤及肠管。十七、中心静脉压（CVP)测定【适应证】1、原因不明的急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足亦或心功能不全。2、大手术或其他需要大量输血、补液时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷过重的危险。3、血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因为肾前性因素（缺水）或为肾性因素（肾功能衰竭）。【禁忌证】1、出血素质。2、穿刺或切开部位感染。【准备工作】2111111直径的无菌医用深静脉导管（硅胶管或塑料管，单腔、双腔或三腔），穿刺针，导引钢丝，治疗盘，静脉切开包1个，中心静脉测压装置（包括带刻度的测压管、三通开关等）以及输液导管。【操作方法】1、病人仰卧。可经锁骨下静脉、颈内静脉穿刺插管至上腔静脉，也可经股静脉穿刺插管至下腔静脉，一般插入深度为35-45(1。但在腹内压增高等情况下，应选择上腔静脉测压。2、备好中心静脉测压装置，固定测压管使零点与右心房中部在同一水平面上。3、插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充满液体，使液面高于预计的静脉压。4、行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。无论是经锁骨下静脉、颈内静脉，还是股静脉插管，导管尖端均应达胸腔处。导管置入后再次用注射器回抽，确认导管在静脉内，连接至中心静脉测压管，排尽气泡，转动三通开关使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，转动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，用于补；液体并保持静脉导管的通畅。中心静脉压的正常值为0.49~1.18(5~12020〕。【注意事项】1、操作时必须严格无菌操作。2、测压管零点必须与右心房中部在同一平面，体位变动后应重新校正零点。3、导管应保持通畅，否则会影响测压结果。4、中心静脉导管保留的时间长短与感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽快拔除导管。通常中心静脉导管的放置时间为1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的导管（新型附有抗菌药的深静脉导管可使导管在体内的保留时间明显延长，但导管的价格昂贵）。5、低血压时如中心静脉压（0.49！"5(1120），提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆，使中心静脉压升高至0.59~1.18（6~12。函0）；低血压但中心静脉压高于1.18（12，820\，应考虑有心功能不全的可能，可用增加心肌收缩力的药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，并控制入量。中心静脉压高于1.47~1.96（15~2020）提示有明显的右心功能不全，且有发生肺水肿的可能，需应用快速利尿药及洋地黄类药物。此外，低中心静脉压亦可见于败血症、高热等所致血管扩张的状态。必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量、心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可以正常，故需结合临床，综合判断。十八、环甲膜穿刺术【适应证】I、急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不