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COPD创议讲稿朝阳医院

COPD创议讲稿朝阳医院null慢性阻塞性肺病全球创议慢性阻塞性肺病全球创议首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所序言序言慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性发病，反复发作，最后导致慢性死亡的一种重要的呼吸系统疾病，COPD已构成影响公共健康的重大问题，是目前世界上疾病死亡的第四大病因，由世界银行／世界卫生组织资助的一项研究结果表明，预计到2020年，COPD将成为世界范围的第五大负担的疾病。序言序言全球呼吸病学，流行病学，社会经济学，公共健康以及健康教育等不同领域的杰出的专...

null慢性阻塞性肺病全球创议慢性阻塞性肺病全球创议首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所序言序言慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性发病，反复发作，最后导致慢性死亡的一种重要的呼吸系统疾病，COPD已构成影响公共健康的重大问题，是目前世界上疾病死亡的第四大病因，由世界银行／世界卫生组织资助的一项研究结果表明，预计到2020年，COPD将成为世界范围的第五大负担的疾病。序言序言全球呼吸病学，流行病学，社会经济学，公共健康以及健康教育等不同领域的杰出的专家、学者们，组成了COPD全球创议执行小组，在充分回顾了现有的COPD指南以及COPD发病机制的有关新的进展后，制定了COPD全球创议（GOLD）。其主要目的在于提高人们对COPD的认识水平，期望对成千上万的COPD患者有所帮助，并鼓励人们对本病开始全新的研究。主要内容主要内容一、COPD定义和严重度分级二、COPD的负担三、COPD管理的四个部分四、未来研究展望 COPD的定义以及病情危重度的分级COPD的定义以及病情危重度的分级定义： COPD是以气流受限为特征，气流受限不能完全逆转的疾病。气流受限常常渐进发展并伴有气道对毒性颗粒或气体有异常的炎症反应。COPD的定义以及病情危重度的分级COPD的定义以及病情危重度的分级COPD症状：以气道高反应为基础的症状：咳嗽、咳痰；反映肺部力学结构变化的症状：呼吸困难、喘鸣和胸痛。不是所有的咳嗽、咳痰患者都发展为COPD，但一般来讲，患者常常在发展为气流受限以前多年即出现咳嗽、咳痰。 COPD的诊断以患者的症状为基础COPD的定义以及病情危重度的分级-- COPD严重度的分级COPD的定义以及病情危重度的分级-- COPD严重度的分级分级特征分级特征0：危险状态肺功能正常慢性症状(咳嗽、咳痰):轻度COPDFEV1/FVC<70% FEV1≥80%的预计值有或没有慢性症状(咳嗽、咳痰):中度COPDFEV1/FVC<70% 30%45岁为第4、5位主要致死病因COPD的负担---危险因素COPD的负担---危险因素个体因素遗传因素 1-抗胰蛋白酶缺乏气道高反应性肺的发育生长个体的出生体重儿童时期的暴露环境环境因素吸烟职业粉尘和化学物质室外以及室内的空气污染感染社会经济地位COPD处理的四个组成部分COPD处理的四个组成部分病情的评估和监测减少危险因素 COPD缓解期的治疗急性发作时的处理 COPD处理的四个组成部分 ---有效的COPD处理措施的目标 COPD处理的四个组成部分 ---有效的COPD处理措施的目标阻止疾病的发展减轻症状增加运动耐量提高健康水平预防和治疗并发症预防和处理急性发作降低死亡率 COPD处理的四个组成部分 --第一部分：病情评估和监测 COPD处理的四个组成部分 --第一部分：病情评估和监测病史吸烟暴露危险因素过去有哮喘，过敏症，鼻窦炎或鼻息肉，儿童时期的呼吸道感染以及其他的呼吸系统疾病给予患者社会和家庭的支持有COPD或其他的慢性呼吸系统疾病的家族史症状渐进发展的过程急性发作病史以及由于呼吸道疾病而住院的病史 - 是否戒烟出现合并症目前的治疗措施疾病对患者生活的影响 COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测症状慢性咳嗽首发症状，初为间断咳嗽，以后发展为每天出现咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽慢性咳痰任何形式的咳痰都有COPD的可能呼吸困难特点：持续性、进展性，伴随着肺功能的下降和运动耐力的下降，在呼吸道感染时症状加重暴露于危险因素的病史吸烟、职业粉尘和化学物质、家庭烹饪的油烟和燃料的烟雾 COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测 COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测辅助检查肺功能检查金标准 —标准化、可重复、客观 — FEV1及FEV1／FVC皆下降支气管扩张试验 —助于排除哮喘诊断；了解预后，指导治疗激素可逆性试验 —辨别患者是否对长期的激素治疗有反应 —6 周至3 个月，FEV1增加200ml和较前增加15%为阳性 COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测其他检查胸部X线检查动脉血气分析：FEV1%‹40%、呼吸衰竭、右心衰竭 1-抗胰蛋白酶缺乏的筛查鉴别诊断支气管哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测COPD处理的四个组成部分 --病情评估和监测病情的监测对病情进展以及并发症的监测症状、肺功能、血气分析药物以及其他治疗措施的监测治疗方案、药物、吸入技术等对急性发作的监测发作频率、症状、住院时间、是否气管插管合并症的监测肺癌、肺结核、呼吸睡眠暂停等COPD处理的四个组成部分 --减少危险因素COPD处理的四个组成部分 --减少危险因素减少香烟，职业粉尘，以及化学物质的暴露，减少室内外的空气污染戒烟是最有效、最经济的手段临床劝戒、宣教支持、治疗外的社会支持针对香烟依赖治疗的药物许多职业因素可预防和控制 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗健康教育 —能提高患者应付疾病的能力和技巧，对改善患者的健康状况方面其一定的作用药物治疗 —目前所有的COPD治疗方法都不能改变肺功能的长期降低，因此COPD的药物治疗是用于改善症状和/或减少并发症 —对于有症状的患者支气管扩张剂是中心治疗药物 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗支气管扩张剂在COPD缓解期的应用首选吸入治疗 β-受体激动剂、抗胆碱能类药物、茶碱单独应用或联合治疗中的选择依赖于医疗资源和个人在减轻症状方面的反应及其副作用的大小支气管扩张剂在必要时短期应用或规律应用可作为减轻症状、预防的基础药物长效支气管扩张剂的吸入治疗更方便联合应用支气管扩张剂与单纯增加支气管扩张剂的剂量相比，可提高药效、减少副作用。 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗吸入皮质激素仅用于有症状的COPD患者且应用糖皮质剂素后肺功能改善者，或者FEV1<50%预计值以及反复发作需用抗生素或口服糖皮质激素治疗的患者应当避免长期应用糖皮质激素治疗，因为有可能出现副作用运动锻炼对所有的COPD患者都有利，可提高活动耐力和减轻呼吸困难、疲劳的症状COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗其他药物治疗疫苗(1-2次/年，冬、秋）抗生素（不推荐应用）痰液溶解剂，抗氧化剂，免疫调节剂可能降低病情的严重程度以及急性发作的次数 1-抗胰蛋白酶：昂贵、不建议用于吸烟所至COPD患者 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗长程氧疗（>15小时/天）可提高存活率，指征：  PaO2≤7.3Kpa（55mmHg）或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症；  PaO2在 7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kpa（60mmHg）之间或SaO2 89%，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积>55%）的证据。 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗呼吸支持技术到目前为止，没有令人信服的证据表明机械通气支持在COPD缓解期常规治疗中的作用。COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗康复治疗目的：减轻症状、改善生活质量、提高日常生活的体力和精神的参与能力康复方案询问病史、查体肺功能检查，同时应用支气管扩张剂评价运动能力测定呼吸急促程度和/或健康状态的影响对肌肉畏缩患者吸气和呼气肌以及下肢的肌力进行测定 COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗COPD处理的四个组成部分 --第三部分：COPD缓解期的治疗外科治疗肺大疱切除肺减容术肺移植 COPD处理的四个组成部分 ---第四部分：急性发作期的治疗 COPD处理的四个组成部分 ---第四部分：急性发作期的治疗null诊断与病情严重性评价 —加重前的病史，症状，体格检查，肺功能测定，血气分析检查及其它检查 —了解气短和咳嗽发作的频度和严重性，既往肺功能和血气结果与急性加重期上述指标的对比其改变比绝对值更重要 —PEF＜100L／min或FEV1＜1L提示严重发作；严重的COPD患者评价严重性最重要的指标是反应性改变 —如果PaO2＜6.7kPa（50mmHg），PaCO2＞9.3kPa （70mmHg）或PH＜7.3，提示危及生命的发作，需要密切监测或入RICU治疗 —胸部X线和心电图检查：鉴别诊断的作用，如肺栓塞 —全血检查：红细胞增多或出血 —痰培养加药敏试验：常见细菌-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉氏菌 —生化检查：电解质紊乱、糖尿病、营养不良等严重COPD急性加重期患者的处理 ---家庭管理严重COPD急性加重期患者的处理 ---家庭管理支气管扩张剂增加以使用的支气管扩张剂的剂量和/或使用频度未曾使用可以加用抗胆碱能药物至症状改善较重患者雾化吸入治疗，急性加重期后不推荐作为常规治疗糖皮质激素基础FEV<50%预计值，除使用支气管扩张剂外可应用激素强的松每日40mg，使用10天抗生素出现呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓痰时严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理控制性氧疗，30分钟后复查血气支气管扩张剂-首选短效β2-受体激动剂治疗 -联用抗胆碱能药物 -严重患者，考虑静脉使用茶碱，茶碱浓度严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理糖皮质激素 -口服强的松30-40mg/d，10-14天抗生素 -有细菌感染迹象时机械通气 -应用于Ⅲ期严重的COPD急性加重期患者，其主要目的是降低病死率，并缓解临床症状 -与有创通气相比，无创可以缩短撤机时间、住院时间，降低VAP的发生率严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理无创机械通气入选标准中至重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸并出现矛盾呼吸中至重度酸中毒（pH<7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO2>6.0-8.0kPa，45-60mmHg）呼吸频率>25次/分（至少符合2条）严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理无创机械通气排除标准呼吸抑制心血管系统功能不稳定出现低血压、心律失常、心肌梗塞嗜睡、神志障碍、不合作的患者有吸入危险者：粘液或分泌物较多时近期有面部或胃食道手术史头面部外伤，固定性的鼻咽部畸形过度肥胖（只要1条符合）严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理有创机械通气的指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现矛盾运动呼吸频率>35次/分低氧血症 PaO2<5.3kPa,40mmHg; 或PaO2/FiO2<200 严重酸中毒或高碳酸血症： pH<7.25或PaCO2>8.0kPa,60mmHg 呼吸抑制嗜睡或神志障碍并发症：心血管系统、其他（代谢异常、败血症、肺栓塞等）无创正压通气失败严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理其他措施液体疗法：监测液体平衡营养支持对卧床、红细胞增多症或脱水患者无论有无血栓栓塞性疾病，均使用低分子肝素痰液净化治疗理疗胸部物理疗法：痰量>25ml/天或肺叶畏缩严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理出院和随访出院标准吸入2激动剂不超过4小时1次卧床患者能在室内活动能够进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒临床稳定12-24小时动脉血气稳定12-24小时患者充分理解药物的正确使用方法随访以及家庭护理已安排妥当患者、家庭和医生确信患者能够管理成功严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理严重COPD急性加重期患者的处理 ---院内管理出院和随访 4-6周随访评价能够适应日常环境测定FEV1 药物吸入方法的再评价理解所推荐的治疗方法需要长期氧疗和/或家庭雾化治疗（针对严重的COPD患者）未来研究展望未来研究展望对COPD分子和细胞病理机制的进一步理解将为COPD的基础和临床研究开辟新的方向。目前尚需改进早期诊断方法、开发靶向药物干预、识别易感吸烟人群以及研究针对急性加重期的更为有效的治疗方法。下面所列为推荐的研究方向。除非对COPD的发病机制有更深入的理解，COPD的严格定义以及它与其它气道阻塞性疾病的关系必将存在争议。应确定COPD的明确特征。未来研究展望未来研究展望COPD的分期和疾病过程在不同患者间必将不同。GOLD的报告将COPD分为四期。对这些分期的定义及其临床应用还需做进一步评价。应自痰液和呼出气的冷凝物中开发炎性标志物用以评价新的COPD治疗和预防措施的临床应用价值。应了解COPD稳定期和加重期炎症的细胞和分子机制；应对非吸烟、戒烟和吸烟人群中的COPD和非CODP者的炎症反应进行比较。研究为何COPD炎症对糖皮质激素治疗反应不良并提供除糖皮质激素外的其它能够有效地抑制气道炎症的新的治疗方法。未来研究展望未来研究展望殛需开发控制COPD症状和阻止疾病进展的药物。应制订标准方法对COPD流行性、发病率、死亡率进行追踪，以便各国能就COPD的预测发展趋势增加健康保健资源的投入。在发展中国家由于健康保健资源有限，这一点更为殛需。需对暴露于各种危险因素的不同人群进行纵向研究以阐明COPD的病程。这类研究将为探讨COPD的发病机制、识别COPD的遗传基础、识别在特定的患病人群中遗传危险因素和环境危险因素间的相互作用提供新的视点。应对为何仅有部分，而非全部吸烟人群发展为COPD进行研究。未来研究展望未来研究展望肺功能仪被推荐用于COPD的评价和监测。在临床中应开发和评价其它方法。对适合发展中国家应用的具有可重复性、便宜的运动试验方法（如登梯试验）进行评价，应鼓励其应用。 null

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