脑卒中吞咽障碍患者的吞咽训练及护理

·!"#$· 中国临床康复 !$$! 年 % 月 第 " 卷 第 &’ 期 ()*+,-, ./01+23 /4 (3*+*523 6,)27*3*828*/+9 :,;8,<7,1 !$$!9 =/3> "9 ?/> &’ !!!" #$%&’(" &)* 脑卒中吞咽障碍患者的吞咽训练及护理 闫彦宁9贾子善9汪 洁9吴玲娣9田俊荣 @河北省人民医院康复中心，河北 石家庄 $A$$A& B 摘要：目的 了解吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者的有效性。方法 将 A#例患者随机分为对照组和训练组，对照组进行常规护 理，训练组施行以吞咽饮食训练为中心的康复护理。结果 治疗前两组各项指标无差异。C 周后训练组吞咽功能及饮食分级优于对 照组（! D $> $&），并发症总例数明显低于对照组（! D $> $$A），对患者摄食的护理量明显减少（! D $> $$&）。结论 该方法可明显改 善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症，减轻家属的负担。 关键词E脑卒中F吞咽障碍F吞咽训练F护理 中图分类号：6’C# 文献标识码：G 文章编号：&"’& H A%!" @!$$! B&" H !"#$ H $! !"#$$%" &’#()()* #)+ ,#’()* -%’ .&’%/0 1#&(0)&. "(&2 +3.12#*(# "#$% "&’()(&(*+ ,#$ -.&)/’(+ 0$%1 ,&2+ 23 ’45 62.’7&4&3’3&8( 92(32:+ ;272& !:8<&(=&’4 !28>42 ? / ;8/>&3’4+ @.&A&’ B.C’(* DEDDEF+ 9.&(’ 45.&’#,&6 7580,&(90 I/ J+/K 8), ,44,58*L,+,-- /4 -K233/K 812*+*+M *+ NO-;)2M*2 /4 -81/J, ;28*,+8-> :0&2%+ A# 52-,- K,1, N*L*N,N 12+N/<3O *+8/ -80NO M1/0; 2+N 5/+81/3 M1/0;> I), -80NO M1/0; 255,;8,N 1,M0321 <,N*523 2+N N*,8 +01-*+M9 2+N 8), 5/+81/3 M1/0; K2- M*L,+ 8/ 2 -K233/K*+MP812*+*+MP72-,N 1,)27*3*828*/+ ;1/M12<> ;0.<$& I), *+N,Q 2+N N282 /4 8K/ M1/0;- N*N +/8 )2L, -*M+*4*52+8 N*44,1,+5,- 7,4/1, 81,28P <,+8> G48,1 C K,,J-9 8), N,M308*8/+ 2+N N*,8 M12N, 4/1 ;28*,+8- *+ 5/+81/3 M1/0; K,1, ;1*/1 8/ -80NO M1/0; @ ! D $> $& B，8), 8/823 52-,- K*8) 5/<;3*528*/+- *+ 5/+8/3 M1/0; K,1, N*-8*+583O 3/K,1 8)2+ 8)/-, *+ -80NO M1/0; @ ! D $> $$A B 9 8), R02+8*8O /4 N,<2+N 4/1 N*,8 +01-*+M N,51,2-,N <,2+*+M4033O @ ! D $> $$& B > =%),$<.(%) I)*- ;1/M12< *<;1/L,N 8), -K233/K*+M 40+58*/+ /4 -81/J, ;28*,+8-9 N,51,2-,N 8),*1 5/<;3*528*/+- 2+N 3*M)8,+,N 42<*3*,- S 3/2N /4 ;28*,+8- K*8) NO-;)2M*2 4/33/K*+M -81/J,> >03 "%’+.6 -81/J,F NO-;)2M*2F -K233/K*+M 812*+*+MF +01-*+M 作者简介：闫彦宁 @ &%"#— B，女，河北深泽人，主管护师，研究方向为脑 卒中的康复护理。 吞咽障碍在脑卒中患者中较常见。国外主要采用间接和直 接吞咽训练及代偿法 T & H ! U进行治疗，国内也有有关报告 T # H C U，但 缺乏对照不能排除疾病自身的自然恢复的因素。为了解其有效 性，开展以吞咽饮食训练为中心的康复护理，现报告如下。 & 对象与方法 &%%V 年 & 月 W !$$& 年 # 月入院的急性脑卒中患者，意识 清醒后（无认知障碍）用饮水试验进行 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 ，有吞咽障碍者 A# 例，其中男 C" 例，女 ’ 例，随机分为对照组和训练组。对照组 !C 例进行常规治疗和护理。训练组 !% 例施行以吞咽饮食训 练为中心的康复护理。所有患者训练前及训练第 C 周末各评 价 & 次。 &> & 评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 &> &> & 饮水试验评价标准 T A U 吞咽功能正常：#$ <3 温水 A$ -内一饮而尽、无呛咳；轻度障碍：& 次饮完有呛咳；中度障 碍：! 次以上饮完有呛咳；重度障碍：呛咳多次发生、不能饮 完。 &> &> ! 饮食分级 由易到难依次为果冻状$糊状$普食 # 个阶段；评价标准为经口摄取相应饮食、每次进食时间在 #$ <*+ 以内，摄食量在所需总量的 & X ! 以上、无疲劳感且持续 # N 以上。 &> &> # 合并症评价 （&）肺炎：有发热、痰量增加，胸部 Y 线 检查有肺炎的改变。（!）腹泻：大便次数增加（每天 # 次以上）、 稀薄或含有脓血及粘液。（#）脱水：皮肤粘膜干燥、弹性差、少 尿。（C）营养不良：以血浆的白蛋白低于正常来判断。（A）颈后 倾挛缩：颈前曲受限，自然坐位或站立位时颈后伸，闭口困 难。 &> &> C 饮食护理量评价 以 & N 内患者进食时需要护士和家 属的帮助时间来计算，单位为：<*+ X N。 &> ! 训练及护理方法 &> !> & 护理 通过有效交流了解患者的心理状态，使其接受 障碍，积极配合治疗和护理。保持口腔清洁E采用刷牙、漱口或 进行口腔护理。保持颈部的关节活动度及灵活性 9做主动或被 动颈部的前屈、后伸、侧屈、旋转运动，每日数次。 &> !> ! 间接吞咽训练 T & U 训练组患者均进行间接吞咽训练， 每日数次。（&）口唇、舌、颊的主动及被动活动。如：呲牙、微笑、 发“*”、“0”、吹吸水管、鼓腮、吹气球、使婴儿奶嘴做吸吮动作； 舌向前伸、向上抬舌抵压硬腭、舌尖在两侧嘴角间来回摆动、 按顺时针和逆时针方向旋转舔上下唇。被动活动可用手、棉棒 或压舌板进行。（!）练习空吞咽、咽小冰块；用冰水棉棒刺激软 腭、舌根及咽后壁，做空吞咽。（#）模拟吞咽训练：吸气$屏气 $吞咽唾液$呼气$咳嗽。 &> !> # 直接吞咽训练 T ! U及代偿法 T & U的指导 直接吞咽训练开 始的指征：无重度心肺及消化系统合并症，病情稳定；反复吞 咽唾液试验（1,;,8*8*L, -23*L2 -K233/K*+M 8,-8，6::I）T " U，即坐位让 患者连续空咽，口干者可在舌上给 & <3 水，#$ - 内能吞咽 # 次。进食时环境安静。口腔期障碍者取半卧位；咽期障碍取坐 位；口腔期、咽期均有障碍者从坐位到卧位的 %$Z间以各种体 位试行进食，寻找易吞咽且不易误咽的体位；不能坐时取健侧 卧位。进食时头稍偏向健侧，尽量取颈部前屈。指导反复空咽、 交互吞咽、侧方吞咽及点头样吞咽等代偿法。对不能把食团送 到舌根者，把食物直接放入舌根。一口量先从 #> $ W C> $ <3 开 始，逐渐增加。确认完全咽下后再进第二口。提醒进食过快者 充分咀嚼，每一口要咀嚼 &A W #$ 次；一次进食时间超过 CA <*+ 者可中断进食，休息后再重新开始。训练食物按饮食分级 @见 &> &> ! B从易到难，阶段性过渡。达到标准者可进入下一饮 食阶段。 ! 结果 治疗前：两组患者的年龄、病程、球麻痹的构成比、吞咽障 碍程度、饮食分级及护理量对照组（%$> C" [ #V> !A B <*+ X N；训 练组 @ V’> %C [ C$ B <*+ X N，训练组 !% 例，年龄 @ A%> # [ &$ B岁，病 程 @ ’> C [ A B N9 球麻痹 # 例F 对照组 !C 例，年龄 @ AA> ’ [ && B岁， 病程 @ "> & [ A> C B N，球麻痹 ! 例9 均无显著差异（! \ $> $A），见 表 &，!，#。训练 C 周后：两组吞咽功能均有改善，训练组 !# 例 （’%> #&]），对照组 &$ 例（C&> "’]）吞咽功能恢复正常，经秩 和检验训练组吞咽功能明显高于对照组 @ ! D $> $& B，见表 &； 饮食分级明显优于对照组，见表 !；并发症发生总例数明显低 于对照组 （! D $> $$A），见表 #；治疗后饮食护理量对照组为 @ #’> A$ [ #! B <*+ X N，训练组为 @ &!> C& [ % B <*+ X N，3 检验 G ! D $> $$& B。 康复护理 ·论著· ·!"#$·中国临床康复 !%%! 年 & 月 第 " 卷 第 $’ 期 ()*+,-, ./01+23 /4 (3*+*523 6,)27*3*828*/+9 :,;8,<7,1 !%%!9 =/3> "9 ?/> $’ !!!" #$%&’(" &)* ·信息· 为提高理疗康复针推专业人员的技术 素质和职称晋升的需求，受卫生部委托，辽 宁省鞍山市汤岗子医院，继续举办第八期全 国高等教育理疗康复针推大专 《专业证书》 班。 $> 办班学校和地点：卫生部委托办班 学校为辽宁中医学院职业技术学院。办班地 点设在辽宁省康复中心鞍山汤岗子医院。 !> 招生人数开班时间： 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 招生 "% 人。时间为 !%%# 年 # 月至 !%%# 年 $! 月。 #> 学制、收费：学期 & 个月全脱产。学费 #!%% 元，含住宿费、书费、实习费。 @> 课程设置：按卫生部教育司审定的 教学计划进行教学。在原课程设置基础上将 增加针灸、推拿课程 $"% 课时，使学员掌握 基本手法，能独立 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 诊治疾病。 A> 报名录取办法：《专业证书》班面向 全国医疗单位及个体诊所招生，由学员个人 报名或单位推荐，填写学员报名表加盖公章 后寄回 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 中心。 "> 大专《专业证书》：学员学习期满，经 考试合格由国家卫生部颁发大专 《专业证 书》并有大专字样。 详细地址：辽宁省鞍山市汤岗子医院全 国理疗康复医师培训部 邮编：$$@%@B 联系人：王先生 唐女士 联系电话：C %@$! D!@$%!!B 全 国 理 疗 康 复 大 专 《专 业 证 书 》班 招 生 简 章 表 ! 治疗前与治疗 @ 周后饮食分级比较 （!） 治疗前 治疗后 对照组 训练组 对照组 训练组 饮食分级 不能经口摄食 果冻状食物 糊状食物 普食 " $! " % B $" A % % $ ! !" $ ! ’ $@ 注：与对照组比较，治疗前 " E %> %A，治疗后 " # %> %%$ 治疗前 治疗后 对照组 训练组 对照组 训练组 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 % $A ’ ! % $@ $! # !# # ! $ $% B @ ! 吞咽功能 注：与对照组比较，治疗前 " E %> %A，治疗后 " # %> %%$ 表 $ 治疗前与治疗 @ 周后饮水试验结果比较 （!） F $ G F ! G F # G F @ G F A G F " G 藤島一郎，大熊るり，小島千枝子 > 攝食 > 口燕下障害へのリハ的ア プロ!チ H特に腦血管障害を中心とした对 H F . G > 臨床リハ， $&&’，"："@% H "@"> 藤谷順子 > 直接的訓練法 F . G > ..?スペシャル，$&&’，A!："! H "’> 黄丽欢 > 老年脑中风患者吞咽障碍的早期康复护理 F . G > 中国康复 医学杂志，$&&B，$#（#）：$#@ H $#A> 杨亚娟，张群 > 急性脑卒中后吞咽障碍的康复护理 F . G > 实用护理 杂志，$&&’，$A（’）：$A H $"> 大西幸子，孙启良 > 脑卒中患者摄食 H吞咽障碍的评价与训练 F . G > 中国康复医学杂志，$&&’，$!（#）：$@$ H $@!> 藤島一郎 > 腦卒中の食 > 口燕下障害 FI G > 第 ! 版 > 東京：医齒藥 出版，$&&B：AB> 训练组 对照组 % # !& !@ % % % % $ # % ! $ J #> @A B J ##> ## 注： " K %> %%A 表 # 两组患者并发症比较 （! J L） # 讨论 脑卒中吞咽障碍患者易发生吸入性肺炎、脱水、营养不良 等并发症。护理的关键是帮助其建立可行的摄食方法，避免并 发症。最理想的是实现经口摄食。吞咽饮食训练可改善吞咽功 能9 使饮食分级阶段提高。训练前两组患者的平均年龄和病 程、球麻痹的构成比、吞咽障碍程度、饮食分级及护理量比较 均无明显差异（" E %> %A），说明两组患者具有可比性。@ 周后 两组患者吞咽功能均有改善，而训练组吞咽功能明显高于对 照组（" K %> %$）、饮食分级高于对照组（" K %> %$）。说明训 练组进行的吞咽饮食训练有效，可以防止吞咽肌群萎缩，提高 其活动度和能力，增加协调性，刺激吞咽反射的产生并使之增 强。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全而残留于咽 部，在呼吸时进入气管或由于吞咽反射失调，气管闭锁不全所 致 F A G。放松、安静的进食环境可避免精神紧张或精力分散。口 腔期障碍的患者取半卧位有利于食团向咽部运送。咽期障碍 的患者取坐位容易引起吞咽反射。口腔期、咽期同时障碍者选 择合适的体位可减少误咽的发生。颈部前屈使颈椎前部的肌 肉放松，喉头容易上举，也是预防误咽的一种方法。果冻状食 物密度均匀、有适当粘性、不易松散变形、具有一定湿度、光滑 不易残留，从果冻状食物开始，逐渐阶段性过渡到普食，也可 减少误咽。反复空咽、固体与流食交互吞咽，侧方吞咽和点头 吞咽等方法，能更好的利用健全部位，减少咽部食物残留。吞 咽障碍患者口腔易存留食物残渣，从外观上难以看出往往不 被重视。而残渣误咽又易引起肺炎致使吞咽障碍加重，造成恶 性循环，所以口腔护理不可忽视。由于严格按阶段饮食计划进 行，做好了基础护理，训练组无一例肺炎发生。脑卒中卧床时 间较长者，易出现颈后倾挛缩，导致闭口困难，喉头上举受到 抑制而影响吞咽。如病情许可，我们坚持为卧床病人每日做主 动或被动的颈部关节活动度与稳定性训练。训练组无 $ 例颈 后倾挛缩发生。对无医疗禁忌者尽早开始康复训练。如利手麻 痹且短期内手功能不能恢复者，指导进行利手交换训练，使其 独立进食，提高自理能力，培养自信心。两组治疗前饮食护理 量无显著差异，治疗 @ 周后比较，" K %> %%$，说明该方法可使 护士和家属对患者的饮食护理量明显减少。重视心理因素。脑 卒中发病急，致残率高，且常多种障碍（如运动、吞咽、言语、感 觉等）并存，尤其是合并吞咽障碍时，患者最基本需求受到影 响，所以心理压力大，易产生烦燥、易怒、悲观失望、甚至拒食 等心理。良好的护患关系，有效的交流手段可使患者顺利接受 障碍，积极地配合治疗及护理。根据患者的实际情况，帮助改 变原来的饮食习惯，建立适宜的新习惯。训练组 !& 例患者均 能积极配合治疗护理。总之，通过对训练组施行以吞咽训练为 中心的康复护理，使绝大部分患者吞咽功能改善，恢复了经口 摄食；有效的减少了并发症；患者精神状态和营养状况改善， 自理能力及生存质量提高，减轻了家属的负担，并将对脑卒中 的最终预后产生积极影响。 参考文献： C收稿日期：!%%! H %" H !AD C编辑：吴艾昕 D 组别 ! 肺炎 腹泻 脱水 营养不良 颈后倾挛缩 合计