【中医·范中林】范中林医案（中）

·282· 范中林医案(中) 张存悌1。吕海婴2 (1．沈阳市大东区医院，辽宁沈阳110042；2．青岛科技大学校医院，山东青岛266042) 关键词t咳喘；太阳症风湿；太阳症历节病；厥阴证骨痹；范中林；医案医话 中图分类号：R249 文献标识码：B 文章编号：1000—1719{2008)02-0282—02 案6太阳少阴证咳喘并二便失禁一麻黄附子甘草汤 叶某，男，68岁，盲人。患慢性气管炎lO余年，经 常头昏头痛，咳喘痰多，不能平卧；其后二便失禁五六 载，每日大小便约20余次，每解小便，大便即出，时稀 时秘。某医院诊断为慢性支气管炎并发感染、慢性肠 炎、尿道萎缩。长期病魔缠身，痛苦不可言状。 初诊：时腹痛，大便频繁，呈灰白黏液，间有秘结， 如筷头状，临厕努挣，憋胀难忍。小便淋漓不尽，量少 刺痛，欲解而不畅。咳嗽，痰多，稀白。心累喘急，只能 半卧；头昏头痛，恶寒乏力，四肢清冷。面色苍白，体虚 胖。舌质淡，微紫黯，前半部无苔，舌根部白腻夹黄而 厚，脉沉微。此为太阳寒实郁久，阴邪深结于脏，肺失 肃降，肾气内伤，下焦不固，以致二便失常。乃少阴寒 化兼太阳 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 实证，法宜内护元阳而散寒，外开腠理而固 中，以麻黄附子甘草汤主之：麻黄109，制附片309(久 煎)，甘草159，4剂。 二诊：恶寒、咳嗽、头痛等减轻。太阳表寒初解，腹 胀、便难等稍有好转。但阴寒凝聚于里，非通下不足以 破其结。惟大便不通，应为少阴寒证阴结为主的二便 失常，当用温通之法。为此投以阴阳共济，寒热同炉之 大黄附子汤：生大黄99，川附片459(久煎)，辽细辛 39，4剂。 三诊：二便皆觉通畅，憋胀、急迫等多年痛楚消失， 咳喘、痰涎亦进而减轻。以后改服理中汤，随证加减。 又服药月余，调理而安。 按 患者双目失明，生活无人照顾，以致沉疾迁 延，病情日益复杂，阴阳及表里虚实交错。面色苍白， 舌质偏淡微现紫黯，苔白厚腻；加以脉沉微，肢冷、恶 寒、心累、乏力，显系心肾阳衰，气血不足，应属阴、寒、 里、虚少阴之证。 察其腹胀痛之证，虽非阴证虚寒所独有，但阳证实 热则与此又不同。本例腹胀，时痛时止，时利时秘，恶 寒无热，口不渴；舌质淡，前半部无苔，舌根部白滑而 腻，此为阴盛腹痛胀满之象。 多年来大便时溏时秘，常有便意；秘而并不坚硬， 溏而排泄不尽。解小便时，大便憋胀欲行；解大便时， 小便复觉淋漓不尽。此证当属少阴寒化，下焦失固之 二便失禁。 病入少阴，必损及心肾与膀胱，其根本首在肾阳虚 衰。久病之后，肾气日衰，开阖失司，二便排泄随之失 调。肾累及脾，脾失健运，故更增腹胀满。脾湿盛，致 大便色白；上泛为痰，阻塞气机而咳嗽痰多。肾阳衰 微，必影响肺之肃降，加重气机不畅，致使患者不能平 收稿日期：2007—09一11 作者简介：张存悌(1947一)。男，辽宁沈阳人，主任医师，学士，主要从事 中医药防治肿瘤和疑难病症研究。 卧，此乃患者多年以来诸证蜂起，迁延不愈之病根。 初诊时，恶寒、头痛，舌质淡润而苔白夹黄，乃兼有 太阳外感表实之邪。单解表则里证不去，单治里则表 实不解。为此，投以麻黄附子甘草汤，兼顾阴阳表里。 附子与麻黄并用，寒气散而不伤元阳，救其里而及其 表；且以甘草缓之，微发其汗也。 本例上、中、下三焦，肺、脾、肾、胃、大小肠、膀胱等 多脏腑皆已受病，互相连累和交织。病之症结在于肾 阳虚衰，致使下焦失固，咳喘缠绵。病邪传交趋向，为 寒湿浸入太阳，日久失治，病传少阴，则寒化益深，以致 缠绵数载，交证蜂起。病情虽然复杂，抓住六经辨证线 索，为临床施治提供了可靠依据。 案7太阳证风湿——桂枝附子汤． 杨某，女，60岁。既往有风湿痛史，1974年8月 初，身觉不适，畏寒，头昏，身痛。某日弯腰时，忽感腰 部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起，邀 范老诊治：腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手 脚麻木。面色青黯，唇乌，舌质微红，苔白滑腻，触双手 背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚，法 宜温经散寒，祛风除湿，以桂枝附子汤主之：桂枝159， 制附片(久煎，1．5h)609，生姜309，炙甘草109，红枣 309，4剂。药后诸证悉减，再服4剂，基本痊愈，行走、 劳动如常。1979年6月追访，未再复发。 按《伤寒论》指出：“伤寒八九日，风湿相搏，身 体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附 子汤主之。”本例诸证与上条基本吻合，故按原方投 之，仅药量斟酌变化。加重桂枝，发散在表之风寒，通 阳化气；配以生姜，使风邪从皮毛而出；加重附子，温经 逐寒止痛，助肾阳，而立卫阳之基；佐以草、枣，益中洲， 和营卫，则三气除而搏自解。 案8太阳证风寒湿痹——甘草附子汤 汤某，女，37岁。1964年起经常头晕，乏力，周身 关节疼痛。1965年10月30日晚，突觉肢体沉重疼 痛，不能转侧，手不能握物，足不能移步，衣食往行均需 他人料理。次日急送某医院，诊断为“风湿”。遂来求 诊：两人搀扶前来，全身关节剧痛似鸡啄，游窜不定。 头晕，耳鸣，四肢不温，畏寒恶风，口干少津不欲饮。舌 质偏淡，舌体胖大，边缘有齿痕，苔薄白。寸关脉浮虚， 尺微沉。此为太阳证，风寒湿邪郁久成痹，法宜温经逐 寒，除湿止痛，以甘草附子汤加味主之：炙甘草309，制 附片(久煎)609，白术129，桂枝189，生姜309，2剂。 复诊：关节疼痛减轻，稍可转侧行动。上方加麻 黄、辽细辛，以增强驱风散寒、开闭止痛之效，续进5 剂。 三诊：自拄拐杖前来，关节疼痛及全身窜痛显减。 头晕、耳鸣、畏寒、恶风亦明显好转。上方加茯苓以渗 湿。续服5剂。· 万方数据万方数据 四诊：全身活动已较自如，精神好转，但腰腿尚觉 疼痛、重着。虽见初效，一时难收全功。须培补脾肾， 通窍除湿，以清余邪，拟理中丸加味续服：潞党参609， 干姜片1209，炒白术609，炙甘草609，制附片1209，云 苓609，上肉桂309，川桂枝159，宁枸杞609，真琥珀 609，6剂，共研细末，水打丸，如黄豆大，日服2次，每 次39。连服3个月，基本痊愈，恢复正常工作。 按 此证风寒湿邪兼而有之，蕴积已久，郁阻成 痹。虽有畏寒恶风脉浮之表证，但不可单用发表；虽有 头晕耳鸣，四肢不温，口干不欲饮，舌质偏淡而尺脉沉 之里证，也不宜径投回逆。参之舌脉诸证，乃为风寒湿 相搏，属太阳类似证。<伤寒论>日：“风湿相搏，骨节 疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧⋯⋯甘草附子汤主 之。”此方用治本例风寒湿痹，颇相吻合。甘草益气和 中，附子温经散寒止痛，白术燥湿健脾，桂枝祛风固卫， 通阳化气，加生姜以助温散之力。 甘草附子汤之“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，与桂 枝附子汤之“身体疼烦，不能自转侧”，皆为风寒湿相 搏之太阳证，其疼痛不能自已者，均为筋胀之故，病理 相同。所异者，本例甘草附子证，风湿留于关节，邪深 入里；而桂枝附子证，风寒湿留着肌肉，有表无里，故汤 证不同。 上述两方原义，桂枝附子证因属风湿，留着肌表， 当以速去为宜，故附子用量较大；而甘草附子证，巳病 久入里，减其附子用量者意在缓行。但本例虽属久病 入里，又暴发予一旦，且脉沉而细；故兼采两方之义，加 大附子并生姜，既速去标，又开筋骨之痹也。 案9太阳证历节病——桂枝芍药知母汤加减 柴某，男，13岁。1975年11月在校义务劳动中遇 雨，全身湿透，身觉不适。翌日，感周身骨节烦疼，服药 效不显。1月后，双膝关节逐渐肿大，膝关节周围出现 硬结。1976年1月初，下肢屈伸不利，行动困难，某医 院诊断为“风湿性关节炎”，同年2月初来诊：由其父 背来就诊，全身关节疼痛，尤以四肢为甚。双膝关节肿 大，膝面有多处硬结，双手掌脱皮，双脚边缘红肿麻木。 晚间自汗出，食欲不振。舌质较红，苔白微腻，脉浮紧 数。此为太阳证历节病，法宜驱风解热，化湿散寒，以 桂枝芍药知母汤加减主之：桂枝129，赤芍129，知母 129，麻黄lOg，生姜lOg，白术159，甘草69，防风129， 薏苡仁209，3剂。 二诊：上方服3剂，下肢渐能屈伸，诸证皆有好转， 原法加辽细辛再服2剂。 三诊：膝关节及脚肿消，膝面硬结缩小变软。全身 关节仍有轻微疼痛，原方加减续服：桂枝lOg，赤芍129， 麻黄lOg，生姜lOg，白术129，甘草39，防风lOg，茯苓 129，川芎lOg，柴胡lOg，前胡lOg，羌活lOg，独活lOg，辽 细辛39。嘱服数剂，可停药，忌食生冷和预防风寒。月 余后，关节已不疼痛，双膝硬结消失，病已痊愈。 按 本例劳动中大汗出，风寒湿邪留注关节。正 如仲景所云：“诸肢节疼痛，身体危赢，脚肿如脱，头眩 短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此例主证突 出，风寒湿邪致痹，病属太阳类似证。但已有风从热化 之象，故去附子，加苡仁以增强渗湿利痹，止痹痛拘挛 之效。 以上太阳证，西医辨病大体相同。但范老临床施 治方药，各有所异：杨例风湿相搏，卫阳已虚，腰剧痛不 能转侧，桂枝附子汤中重用附子，温经逐邪，助肾阳而 立卫阳之基；汤例风寒湿邪久留骨节，又突然转重，甘 草附子汤中重用附子，速开筋骨之痹；柴例病属历节， ·283· 兼有风从热化之象，故去附子，后加羌独柴前而收功。 3例皆属太阳证之范畴，或称太阳类似证，病因与病位 相似，但理、法、方、药有所不同。可见范老既重“辨 证”，又严“论治”，且善于“同病异治”。 案10厥阴证骨痹一当归四逆汤刘某，男，60岁。腰腿关节疼痛已10余年，痛有 定处，遇寒痛增。开始右膝关节较重，左腿及腰痛稍 轻。1956年以后更加冷痛沉重，下肢伸屈不利。以至 不能下地活动，当地医院-i#为风湿性关节炎，1960年6 月来诊：下肢冷，骨痛，麻木，拘挛，沉重，右腿尤甚。伸 屈行动困难，须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄晦黯，舌 质微乌，苔薄灰白，脉沉细。此为气血皆虚，寒湿内搏 于骨节所致。法宜养血通络，温经散寒，以当归四逆汤 加味主之：当归lOg，桂枝lOg，白芍lOg，辽细辛39，木 通lOg，红枣309，生姜lOg，苏叶lOg，甘草69，防风 lOg，牛膝lOg，木瓜lOg。 二诊：上方连服6剂，右腿已能屈伸，开始着力缓 缓而行；骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证初解， 多年痼疾松动；患者年已花甲，六脉沉细无力，舌质仍 黯淡无华，久病衰弱之象益显。法宜驱阴护阳，温补脾 肾，以理中汤加味主之：党参159，白术129，炙甘草 159，干姜129，肉桂39，制附片(久煎)309。上方服20 余剂，行动自如，恢复正常工作。 按《伤寒论》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归 四逆汤主之”。本例下肢冷痛，骨重难举，麻木拘挛， 参之舌质黯淡，脉象沉细，实为风寒中于血脉，血为邪 伤，则营气阻滞，故病属厥阴寒证。郑重光曾指出； “手足厥寒，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证；当归四逆， 是厥阴伤寒之表药也”(《中国医药汇海·伤寒论卷十 六》)。这里不仅说明厥阴风寒中血脉而逆与四逆证 不同，而且点出为何用当归四逆之理。今验之临床，初 诊服药6剂，厥阴伤寒之外证遂除，血分之邪被逐，营 气之阻滞即通，故下肢骨节冷痛掏挛诸证，迎刃而解。 再进理中汤加味，培补先后二天，阴消阳长，从阴出阳， 因势利导而病获愈。 以本例厥阴证骨痹而论，其主要脉证亦不外“手 足厥寒，脉细欲绝”。这本来是四逆辈之主证，为何仲 景反用当归四逆汤主之?古今学者，对此颇多争议。 ⋯⋯争论之焦点，在于为何不用姜附。钱潢说：“方名 甘四逆，而方中并无姜附，不知何以挽回阳气，是以不 能无疑也。”柯韵伯甚至认为：“此条证在里，当是四逆 本方加当归，如茯苓四逆之例。”罗东逸等注家，又提 出“厥阴之脏，相火游行其间，经虽受寒，而脏不即 寒”，故虽“见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得遂认为 寒，而用姜附也”。以上诸说皆不能令人信服。 喻嘉言《伤寒论尚论篇》对当归四逆汤颇具卓见。 他说：“四逆之名多矣。寒甚而厥，四逆汤；里寒外热， 通脉四逆汤；热邪传里，四逆散。此用当归四逆汤何故 益四逆之故不同，有因寒而逆，有因热而逆；此则因风 寒中血脉而逆，乃当归为君之所以立也”。高学山著 《伤寒论尚论辨似>进而阐明桂枝汤之变法云：。至其 桂枝之变法，神妙莫测。真有上下九天九地之幻。夫桂 枝汤之号召阴阳，其义已见本汤下。乃忽焉加芍药，则 使下引内入以畅脾阳。忽焉加芍药、而并加胶、饴，则 使之内引上托，而建中气。忽焉加当归、增大枣，只以细 辛、通草为使，则使之深入肝肾，而为温之润之之剂。长 沙制方之意，可因此而悟其余矣!”这种观点比较符合仲 景原意。范老在多年临床实践中，治愈不少厥阴证，常 用当归四逆等厥阴诸方。此例仅为其中一个代表。 万方数据万方数据 范中林医案(中) 作者： 张存悌， 吕海婴 作者单位： 张存悌(沈阳市大东区医院,辽宁,沈阳,110042)， 吕海婴(青岛科技大学校医院,山东,青岛 ,266042) 刊名： 辽宁中医杂志 英文刊名： LIAONING JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 年，卷(期)： 2008,35(2) 本文读者也读过(10条) 1. 张存悌 范中林医案(上)[期刊论文]-辽宁中医杂志2008,35(1) 2. 袁世清 "大汗伤脾气"医案一则[期刊论文]-光明中医2006,21(5) 3. 张仲一.孙育敏.袁淑琴等 甘草附子汤镇痛消炎作用的实验研究[会议论文]- 4. 谢季祥 《医古文》医案医话类文选析疑[期刊论文]-中医药学刊2004,22(3) 5. 张存悌 壶天逸案(连载23)[期刊论文]-辽宁中医学院学报2005,7(2) 6. 张存悌.吕海婴 唐步祺医案(上)[期刊论文]-辽宁中医杂志2008,35(4) 7. 张存悌 壶天逸案(连载22)[期刊论文]-辽宁中医学院学报2005,7(1) 8. 王能基 活血化瘀应验案五则[期刊论文]-中国民族民间医药2010,19(8) 9. 龙继塔 云南白药和蒲公英治疗流行性腮腺炎3例[期刊论文]-中国中医药现代远程教育2010,08(4) 10. 周伟.周华龙 随金陵名医周华龙主任侍诊疑难医案3例[期刊论文]-按摩与康复医学（上旬刊）2010,1(3) 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