医院病人安全管理目标与措施

医院病人安全管理目标及措施目标一：对病人识别的准确性：主要措施：1、对手术、意识障碍、婴幼儿、老年人、语言及听力障碍的患者使用腕带，标记患者的床号、姓名，以便于查对。2、在进行各项操作时，必须严格落实三查七对制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须患者或家属应答无误后，方可操作。3、查对患者姓名时，医务人员要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。4、静脉输液时护士每更换一瓶液体，要告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、滴速、签全名；输液结束后与患者或家属共同核对，防止错输、漏输。5、更换输液瓶时，输液瓶上粘贴的输液卡先与床头输液卡核对床号、姓名、用药是否正确，再询问患者姓名，最后把换上的与换下的输液瓶再次核对床号姓名，共三次查对。6、处置、用药时护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用降温药---发热吗，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。7、抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果,并签字&输血时，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，到患者床前与患者或家属再核对患者姓名、血型，方可给患者输血，并应严密观察有无不良反应。9、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。10、急诊科收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，产房送病房的患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。目标二：提高用药安全主要措施：1、药房、药库做好效期药品登记，确保药品质量，把好用药的第一关；建立药品调剂与用药安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，开展用药咨询，指导病人合理用药；加强特殊药品管理，收集上报药品不良反应；中西药调剂严格执行“四查”、“十对”制度。2、医师应严格掌握患者所用药物的剂量、用法、适应症、配伍禁忌；严格执行《郧县中医院关于加强重要注射剂临床使用管理的规定》，合理使用重要注射剂；处方及医嘱字迹清晰、规范，以便于调剂师及护理人员辨认。3、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度。所有备药每周核对、检查并记录，保持无变质过期现象；毒、剧、麻醉药做到专柜、专人管理，做好交接记录；急救药品用后及时补充，保证数量，班班交接，每月检查并记录。4、氯化钾和高浓度氯化钠必须单独存放，有醒目标志（红字）。5、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，一律盒装存放，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须用红色笔明显标识，单独存放，严防与液体混放。6、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后方可执行，使用以往未用过的新药时注意看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项、防止漏做过敏试验而用药。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。&为患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。9、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。10、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在莫菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。11、严格执行用药规范管理制度，对使用易过敏药物的患者做好用药前后的告知程序，患者在皮试或注射后30分钟内不能离开。12、静脉输入特殊药品时，应悬挂“特殊药品”警示标记，以引起医护人员及患者或家属的注意。13、各种体腔冲洗液在输液架上挂牌提示。目标三：建立与完善在特殊情况下医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。主要措施：1、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士必须向医生复述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。2、对接获的口头或电话 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 或其他重要的检查（如检验危急值）结果，接获者必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名，并进行确认，及时通知医生或有关人员，必要时在科室信息记事板上记录提示。3、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。目标四：严格执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误。主要措施：1、建立与实施手术前确认制度与程序，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术。2、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。3、在手术、麻醉开始实施前时刻，由手术医师、麻醉师、巡回护士再执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。目标五：防范与减少患者跌倒事件发生。主要措施：1、确保患者可以随手触到呼叫器，患者“唤叫器”响时，尽快作出回应。2、固定好床及轮椅。3、床尾挂“防止跌倒”危险标记。4、病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。5、必要时床两边要加床档。6、对认知、感觉、活动能力有障碍的患者，护士应向患者交待如有需要协助，可使用呼叫器通知护理人员帮助。7、协助大小便。&提供移动帮助。9、让家属陪护患者并交待有关事项，指导陪护者提供正确的陪护方法。10、保持地面干爽：定时擦拭地面保持干爽，定时检查床边、洗手盆、厕所地面；用湿拖把拖地时，在潮湿处放置防滑标识，破损或不平的地面需要立即修补。11、保持行人通道通畅：椅子、床、床头柜、物品按规定放置，不要妨碍通道；患者的鞋需整齐放在床边，勿妨碍通道；医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，拌倒患者；保持足够的照明灯，厕所、走廊转角有足够的照明设备。12、入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。13、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。目标六：防范与减少患者压疮发生主要措施：1、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到"六勤":勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。2、避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身；②保护骨隆突出和支持身体空隙处；③正确使用器具。3、避免摩擦力和剪切力的作用。4、避免局部潮湿等不良刺激。5、促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查受压部位，定期为患者温水擦浴。6、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，由静脉补充营养。7、入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，进行登记，填写压疮管理上报表。&向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。9、经评估有压疮风险的患者，护士应在床尾挂“预防压疮”标志。目标七：主动报告医疗安全（不良）事件主要措施：1、严格执行医疗、护理差错事故登记、讨论、报告制度。2、医院建立医疗安全（不良）事件报告制度和流程，并严格执行。3、发生医疗或护理差错事故，及时积极米取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门。4、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题发生。目标八：鼓励患者参与医疗安全主要措施：1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗 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的理解与选择。2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。3、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。目标九：严格执行手部卫生1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。3、组织全院医务人员学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。4、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时,行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。5、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，一定要套回时，运用单手套法。6、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止直接传递锐器物；禁止手持锐器物指向他人。7、认真落实洗手的规范操作，保证手部清洁卫生，防止由于手处理不当而引起交叉感染。&进行各种操作时，应严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。9、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。目标十：建立临床试验室“危急值”报告制主要措施：1、检验科应根据医院就医患者情况，制订出适合我院的危急值报告制度。2“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、病房等部门的急危重症患者。3、“危急值”项目根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施,如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。附件1患者身份识别制度和程序根据《2009患者安全目标》考核要求，为完善护理安全管理制度，进一步提高对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。护理部制定腕带标识管理制度，各科室应不断完善腕带管理流程和操作程序，严格按制度执行。腕带标识管理制度与操作程序1、对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及儿童等使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。2、在病房抢救室、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。4、急诊、病房、手术室病人的转科交接必须使用腕带作为识别标识。3、腕带上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等，要求内容清晰，项目规范。4、对所需佩戴腕带的患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带，腕带标识准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。5、对佩戴腕带的患者，医护人员必须利用腕带标识进行识别。护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件定义指在护理工作中，不在 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中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。二、上报范围1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。三、上报程序1、一般不良事件：当事人应立即口头报告责任护士或护士长，并及时米取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》，并上报护理部。2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。五、免罚及奖励1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。重点环节护理管理制度（一）重点环节包括以下内容：1、重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。2、重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3、重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。4、重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。（二）严格执行医院各项医疗（护理）核心制度、护理操作规程及岗位职责。（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。患者权益保护制度1、尊重患者的知情权，让患者了解各项护理计划及措施，详细提供各种不同护理方案的优劣点及所需费用，允许患者做适当的选择。2、执行各项护理操作前，应向患者讲解该项操作的目的、意义、注意事项以及可能由此带来的不适，取得患者合作。3、特殊护理操作前，护士应详细告知，并请患者或代理人签字。4、患者的特殊治疗或容易引起患者异议的处置、特殊护理材料的应用、以及护理重要事项的沟通，均应认真记录。既能使患者行使自己的知情权、选择权，也能使医护人员的医疗行为得到有效保护。5、保护患者的隐私权，护士不得与无关人员谈论、泄露患者的病情及个人资料，各项护理操作时，注意遮挡患者。6、尊重患者的认知权和知情权，护士及时解答患者对护理工作的疑问，取得患者及家属的理解与配合。附件2护理差错高危因素防范要点1、各级护理管理人员对护理差错事故发生的高危因素作好相应的防范措施。2、高危环节控制：治疗、病人流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。3、高危人群培训：轮转护士、新职工；情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流欠缺者。4、高危时段警示：繁忙、下班前、交接班、节假日等。5、高危意识防范：主观意识过强，缺乏安全意识，缺乏协作意识，法制观念淡薄。6、科内安全隐患及差错情况在每月的护士长工作例会上进行分析，并采取相应的措施。对易引起差错事故的工作环境及时进行制度完善或流程改造。7、各科制订切实可行的防范措施：（1）要求每位护士主动查找护理安全隐患，护士长进行差错防范情景式提问、分析、评价、总结。（2）护士长排班合理（人员资源充足、业务力量分配合理）。（3）建议护士建立工作记录本，以防遗忘性差错。（4）制订各部门差错事故防范预案。附件3急诊护理安全管理目标及措施目标一：提高患者身份识别的准确性1、建立和完善急诊患者身份识别制度，在一般治疗操作前应至少同时使用二种患者身份识别方法，实施者应让患者（或家属）讲述患者姓名，作为确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。在紧急抢救的特殊情况下，应由医师护士共同核对患者身份，实施双重检查。2、院前急救患者身份识别要求核对出车地点和联系电话，确认救治患者的身份。对“流浪乞讨人员”可使用“无名氏年月日”的方式进行识别。3、对批量抢救人员使用腕带，标记患者的姓名、性别、年龄。目标二：提高急救用药安全性1、出车箱、抢救车急救药品按要求定人负责、定位放置、额定数量、定期检查，用后及时补充。2、急救箱药品必须标识清楚，注明药品名称、剂量，定期检查药品有效期，即将过期药品必须及时清理。3、院前急救用药时护士与医生共同落实双人核对工作，针剂药品保留安瓿，回院核对后及时补充药品；院前急救用药后必须及时记录在院前急救单上。4、用药前使用两种识别方法准确核对病人资料。5、使用呼吸兴奋剂、血管扩张/收缩剂、镇静、止痛、催醒等药物时严密观察病情,监测生命体征及药物的不良反应。6、特殊用药如使用血管扩张剂需要挂“特殊药品”标识牌。目标三：正确使用除颤仪1、除颤仪必须定人管理、定位放置、定期检查维修保养，保证足够电量，用后立即补充用物及进行清洁整理；每周检查仪器设备功能及保养清洁，并记录在册。2、除颤仪有清晰明确的操作流程标示牌，科室提供原始操作方法的依据（如说明书）。3、除颤前要去除或避开患者身上金属及导电物质。4、操作者必须严格遵守操作程序。5、除颤后立即胸外心脏按压，并观察心电示波情况。6、除颤后及时观察电击部位皮肤有无灼伤、疼痛等、以及心律失常、急性肺水肿等并发症发生，应积极处理。目标四：提高急诊患者安全转运水平1、转运患者前应进行病情及伤情的评估，准确分类，使用正确的运输工具。2、制定危重患者及脊椎损伤患者搬运操作流程。3、危重患者搬运及转运过程，要注意患者或伤者的呼吸及脸部表情，监测生命体征及病情变化。不明病情时，尽量不要移动患者。4、未排除有骨折及脊椎损伤患者必须做好固定再进行搬运，转运过程必须避免晃动，疑有脊椎损伤者使用硬板担架。5、脊椎损伤患者搬运时由3-4人动作一致平放到担架上或将伤员平移到担架上,用三角巾或其它宽布带将患者固定在担架上以防移动。严禁一人抱肩一人抱腿的方法，以免造成脊柱扭转、脊髓断裂和下肢瘫痪的严重后果。6、院前急救时根据病情建立静脉通道后（最好使用留置针）再转运；转运过程注意固定输液位置，保持输液通道开放。7、根据病情正确使用危重患者转运护理单，危重病人转运有专人护送，有记录。目标五：提高院前心脏骤停抢救成功率1、建立和完善心脏骤停的急救配合流程。2、评估患者情况，准备相应的急救仪器、物品、药品。3、到达现场后，合理摆放急救物品，以便抢救时取用。4、迅速摆好体位，判断呼吸、循环情况，实施CPR除颤术。5、准确无误执行抢救的口头医嘱：口头医嘱护士必须复述后执行。6、转运途中做好病情的监护。目标六：院前创伤患者的救护配合1、建立院前创伤患者救护配合流程。2、迅速做好伤情评估，合理准备急救物品。3、正确使用职业防护物品。4、严格遵守创伤救护原则：先救命后治病，先止血后包扎，先固定后转运。5、迅速判断，协助医生确定实施救护方案，确保救护人员及患者安全。6、迅速建立有效静脉通道，根据病情调节输液速度。7、转运途中做好生命体征的观察。目标七：建立与完善突发事件的应急预案1、完善突发事件各种应急预案。2、根据突发事件的分级合理调配人力、物力、抢救物品、药品，保证抢救工作的顺利完成。3、现场查看应急护理人员的通讯情况。4、出现突发事件时护士能够按照应急预案进行处理。5、报告程序及时限：当护理人员发现突发公共卫生事件时，应当立即报告护士长。6、与有关部门协调，完善急救绿色生命通道，建立院前急救——院内各部门的协调一条龙服务体系。附件4手术护理安全管理目标及措施目标一：严防手术患者、手术部位及术式错误1、建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。2、手术病人接送程序严格遵守《郧县中医院护理管理手册》中的手术病人查对制度、交接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。3、按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。4、按照术前准备内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。5、按照手术安全核对内容，在麻醉、手术开始实施前，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。目标二：严防手术物品遗留体内1、建立手术物品清点制度。2、按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。3、器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。4、及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。5、关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师，方可关闭切口。6、清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音核对，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。7、建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找,并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。目标三：严防病人意外伤发生1、防坠床：择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护送至手术室，急、危、重病人必须由手术医生、麻醉医生和病房护士共同护送；对病人术前的坠床风险进行评估，不得让任何手术病人徒步走入手术室间；低风险病人以轮椅运送，中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。2、防管道脱落：严格遵守各管道护理原则；转移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段进行管道评估；转运病人时各级人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。目标四：手术体位安全舒适1、建立各种手术体位摆放的操作规程。2、摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、老人、消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。3、在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒病人参与体位摆放过程。4、截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。5、正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并米取相应的保护措施。6、建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理部。7、建立围手术期的健康教育与评估，通过术前访视，了解并评估患者的病情、需求，针对性选择合适的体位及保护用具，通过术后随访评价手术体位的安全、舒适及并发症，达到持续质量的改进。目标五：提高用药安全1、建立、健全药品管理制度、安全用药管理制度。2、注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰；看起来或听起来类似的药物分开放置；手术室不得存放不能直接使用的高浓度外用药物，包括消毒剂。3、有误用风险的药品要严格管理。4、手术台上所有的药物、盛药物的容器（如注射器、杯子、碗）必须有明确的标签,标签上注明药物名称，浓度，剂量。在第一种药物未做好标示前，不可加第二种药物上台。5、所有麻醉药物、台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量，有效期，并有准备/抽取药物者与核对者签名。6、每台手术病人设立术中输液卡，记录输液时间、输液名称、量、及加入输液中的药物名称、剂量，双人核对并签名。7、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。目标六：严防手术患者低体温1、术前、术后转运患者过程中做好保暖工作。2、患者进入手术间前1小时室温应适当调高（以26~28C为宜），如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在22〜24C之间，湿度以50汇60嚇宜。新生儿及早产儿室温宜保持在27〜29C。3、安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。4、输入液体、新鲜全血和成分血输入时应掌握温度，以37C左右为宜。4、术中有体腔大面积暴露的患者（如胸腔、腹腔手术等），如非手术特殊需要，冲洗液宜加温至36〜37C后才供应手术台上使用。5、对护士进行手术患者保暖的相关知识及工具使用的培训。目标七：安全、正确留置手术标本1、建立标本留置、送检的制度及操作流程。2、标本储存间应具有独立功能，设立手术标本存放专柜，标本留置液应由医院药剂科或药厂统一配制。3、器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。4、标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期。5、冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。6、建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。目标八：严防手术室的医院感染1、建立、健全手术室消毒隔离相关的各项规章制度，包括消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医务人员手卫生管理制度等，并严格执行。2、手术室应根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区、清洁区、污染区。各区域之间有清晰的标志，不同区域之间应设隔断门。3、手术器械应集中供应中心清洗、消毒及灭菌处理，无集中处理的手术室，清洗、消毒及监测工作应符合卫生部2009年《消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及灭菌效果监测 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 》：凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具应进行消毒；被朊毒体、气性坏疽及不明原因传染病病原体污染的器械有特殊处理流程。4、预防性应用抗生素用药起始与持续时间，给药方法要按照卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定：术前0.5—2小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不得超过24小时。使用后应在《手术护理记录单》上做好记录。5、贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。6、医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。7、对特殊感染和耐药菌感染的患者，手术安排和术后手术间和用物按有关规定处理。&手术病人皮肤准备时，其毛发不宜在术前日去除，应在手术当天去除。根据手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂。9、手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。附件5造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施目标一：防范与减少压疮发生（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48~72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。2、压疮会诊制度的建立与落实3、伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。4、不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，伤口小组组织2人以上会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。I、H期压疮由临床护士在专科护士的指导下处理，皿期以上的压疮由伤口小组成员跟踪处理。目标二：降低伤口感染的发生率1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率目标三：提高清创的效果与安全性1、全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机。2、注意保护肌腱、血管、神经等重要组织；3、掌握清创的适应症。4、清创过程如出现出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。目标四：预防医源性皮肤损伤的发生1、掌握胶带的粘贴与移除技巧。2、正确使用热水袋。3、加强输液病人的管理，预防渗漏；出现局部组织损伤或坏死应及时请伤口小组成员会诊处理。并做好上报。4、安全使用电极，电极潮湿后及时更换。5、正确使用各种消毒溶液，预防高浓度溶液的化学性皮肤损伤。6、正确使用便盆，避免因使用不当造成病人皮肤损伤。7、备皮过程中注意保护皮肤，以免手术野皮肤的损伤。目标五：提高伤口敷料应用的准确性与安全性1、熟悉伤口湿性愈合的原理。2、正确的伤口评估。3、掌握敷料的特性，根据伤口情况选用合适的敷料。4、感染伤口不能使用密闭性敷料。如透明敷料、水胶体片状敷料等。目标六：避免或减少失禁病人皮肤损伤（一）保持皮肤清洁，使用温和的清洗液清洁皮肤，保护皮肤表面的弱酸性环境以保持皮肤的保护功能。（二）根据病人失禁和皮肤的具体情况选用恰当的皮肤保护方法1、对于持续大便失禁病人，可使用肛管接床边尿袋等方法收集粪便。2、肛周皮肤喷或涂上1-2层伤口保护膜或粘贴透明敷料，防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。3、当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，使用水胶体敷料。4、非留置尿管的失禁患者可使用吸湿性用品如纸尿裤、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套来收集尿液；但避免使用不透气的尿片。（三）避免因反复擦拭引起机械性皮肤损伤。目标七：预防造口或造口周围皮肤并发症1、制定造口护理操作流程。2、加强培训：造口袋的换袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常见并发症的预防和处理等。3、正确评估造口情况及患者自我护理能力，为患者提供针对性的护理指导。4、根据造口及其周围情况选用恰当的造口用品，预防或减少粪水性皮炎的发生。5、撕除造口底盘时，注意皮肤的保护，避免引起周围皮肤的机械性损伤。6、指导患者及其家属掌握造口护理方法。7、做好造口患者的健康宣教和出院指导。目标八：提高造口清洁灌肠的安全性1、制定造口清洁灌肠的操作流程。2、培训护士掌握清洁灌肠的操作技能及注意事项。3、操作者必须明确患者灌肠的目的。4、使用肛管或尿管进行灌肠，注意肠穿孔的发生。附件6老年护理安全管理目标及措施目标一：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全1、双人核对医生所开药物的名称、剂量、用药途径、给药时间，确保正确给药。2、正确指导患者用药并监督服药后才能离开。对于认知障碍或记忆力衰退的患者,给药时需第三者在场。3、熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管。4、口服给药方式尽量简单，规划适当的用药时间，配合患者的能力及生活形态。5、口服药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标识。6、科室药物储存方法正确，给药流程合理，给药前认真核对药品质量、剂量和有效期。给药时要减少对护士的干扰，保证精力集中，神情专注。7、严密监测药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常，应立即停止用药，并报告医生。&根据病情和药物副作用及时向医生反馈，建议调整用药剂量及间隔时间或更改药物。目标二：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生1、收治老年患者的科室均有防跌倒的防范措施以及报告制度。2、对有跌倒风险的老年患者，应评估老年患者跌倒的风险程度（包括患者的意识、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。3、向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室环境及安全措施，床头和一览卡上悬挂“跌倒风险”警示牌。4、步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清病人，必要时经家属同意使用约束带，并做好记录。指导病人穿合身衣裤，勿穿滑底鞋。5、确保行人通道没有障碍物，病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥，洗手间、厕座有稳实的扶手方便进出。6、给有跌倒风险的卧床病人加床栏，病人常用的物品（如：水杯、尿壶等）应放置在患者易于取到的地方。7、坐轮椅时系上安全带，使用平车时系上安全带及上床栏。目标三：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整1、根据《压疮风险护理单》的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。2、给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、摩擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。3、对易发生压疮的高危患者，至少每2小时协助患者变换体位1次。不宜翻身的患者，给与气垫床、水垫等减压用具。给患者变换体位时，要注意减少对患者皮肤的直接摩擦。使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。4、对营养状态差的患者，使用皮肤保护剂，如鞣酸软膏、凡士林，改善患者机体营养状态，以提高其皮肤抗压能力。5、对于皮肤经常潮湿的患者，及时擦拭、更换衣物床单、调整室内温度，以保持皮肤的干爽。6、对尿便失禁的患者，注意保持皮肤清洁，积极控制失禁情况，并使用油剂或贴膜类材料保护会阴部皮肤。7、对感觉障碍的患者，禁止使用热水袋等取暖用物。&告知患者和照顾者皮肤评估的结果，提高其对预防压疮和变换体位重要性的认识，危重病人必须由护士协助患者翻身。9、通过培训，提高护士对压疮护理原则的掌握，提高临床护士对压疮伤口的分析和处理能力。目标四：及时发现老年患者意识障碍，减少病情延误1、建立和完善意识障碍患者处理的流程指导。2、及时识别意识障碍的老年高危人群，掌握评估时机：入院时、颅脑损伤、脑血管疾病、全身性疾病、心肺复苏术前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时。3、护士能正确判断老年患者意识障碍的程度。4、通过培训，提高不同层级护士对意识状态的掌握程度，准确判断老年患者意识清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷、意识浑浊、谵妄之间的区别。5、发现老年患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，及时作出初步处理，并立即报告医生。6、评估结果和护理措施应及时、准确地记录在护理记录单上。目标五：提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生1、了解智能障碍患者的病史、用药史及功能状态及日常照护情况。2、根据评估结果，床旁悬挂警示标识。3、对智能障碍患者必须采取防护措施，24小时应有专人陪护，防止走失。4、告知家属/陪人患者潜在的安全风险，患者每次外出，应有家人/陪人照料。5、减少应激，防止患者发生激越行为。将锐器、热水瓶置于患者不能拿到的地方。6、使用热疗法，水温应在50C以下。需服药者，监督患者服药吞下。为患者选择没有拉链、搭扣的衣物。7、照顾患者进食、洗澡等日常生活，注意防止误吸、水温过高引起烫伤，放置好防滑设备，防止跌跤。&强化记忆锻炼，反复给患者讲解数字、文字、图片、实物，让患者反复记忆。附件7郧县中医院临床实验室“危急值”报告制度为了保证临床实验室准确、迅速、及时地为临床医生提供具有诊断意义的检验信息和数据，有效指导临床医生对患者开展快速诊断和治疗干预，确保病人安全，结合我院临床实验室工作开展情况，特制定临床实验室“危急值”报告制度。一、危急值报告范围：生化：Kv2.8mmol/L或>6.0mmol/L,Nav120mmol/L或>160mmol/L,CLv85mmol/L或〉120mmol/L,Cav1.75mmol/L或〉3.5mmol/L,Gluv2.7mmol/L或〉22.2mmol/L,Urea>36mmol/L,Crea>352mol/L,））））））血Amy>160U/L（或正常值的3倍），尿Amy>1200U/L。血液：PLT<25X109/L或PLT>600X109/L（肿瘤病人PLT<10X109/L）,WBC2.0x109/L或〉50X109/L（肿瘤病人WB<1.0x109/L）,Hb<45g/L或>250g/L,Fg<1.0g/L或〉10g/L,PT<8S或〉30S,APTT<20S或〉80S,CSF常规WB>8X106/L或可见细菌。新生儿：K<2.6mmol/L或〉7.7mmol/L,Glu<2.2mmol/L或〉16.5mmol/L,TBIL>239卩mol/L,CRP>5mg/L。二、当检验科检出上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录。三、临床医生接到电话通知后及时分析结果是否与临床症状相符，如果检验结果与临床症状不符，及时与检验科沟通联系并分析原因，必要时重留标本，免费复查。四、为了避免错误危急值的出现，临床科室在采集、送达标本时按要求规范操作，保证标本质量；检验科在检测过程中严格按检测技术规程认真开展检测工作。五、检验科与临床科室之间应经常性开展沟通联系，保证危急值报告工作规范开展，有效指导临床诊疗工作，确保病人诊疗安全。附件8手卫生管理制度及实施规范手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。3、重点部门如全院各科室治疗室、换药室、抢救室、手术室、产房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科必须安装非手触式水龙头开关。4、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中,必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。6、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。&医务人员正确掌握洗手指征。9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10、医务人员正确掌握手消毒指征。11、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用消毒剂消毒双手。12、本制度适用于全院各临床、医技科室。附：不同环境下的手合格标准为：I类和H类区域w5cfu/cm2;皿类区域w10cfu/cm;W类区域w15cfu/cm2;且未检出致病微生物。手卫生管理制度实施规范一、医务人员在下列情况下应当洗手（洗手指征）1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。6、进入或离开病房前；二、医务人员洗手的方法1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝,具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）必要时增加对手腕的清洗。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。【注意事项】1、洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。2、洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂,应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。3、手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。4、手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三、医务人员在下列情况下应当进行手消毒（手消毒指征）1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。四、医务人员手消毒的方法1、取适量的速干手消毒剂于掌心；2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。【注意事项】1、手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。2、进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。五、医务人员手卫生标准不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：1、1类和H类区域医务人员的手卫生要求应w5cfu/cm2。1类和H类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。2、皿类区域医务人员的手卫生要求应w10cfu/cm2。皿类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。3、W类区域医务人员的手卫生要求应w15cfu/cm2类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。六、手卫生设施和用品的配备1、处置室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒。针对我院所有医务人员要求如下：一、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求1、手部卫生。贯彻并落实医护人员手卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2、操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。二、医院必须配备合适的手卫生设施：1、手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。2、应配备清洁剂如液体皂液。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。3、各科室应配备干手物品或者设施，避免二次污染。4、医院应配备合格的速干手消毒剂。三、检查办法及奖惩措施如下：1、每季度对全院各科室治疗室、换药室、抢救室、手术室、产房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。各科室主任和护士长要带头执行。手消毒效果应达到如下相应要求a）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应w10cfu/cmb）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应w5cfu/cm对检测结果细菌指数超过此标准的，要扣发当事人50元。2、平时随机抽查，发现未按照手卫生规范洗手的，发现一次扣发当事人20元。规定需要严格洗手的操作如下:（1）医生在做手术或者换药操作之前。（2）为病人导尿、更换尿袋、口腔护理、吸痰等所有无菌操作之前。（3）治疗室人员加药之前。3、对于抽查过程中发现不合作者，扣发当事人100元。