申请教师资格证体检表样表
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学院:文学院 班级:11汉本1班 学号:XX
*表头部分必须写明学院、班级、学号
江西省申请认定教师资格人员体检表
XX年出生 姓名 xxx 性别 X 婚否 X 民族 X 年月 相片 X月
(贴与网络报工作单邮政联系名同底相片) 籍贯 X 位及任11汉本1班 XX XX 编码 电话 教学科
申请教师资格高级中学/初级中学/
小学
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身份XXXXX 种类及学科 /幼儿园语文 证号
既往病史,本人XX 如实填写
右 矫正 右 矫正右
裸眼视力
视力 度数 左 左 左 医师意见
辨色力 眼病 五
听力 右耳 米 左耳 米 官
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
科
面部 咽喉
签名 口腔唇腭 齿
其它
身高 公分 体重 公斤 医师意见 外淋巴 脊柱 壳 四肢 关节
皮肤 颈部
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签名 其它
营养状况
医师意见 血压
心脏及血管
内 呼吸系统 科 腹部器官 神经及精神 签名
其 他
妇科检查 签名
胸部透视 签名
化验检查 签名
体检结论
负责医师签字:
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体检医院
意 见
体检医院公章:
年 月 日 江西省教育厅监制
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