科室质量与安全管理工作
计划
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中西医结合科2013年医疗质量与安全控制
工作计划
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为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全控制工作计划:
一、 强化思想认识，持续发展:
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1 医疗核心制度落实率 100% 2 入出院诊断符合率 95% 3 三基三严技术操作考核合格率 100% 4 平均住院日 ?10天 5 住院超30天患者病情分析率 100% 6 临床主要诊断、病理诊断符合率 ?60% 7 急危重症患者抢救成功率 ?20% 8 治愈好转率 50% 9 病床使用率 ?85% 10 药品收入占医疗总收入比例 ?35% 11 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 12 抗菌药物使用强度控制在 25DDD以下 13 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 ?30% 14 接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 ?50% 15 接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 ?80% 16 开展成分输血比例 ?85% 17 输血适应症合格率 ?90% 18 患者各类知情同意书签署率 100% 19 死亡病例讨论率 100% 20 药品、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100% 21 甲级病案率 ?90% 22 危重患者访视率 100% 23 出院患者随访率 ?70% 24 不良事件报告率 ?95% 25 各种检查申请单合格率 ?90% 26 医院感染发生率 ?8% 27 护理核心制度落实率 100% 28 急救设备完好率 100% 29 基础护理合格率 ?90% 30 分级护理合格率 ?90% 31 危重患者护理合格率 ?90% 32 患者身份识别正确率 100% 33 患者病情评估率 100% 34 用药正确率 100%
35 输血操作合格率 100% 36 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100% 37 出院患者对医疗服务满意度 ?90% 38 中药(饮片、中成药)治疗率 ?70%
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评
标准
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，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，72小时内主任查房，重病人随时请上级医师查房，查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，科室的质控人员需及时上报检查结果，并与奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每月质量控制检查重点安排如下:
3.1加强抗菌药物管理工作。
3.2“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录， 3.3对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
3.4输血
管理制度
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，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。
3.5抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 3.6落实入院病人病情评估制度及病情变化病人的再评估。
3.7?谈话制度方面。患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;病情危重告知;被授权于病案签名的一致。
?第二季度讨论病例(疑难、死亡、危重病例讨论记录)。
3.8:合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 3.9病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
3.10?归档病历的评分;?讨论病历的书写。
3.11医疗(安全)不良事件的及时处理及上报。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。
每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度
书面总结报质控中心，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在
问题提出大家讨论，提出整改
方案
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，以持续改进。
浙公网安备 33021202002483