附件7H1N1新型流感疫苗接種作業實地查核表縣市鄉鎮市區醫療院所（機構）名稱：□是□否為幼兒常規合約院所查核日期：年月曰編號項目查核內容查核結果測試或查核是否合格1冷運冷藏設備溫度監mrr.控依現有設備查核溫度顯示器□有□無查看溫度：c□是□否□無須查核2持續紀錄器□有□無測定點數：點最高溫度：c最低溫度：c□是□否□無須查核3咼低溫度計共支是否會判讀：□是□否查看最咼溫：c查看最低溫：c□是□否□無須查核（數量、位置）4溫度紀錄□有□無（冷藏層）曾經最高溫：c查看時溫度：c曾經最低溫：—c□是□否□無須查核5溫度紀錄□有□無（冷凍層）曾經最高溫：—c查看時溫度：c曾經最低溫：—c□是□否□無須查核6溫度監視卡□有□無（冷藏層）共片批號：變色情形：□是□否7溫度監視卡□有□無（冷凍層）共片批號：變色情形：□是□否8進出庫指數紀錄□有□無□是□否9冷凍監視卡□有□無末效期：破裂：□是□否□是□否10溫度異常因應依現有設備查核溫度異常警報器□有□無設定咼溫.：c設定低溫：c□是□否□無須查核（測試）11保全系統□有□無設定咼溫：c設定低溫：c□是□否□無須查核（測試）12發電機□有□無□是□否會操作測試頻率：□是□否□無須查核（測試）13UPS□有□無□是□否會操作測試頻率：□是□否□無須查核（測試）編號項目查核內容查核結果測試或查核是否合格14疫苗分類標示擺置置放其他不符規定食物飲料藥品□有□無發現物品：□是□否□無須查核15使用疫苗分類盒□有□無其他收納方式：□是□否□無須查核16擺置過於雜亂□有□無異常現象：□是□否□無須查核17擺置過於擁擠□有□無異常現象：□是□否□無須查核18疫苗安全疫田依規疋標示□有□無未標示項目：□是□否□無須查核19疫苗過期□有□無過期疫苗效期：□是□否20打錯針預防
措施
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□有□無措施：21其/、他緊急聯絡人□有□無□是□否22疫苗管理專責人員□有□無□是□否□無須查核23保冷用品□有□無用品名稱：□是□否□無須查核24連線網際網路設備及功能□有□無□是□否□無須查核25配合公告事項□有□無公告事項：□是□否□無須查核26流暢接種
流程
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□有□無接種流程方式：□是□否□無須查核27按規定回報接種資料□有□無□是□否□無須查核28接種前詳細評估□有□無□是□否□無須查核29接種名冊完整□有□無受接種簽名完整口具醫師簽署口□是□否□無須查核30動線管控□有□無□是□否編號項目查核內容查核結果測試或查核是否合格31學校/社區接種站查核項目適當保冷用品□有□無□適量冰寶□水桶□是□否32溫度監視卡□有□無共片批號：變色情形：□是□否33冷凍監視卡□有□無末效期：破裂：□是□否□是□否34進出庫指數紀錄□有□無□是□否35疫苗過期□有□無過期疫苗效期：□是□否36動線管控及秩序維護規劃□有□無□是□否37緊急應變處理流程設置□有□無□是□否38重大缺失挪用疫苗□有□無挪用數量劑批號，劑型39浮報接種名冊□有□無浮報人數：人浮報對象類別：40未依規定收費□有□無超額收費項目：合計收費：41提早開打□有□無提早開打對象：開打時間：月日42其他□有□無建議與討論查核人員受查單位簽名代表簽名
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