南昌地区妊娠14～20周孕妇血清甲胎蛋白及游离绒毛膜促性腺激素的MOM值测定及临床应用（可编辑）

南昌地区妊娠14～20周孕妇血清甲胎蛋白及游离绒毛膜促性腺激素的MOM值测定及临床应用（可编辑） 南昌地区妊娠14,20周孕妇血清甲胎蛋白及游离绒毛 膜促性腺激素的MOM值测定及临床应用 南昌大学 硕士学位 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 南昌地区妊娠14,20周孕妇血清甲胎蛋白及游离绒毛膜促性腺 激素的MOM值测定及临床应用 姓名:赖华 申请学位级别:硕士 专业:妇产科学 指导教师:刘淮 20091201 摘要 摘要 目的l 1(计算出2008年在我院进行产前检查的南昌地区妊娠t4"-'20局妇 值。2(对2008年在我院进行产前检查的南昌地区妊娠14"-'20周妇女分别运用 计算出的MOM值与目前采用的MOM值对唐氏综合征及神经管缺陷畸形进行 筛查，比较两者的阳性率和假阴性率，期待能更有效地筛查出南昌地区妊娠14, 加周的高危妇女。3(期待为确立南昌地区妊娠14,20周妇女各孕周的甲胎蛋白 AFP 及游离绒毛膜促性腺激素 F--,3-HCG 的中位数 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 提供依据。 测定2008年在我院进行产前检查的南昌地区妊娠14,-一20周妇女血清AFP、F -0 产前检查的南昌地区妊娠14"'20周妇女，通过计算出的MOM值 研究组 与 (目前采用的MOM值 对照组 ，分别筛查出神经管缺陷畸形及唐氏综合征的高 危人群。4(通过羊水穿刺和随访 随访至新生儿l’周岁 结果比较两组神经管 缺陷畸形和唐氏综合征的阳性率和假阴性率。 16周为46(03删L，17周为52(84飘脚L，18周为60(67rU,ML，19周为69(66 IU,ML， 区妊娠14"'20周妇女血清F―pHCG浓度的中位数如下:14周为24(77 15周为19(72 1U,ML，19周为7(93IU,ML，20周为6(31IU,ML。3(在我院进行产前检查的南 危人群比例为0(92,，神经管缺陷畸形阳性率为2(27,，假阴性率为0,;唐氏 综合征高危人群比例为10(27,，唐氏综合征阳性率为0(41,，假阴性率为0,。 摘要 对照组:神经管缺陷畸形高危人群比例为1(84,，神经管缺陷畸形阳性率为 1(14,，假阴性率为O,;唐氏综合征高危人群比例为13(28,，唐氏综合征阳性 率为0(32,，假阴性率为O,。5(两组对比，神经管缺陷畸形阳性率研究组高于 对照组，结果具有统计学意义 P O(01 ;假阴性率研究组等于对照组，结果无 统计学意义。唐氏综合征阳性率研究组高于对照组，结果具有统计学意义 P o(01 ;假阴性率研究组等于对照组，结果无统计学意义。 结论:1(对于2008年在我院进行产前检查的南昌地区妊娠14---,20周妇女，分 别采用计算出的MOM值与目前采用的MOM值进行神经管缺陷畸形及唐氏综合 征筛查，神经管缺陷畸形及唐氏综合征阳性率研究组均高于对照组，且结果均 有统计学意义。2(应用本地区妊娠14""-'20周妇女AFP及F― pHCG的MOM值进行 神经管缺陷畸形及唐氏综合征筛查，能更有效地筛查出本地区的 高危孕妇。3( HCG的中位数，能为确立南昌地区妊娠14""-'20周妇女各孕周 的中位数标准提供 依据。 关键词:甲胎蛋白;游离绒毛膜促性腺激素;MOM值;神经 管缺陷畸形; 唐氏综合征;筛查 III Abstraet ABSTRACT the calculatemedianDfmaternalserumAFPand HCGin F―p Objective:1(To WOl鲴telt thesecondtrimester(2(Tothe ratesand during compare pregnant positive rates two MOM differentmethods( through false-negative by thedataaboutmaternal?mmAFPand between F一口 HCG Methe&1(Analysis from2005，Jan(1stto2007，Dee(31st， thenthe 14--(20weeks calculate gestation and HCGin detectmaternalSeI'Ulil mediumofAFP week(2(To F―p everypregnant AFPand fromJan(1sttodec(31stin2008， calculatetheir ofthe F一蓐HCG multiple thenllmerl娼of womenbetweentheresearch medium MOM (3(Compare hi曲risk rates and the andfalse ratesin negative groupcomparegroup(4(Comparepositive two amnioeentesisorfollowedtillthe 1 old( groupthrough babyyears mediumofmaternalscr瞰rlAFPand Results:1(The noware secondtrimesterin ale than we data(2( during Nanchangcity higher using is Materialserum AfP F一口HCG is‘Iow R 0(5MOM 钳鼍 high 一2(5MOM or inDown serulnAFPis consideredhave hi曲risk syndrome DS (Maternalhigh 一 the consideredhave riskinNeuraltube 2(5MOM are high ratesaridfalse rates twodifferentMOMvalueinDSand negativethrough positive a持statistical NTD(There there钟no rates， bat difference但 o(01 inpositive rates( statisticaldifferenceinfalse negative the Conclusions:1(NomatterinDSorNTD，Wethesameresultthat research get rateale thanthe arestatisticaldifference higher grouppositive comparegroup，there two rateare statistical the false areno P 0(01 ,whilegroupsnegative equal，there ( difference( value;Down tube words:AFP;F―JBHCG;MOM key syndrome; Neural defects;screening 缩略词表 缩略词表 AFPg 甲胎蛋白 alphafetoprotcin betahumanchorionic F―BHCG:free 游离绒毛膜促性腺激素 gonadotropin ofthe median 中位数的倍数 MOM-multiple DSz Down 唐 氏综合征 syndromq NTDslneuraltubedefects 神经管缺陷畸形 颈项透明带 NT:xucha translucency associated 妊娠相关性血浆蛋白A protcin-A PIAPP??A:pregnancyplasma estriol 非结合雌三醇 E3-unconjugated inhibinA:inhibinA 抑制素A VI 第1章前言 第1章前言 tube 神经管缺陷畸形 neuraldefects，NTD 是在胚胎发育早期， 因受到不 良因子的损害，神经管不闭合而导致的一系列先天畸形，主要包 括无脑儿、脑 膨出及脊柱裂等【?，占我国出生缺陷的首位，总发病率为2(7, 012]。唐氏综合征 Downsyndrome，DS 又称21三体综合征或称先天愚型，是一种常染色体数量 两种疾病无根治方法，主要采用产前诊断技术早期诊断，及时终止妊娠，防止 患儿出生。然而，孕妇面广量大，而两者发病率相对较低，只有对孕妇进行产 前筛查，对高危孕妇进行产前诊断才能更有效地检出患儿，节约医疗资源。近 年来许多学者发现孕妇血清AFP、F一0HCG异常与这两种疾病密切相关。 (AFP、F一9 HCG等血清标志物的值因孕周不同而不同，且存在个体差异， 在人群中呈非正态分布，采用中位数可表示集中趋势。因此近年已引入中位数 HCG 的倍数 MultipleofMedia，MOM 来评估某一孕妇某一孕周的AFP，F―p 是否异常151。血清中的AFP和F一9HCG的中位数是求得MOM的关键数据， 而孕中期孕妇血清中的AFP和F一0HCG的中位数可因地区、人种的不同而有 所差异，因此建立适合本地区人群的中位数，可提高筛查的阳性率。降低假阴 性率。 基于上述资料，我们 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 了这个研究，通过计算2005,2007年在我院进行 产前检查的南昌地区妊娠14-,20周妇女各孕周血清AFP及F一 13HCG的中位 数，得出2008年在我院进行产前检查的南昌地区妊娠14一-20周妇女血清AFP 及F―BHCG的MOM值。分别运用计算出的MOM值与目前采用的MOM值 对2008年在我院进行产前检查的南昌地区妊娠14---20周妇女进行神经管缺陷 畸形及唐氏综合征筛查，比较两者的阳性率和假阴性率，期待能更有效地筛查 出南昌地区妊娠14"--20周的高危妇女并为确立南昌地区妊娠14"--20周妇女各 孕周血清AFP及F一6HCG的中位数标准提供依据。 第2章资料与方法 第2章资料与方法 2(1孕妇登记表内容 2(1(1姓名、年龄、民族、体重、联系方式。 2(1(2 B超测胎儿双顶径。 2(1(3末次月经时间、月经周期。 2(1(4 B超检查日期及结果，并核实孕周。 2(1(5异常妊娠史 后面要注明这些人群里面有无不良孕 产史的 。 2(1(6是否双胞胎或多胞胎 2(1(7有无胰岛素依赖性糖尿病 2(1(8有无吸烟 2(2入选标准 2(2(1经B超确诊妊娠的南昌地区妇女。 2(2(2 B超测胎儿双顶径范围在28mm'--'48mm之间。 2(2(3孕周:14周"--20周。 2(2(4单胎妊娠。 2(2(5本人签署知情同意书并留下联系方式，便于今后 随访。 2(3排除标准 ‘2(3(1双胎或多胎妊娠。 2(3(2孕周:小于14周或大于20周。 2(3(3无法取得随访者。 2(3(4胰岛素依赖性糖尿病 2(3(5吸烟 2(3(6研究者认为不适宣参加本研究的其他情况。 2 第2章资料与方法 2(4主要仪器和试剂 2(4(120 Ot及1 000ul单通道可调移液器，配套一次性吸管尖 头; 2(4(2 200u]8通道可调移液器，配套一次性吸管尖头; 2(4(3蒸馏水 2(4(4玻璃管和试剂瓶; 2(4(5吸水纸或纸巾 2(4(6酶标仪 含450rim滤光片 ; 2(4(7电脑 2(4(8 PHOMO仪 2(5标本的收集及处理 2(5(r取外周血热他。 装入3个EP管，放入(20* 2冰箱保存，l周左右集中 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 一次， 留1个EP管备 份保存于(70。C冰箱1年左右。 2(5(3进行AFP浓度测定。 2(5(3(I AFP标准品的稀释 2 向AFP标准品B、C、D、E管中分别加入300ul稀释液; 中，混匀; P标准品E瓶中取300ul混匀的液体加到AFP标准品D管 《4 从向Al 中，混匀: 5 依此类推，AFP标准品C、B的制备同上，AFP标准 品A即为稀 释液;标准品稀释后需在短期内用完。 2(5(3(2质控品的稀释AFP质控品1和2:分别加入1(2ml稀释液，混 匀。 2(5(3-3加样 1 选择AFP抗体包被板; 3 第2章资料与方法 2 在待测标本的孔中先分别加入80ul稀释液; 包被板孔内; 4 直接取20ul待测标本加到已加入80ul稀释液的抗 体包被板中; 5 将加好样的酶标板水平轻轻晃动以混匀样本，置密封袋内，37"C水 浴孵育1小时。 2(5(3(4洗板甩去孔内液体，用稀释好的清洗液加满各孔，略静置一下， 甩去板内液体，再加入清洗液，重复操作共5次，拍干。 2(5(3(5酶标抗体反应 1 将置于冰箱内的AFP酶标抗体取出; 2 将AFP酶标抗体100ul,孑L]JH入相应的孔中，加毕，即刻计时; 3 将酶标板置于密封袋中，37"C水浴孵育15分钟; 4 重复沈板操作。 2(5(3(6显色 1 将置于冰箱的显色液A、显色液B取出: 2 将显色液A、显色液B按1:1比例等体积混匀; 3 每孔加入100ul的混匀显色液，加毕，即刻计时， 避光、37* 2水浴 孵育12分钟; 4 每孔加入200ul终止液，终止反应。 参考波长 ，读取光密度值 OD值 。 2(5(4进行F―BHCG浓度测定。 2(5(4(1F一13 HCG标准品的稀释 1 向F一13 HCG标准品F瓶中加入1(2ml稀释液，混匀，浓度为 30mIU,ml; 2 向F一13 HCG标准品B、C、D、E管中分别加入300ul稀释液; HCG 3 从向F一13HCGG标准品F瓶中取300ul混匀的液体加到F一13 标准品E管中，混匀: 4 从向F一13HCG标准品E瓶中取300ul混匀的液体加到F一13HCG 标准品D管中，混匀; HCG标准品C、B的制备同上，F一13 5 依此类推，F一13 HCG标准 4 第2章资料与方法 品A即为稀释液;标准品稀释后需在短期内用完。 2(5(4(2质控品的稀释F―BHCG质控品1和2:分别加入1(2ml稀释液， 混匀，( 2(5(4(3加样 ‘1 选择F一?HCG抗体包被板; | 2 在待测标本的孔中先分别加入80ul稀释液; 相应孔内: 锥直接取20ul待测标本加到已加入80ul稀释液的抗体包被板中; 5 将加好样的酶标板水平轻轻晃动以混匀样本，置密封袋内i37"C水 浴孵育1小时。 2(5(4(4洗板甩去孔中液体，用稀释好的清洗液加满各孔，略静置一下， 甩去板中液体，再加入清洗液，重复操作共5次，拍干。 2(5(4(5酶标抗体反应 1 将置于冰箱内的F一8HCG酶标抗体取出: 2 将F一8HCG酶标抗体100ul,孔加入相应的孔中，加毕，即刻计时; 3 将酶标板置于密封袋中，37"C水浴孵育15分钟; 4 重复洗板操作( 2(5(4(6显色 1 将置于冰箱的显色液A。显色液B取出; l 2 将显色液A、显色液B按ll此倪等体积混匀; 3 每孔加入100ul的混匀显色液，加毕，即刻计时，避光、37" 2水浴 孵育12分钟; 4 每孔加入200ul终止液，终止反应。 参考波长 ，读取光密度值 OD值 。 2(6研究步骤 2(6(1孕妇筛选:2005-"--2008年在我院进行产前检查的经B超确诊妊娠的 第2章资料与方法 周，单胎妊娠。 2(6(2血清样本收集及AFP、F一13HCG的测定 见标本的收集与处理 。 2(6(4AFP、F一13 HCG中位值的确定:通过2005"'2007年孕妇血清AFP、 F一13 HCG的值确定各孕周AFP、F―B HCG的中位值。 2(6(5孕妇血清AFP、F一13HCG的MOM值测定 见 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 标准 。 2(6(6分组:研究组:通过计算出的MOM值筛查出的神经管缺陷畸形及唐 氏综合征的高危人群。对照组:采用目前的MOM值木筛查出的神经管缺陷畸形 及唐氏综合征的高危人群。 2(6(7两组筛查阳性率及假阴性率比较，得出结论。 2(4评价标准 MOM值 孕妇个体的血清标志物的检测结果,正常孕妇群在该孕周时血清标 志物浓度中位数【6】。 神经管缺陷畸形发病率 某一段时期内通过随访或超声确诊的神经管缺陷 畸形患儿数,某一段时期内产前检查孕妇数 唐氏综合征发病率 某一段时期内通过随访或羊膜腔穿刺确诊的唐氏综合 征患儿数,某一段时期内产前检查孕妇数 两组均以AFP 12(5MOM判定为神经管缺陷畸形高危孕妇，F一13HCG? 2(5MoM或AFP?O(5 MOM判定为唐氏综合征高危孕妇【71。对筛查阳性的孕妇， 首先再次B超核实胎龄，必要时重新计算MOM值。 神经管缺陷畸形高危孕妇百分比 2008年AFP, 2(5MOM的孕妇数,2008年 100, 全体孕妇数X 唐氏综合征高危孕妇百分比 2008年F一13 MOM的孕妇数,2008年全体孕妇数×100, 神经管缺陷畸形阳性率 2008年神经管缺陷畸形高危孕妇中通过随访或超 100, 声确诊的神经管缺陷畸形患儿数,2008年神经管缺陷畸形高危孕妇数X ??目前采用的MOM值由上海复旦张江生物医药股份有限公司研制开发的“贝喜”唐 氏综合征产前筛查软件计算得出。 6 第2章资料与方法 神经管缺陷畸形假阴性率 2008年非神经管缺陷畸形高危孕妇而随访发现 产下神经管缺陷畸形患儿的孕妇数,2008年全体孕妇数×1000,o 唐氏综合征阳性率 2008年唐氏综合征高危孕妇中通过随访或羊膜腔穿刺 100, 确诊的唐氏综合征患者数,2008年唐氏综合征高危孕妇数X 唐氏综合征假阴性率 2008年非唐氏综合征高危孕妇而随访发现产下唐氏 1000,, 综合征患儿的孕妇数,2008年全体孕妇数X 2(5统计方法 应用直接排序法计算中位数;应用二项分布比较研究组及对照组的阳性率 和假阴性率，应用卡方检验和t检验统计分析2005一'2007年和2008年两时间段 内孕妇的一般情况。所有数据计算用SPSSll(5软件 SPSSIne，Chicago，11,， USA 。 7 第3章结果 第3章结果 3(1孕妇一般情况 89例 包括:各种原因流产42例，胎死宫内11例，个人原因终止妊娠27例， 早产死亡3例，因筛查高危引产5例，肾畸形引产1例 ，共4773例完成MOM 值计算 包括:脑瘫2例，先天性心脏病9例，唇、腭裂3例，唐氏综合征2 例，脊柱裂1例，脑积水4例 。孕妇年龄17"-'45岁，中位年龄29岁，小于 O(05 见表2 表l异常病例情况一览表 单位:例 8 第3章结果 0 O O l 肝肿大 2 l 1 2 唐氏综合征 3 l l l 脊柱裂 O O l 肾积水 7 O 9 筛查高危引产 O 2 4 O(^3 唇、腭裂 4 4 Q 5 脑积水 O l O O 胎儿进行性营养不良 O l 0 O 巨细胞感染 O l 8 9 肺肿大 t 3 0 胎儿畸形引产0 表2两时间段内南昌地区妊娠14,20周妇女一般情况 一览表 x 2,t 2008年 项目 2005'---2007年 P值 为t检验 9 第3章结果 3(2 AFP及F一13HCG中位数结果 AFP浓度的中位数情况见表3: 表3 ―BHCG浓度的中位数情况见表4: 表4 2005,2007年6935例妊娠14,20周妇女血清F―BHCG 浓度的中位数情况表 和F―B HCG浓度的中位数曲线图见图1: 图l 05-07年南昌市妊娠中期妇女AFP和HCG浓度 中位值 孕周 第3章结果 3(3 2008年神经管缺陷畸形及唐氏综合征病例 1例神经管缺陷畸形通过超声及引产后确诊。AFP 5(47MOM 2例唐氏综合征患者均通过羊水穿刺染色体核型分析确诊。 分别为:47，XY，+2139岁，孕19+6周，F一13 47，XY，+2127岁，孕17+5周，F―t3 3(4 2005"--'2008年每年神经管缺陷畸形及唐氏综合征发病率结果 表5 200孓2008年南昌市妊娠中期妇女神经管缺陷畸形发病率 年份 第3章结果 表62005―2008年南昌市妊娠中期妇女唐氏综合征发病率 1(4 1(0 8 2007 2008 年份 3(5研究组及对照组结果对比 研究组:神经管缺陷畸形高危人群比例为0(92, 44,4773 ，神经管缺陷畸 2,2 ，特异性为89(77, 4283,4771 。 对照组:神经管缺陷畸形高危人群比例为1(84, 88,4773 ，神经管缺陷畸 2,2 ，特异性为86(75, 4139,4771 。 两组对比，神经管缺陷畸形阳性率研究组高于对照组，结果具有统计学意 义 u-50(102，P O(01 ;假阴性率研究组等于对照组，结果无统计学意义。唐氏 综合征阳性率研究组高于对照组，结果具有统计学意义 u 25(140，P O(01 ; 假阴性率研究组等于对照组，结果无统计学意义。见表7。 12 第3章结果 ll Il_l_??-_?__-?_'-。-_-__。-‘。。’_。‘。‘’。____。‘?’_。一 (___((_-__---_?-_?-__--?-‘--l_I?--I-??I???__l_-I-__-____?_一l 表7研究组与对照组唐氏综合征和神经管缺陷筛查情况 唐氏综合征 DS 神经管缺陷 NTD , U , u P值 高危 阳性数 P值 高 危 阳性数 0(00 44 0(92 l 50(100(00 t0(27 2 25(14 研究组490 1 63413(28 2 88 1(84 对照组 -- -- II_ II U II I ll I --_?((_________-_--_-_I II -f 13 第4章讨论 第4章 讨论 4(1孕妇血清AFP及F一所CG与神经管缺陷畸形及唐氏综合征 甲胎蛋白 ―岍 是一种胎儿来源的糖蛋白，由胎儿肝脏和卵黄囊分泌， 通过胎儿泌尿系统排泄到羊水中，羊水中AFP可通过血循环到达母体外周血中， 故在孕期血清AFP的浓度较非孕期明显增高。神经管缺陷畸形 NTD 是在胚 胎发育早期，特别在神经管闭合期，受到不良因子的损害，导致神经管不闭合 而致一系列先天畸形，主要包括无脑儿、脑膨出及脊柱裂等。它占我国出生缺 陷的首位，总发病率为2(7‰【8】，本研究中，在我院进行产前检查的南昌地区妊 0(26‰，0(21‰，与文献报道有所差异，考虑与病例数相对较 少及人种地区差异 有关。我们还观察到，2005"--'2008年神经管缺陷畸形发病率呈逐年下降趋势， 神经管缺陷畸形的发生与营养素缺乏、高温、病毒感染、肥胖等有关。近年来， 对神经管缺陷的认识提高，饮食结构的改善，如减少腌制食品，孕前服用叶酸 片，加食含碘盐等，可能是引起发病率降低的主要原因。 在神经管缺陷畸形畸形患儿中，由于神经管不能正常闭合，大量的AFP进 入羊水后导致母血清中AFP的浓度大大升高，可达正常孕妇AFP浓度的2倍 以上，在开放性脊柱裂及无脑儿中，甚至可达8倍以上。因此，在神经管缺陷 畸形的产前筛查中，运用AFP指标即可检出95,,100,的无脑畸形和70,, 90,的脊柱裂胎儿。后亦有研究发现其水平下降与唐氏综合征有关【9J。 游离人绒毛膜促性腺激素 F―HCG 是胎盘滋养层细胞分泌的，其13亚基 是具有特殊性的氨基酸顺序，有不同于其他激素的免疫学特征，检测可避免交 叉反应，??更能反应胎盘功能及胎儿状况。在怀孕时，母血清F(BHCG的水平是 总HCG水平的1,。唐氏综合征是一种常染色体数量畸变引起的先天性疾病，其 临床特征为智能低下、精神体格发育迟缓，并伴有其它严重的多发畸形。在新 生儿中，发生率约占i"I,600"--"I,80013】【4】。本研究中， 在我院进行产前检查的南昌 ‰，0(42‰均低于文献报道，分析原因可能为:由于约2,3的唐氏综合征患儿在 14 第4章讨论 妊娠早，中期自发流产和胎死宫内ll01，而在研究中，计算发病率时已将各种原 因流产42例，胎死宫内ll例，因筛查高危引产5例剔除，故可能将一部分唐氏综 合征患儿排除在舛，导致计算结果偏低。另病例数相对较少，地区及人种差异 对结果亦有一定影响。随孕周 14周"--20周 的增加，正常孕妇的血舢阳浓度明 显升高，而F一9HCG水平明显下降。唐氏征患儿较正常胎儿生 长发育迟缓，故 而孕妇血清中AFP增加相对较慢，低于同孕周的平均水平，而F一13HCG下降也 相对较慢，高于同孕期的平均水平1111。孕育唐氏综合征胎儿的孕妇血清中HCG 和F一91-1CG分别为正常孕妇的1(8,2(3MOM和2(2,2(5MOM112l。在妊娠14, MOM。 20周F―pHCG测定水平可高于正常孕妇的15倍?”，一般大于2(5 神经管缺陷畸形畸形和唐氏综合征患儿出生后医疗花费巨大，一例唐氏综 合征患儿大约会造成39万元人民币的经济耗资【141，脊柱裂患凡每年将花费约 76万美元，其中包括如万美元韵医疗费用【l孔。目前无根治方法，主要通过绒 毛取材术、羊膜腔穿刺术、脐带取血术等途径取材制备胎儿染色体进行产前诊 断，及时终止妊娠，防止其出生。然而，孕妇面广量大，而两者发病率相对较 低，只有对孕妇进行产前筛查，对高危孕妇进行产前诊断才能更有效地检出患 儿，节约医疗资源。20世纪70年代己应用孕妇血清AFP筛查神经管缺陷畸形 和唐氏综合征，20世纪80年代加用HCG筛查唐氏综合征【9Ill61(有研究表明， HCG作指标进行唐氏综合征筛查，发现检 结合母亲年龄分别用HCG和F一1B HCG作为唐氏综合征 出率分剐为500,o和59,，假阳性率同为5,，选择F―B 的筛查指标比13HCG效果更好【17l【181。亦有报道认为，F一9HCG较HCG在筛 查中有更好的特异性【"M191。 4(2筛查时机的选择 在妊娠早期，F―B HCG浓度升高很快，孕8周时达最高峰，后逐渐下降， 至18周时维持在一定水平。而AFP的浓度在妊娠24周以后个体差异明显增加， 研究表明在神经管缺陷畸形筛查中，孕15"--22周时测得的AFP值更有意义， 妊娠期太早。用AFP筛查神经管缺陷畸形无效。 目前常用的筛查模式有:孕早期筛查，孕中期筛查及孕早中期联合筛查。 孕早期筛查通常在妊娠10"-'14周进行，其可以达到早筛查，早诊断和早干预的 效果且孕早期唐氏综合征联合筛查的检出率要高于孕中期。但需通过绒毛取材 第4章讨论 技术来实现，该技术复杂，母体组织污染率及手术并发症发生率较高，尚未在 我国普遍开展。孕中期筛查一般在妊娠14"-'20周进行。通过抽血实现，简单、 方便、安全，但检出率较孕早期低，漏诊率较高。针对孕早期和孕中期的筛查 的弊端，目前国际多数学者提倡孕早中期联合筛查方案，具体包括:孕早期和 孕中期结合筛查方案:以唐氏综合征为例，孕早期进行NT 颈项透明带 +PAPP―A 妊娠相关性血浆蛋白A 或PAPP(A_卜F一13HCG检测，孕中期进行 AFP+F一13 包括 1 独立性序贯筛查方案:孕早期和孕中期均进行筛查，是否进行下一步 确定诊断分别根据孕早期筛查结果和孕中期结果独立进行【20】。 2 阶段性序贯 筛查方案:孕早期筛查结果通知患者，但暂不进行绒毛取样。在孕早期结果基 础上结合中孕期指标统一分析，得出风险比值，高危患者进行羊水染色体核型 分析。 3 酌情序贯筛查方案:孕早期筛查结果为极高危者 风险比?1:8(9 ， 进行绒毛取材染色体核型分析;孕早期筛查结果为极低危者 风险比 l:1980 ， 在孕中期不进行进一步筛查:孕早期筛查结果介于1:9"-'1:1979之间，进行孕中 期再次筛查，风险比?1:126者，进行羊水穿刺染色体核型分析，风险比 1:126 者，不作进一步检查。此方案是目前最好的筛查方案，检出率高同时假阳性率 低，医生和患者的满意度亦较高【2?。我院目前尚未开展孕早期筛查，本研究采 用孕中期 14周"-20周 血清学进行筛查。 4(3 MOM值的应用 在孕妇中，影响AFP、F一13HCG的因素很多，包括年龄，体重，孕周， 种族，糖尿病史和是否吸烟等等f2引。为减少影响因素对筛查结果的影响，我们 采集孕中期各孕周正常母亲的血清AFP及F一13HCG值并建立数据库，以中位 数表示其集中趋势。因产前筛查标记物的水平随着孕周的增加有很大的变化， 因此必须将其值标准化，即转化为MOM来表示，以利对比。吕时铭【5】指出应 采用中位数的倍数 MOM 来评估某一孕妇某一孕周的AFP、F― BHCG是否 异常。杨晓华，唐建军【23】对4290例孕妇血清AFP及F―BHCG数值进行分析， 认为MOM法应用可以降低或消除指标在混杂因素各水平间的变异，在实际工 作中简化对结果的解释。 of median 也就是“中位数倍数"【5J'是指孕妇个体的血 MOM Multiple 16 第4章讨论 清标志物的检测结果是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度 中位数的多少 倍。Aitkcn等四报道，唐氏综合征高风险孕妇AFP为0(47,---0(86MOMl神经 MOM 管缺陷畸形高风险孕妇则表现为AFP 一2(5MoM。我院目前以AFP 一2(S MOM为唐 作为神经管缺陷畸形筛查标准;F―D HCG ，2(5MoM或AFP一 0(5 氏综合征筛查标准。 4(4建立当地MOM值的意义 HCG的中位数 在神经管缺陷畸形及唐氏综合征筛查中，血清AFP及F一13 HCG的中位 是求得MOM值的关键数据，而孕中期孕妇血清中的AFP及F一8 数可因地域、人种的不同而有所差异陋'。2005,--,2007年在我院进行产前检查的 14周34(?IU,ml。15 南昌地区妊娠14"--20周妇女血清AFP浓度的中位数为I IU,ml，17周52(84IU,ml，18周60(67砌，ml，19 周40(09肌I’16周46(03 IU,ml，F一8 周69(66IU,ml，20周79(98 HCG浓度的中位数为:14周24(77 m胁l，15周19(72m‰l，16周15(7mlU,ml，17周12(5na兀『,ml，18周9(95 mIU,ml，20周6(31 mlU,mt，19周7(93 mlU,ml，与上海复旦张江贝喜公司提 供的相应中位数比，结果偏高。北京，上海，湖南，湖北，广州等都建立了当 地的中位数数据库。在本研究中，我们通过对2008年在我院进行产前检查的南 昌地区妊娠14,20周妇女分别运用前期计算出的中位数而得到 韵MOM值与目 前采用的MOM值对神经管缺陷畸形及唐氏综合征进行筛查，结果为神经管缺 陷畸形阳性率研究组高于对照组，结果具有统计学意义 P o(0I ;假阴性率研 究组等于对照组，结果无统计学意义。唐氏综合征阳性率研究组高于对照组， 结果具有统计学意义 P O(01 ;假阴性率研究组等于对照组，结果无统计学意 义。为此，建立本地区的孕妇血清标记物浓度中位数数据库，能得到更为准确 的MOM值，提高筛查的阳性率，因两组在筛查中均无漏诊病例，两组假阴性 率难以比较。 在孕妇随访资料中，因各种原因死产、流产、胎死宫内、引产的胎儿未能 进行染色体核型分析，可能导致一部分神经管缺陷畸形及唐氏综合征患儿漏诊， 对研究结果可能有一定影响。目前，在唐氏综合征筛查中发现，除孕妇血清AFP 降低、F一13HCG升高外，还要结合孕妇年龄、体重、有无糖尿病史、吸烟史 等因素，综合计算出风险系数，可进一步提高阳性率及假阴性率。本研究未能 17 第4章讨论 进一步计算风险系数，有待今后继续完善。 第5章结论 第5章结论 5(1对于2008年在我院进行产前检查的南昌地区妊娠t4""20周妇女，分别采 用计算出的MOM值与目前采甩的MOM值进行神经管缺陷畸形及唐氏综合征筛 查，神经管缺陷畸形及唐氏综合征阳性率研究组均高于对照组，且结果均有统 计学意义。 HCG 的中位数计算 5(2应用本地区妊娠14""20周妇女各孕周的AFP及F一8 出的MOM值进行神经管缺陷畸形及唐氏综合征筛查，能更有效地筛查出本地区 的高危孕妇。 及F―BHCG的中位数，能为确立南昌地区妊娠14"-'20周妇女各孕周的中位 数标准提供依据。 19 致谢 致 谢 衷心感谢导师刘淮教授5年来对我的悉心培养和教导!您渊博的知识、严 谨的治学态度、忘我的工作精神及特有的人格魅力对我影响深远。从理论学习 到临床实践，从临床资料收集到论文修改，导师都给予了细致的指导和帮助， 在此表示诚挚的感谢! 衷心感谢江西省妇幼保健院产前诊断中心刘艳秋教授对我的课题给予的关 心和帮助!衷心感谢产前诊断中心的全体老师给予的热情指导和帮助! 衷心感谢南大医学院公共卫生学院袁萍讲师在数据统计上的大力支持! 衷心感谢评阅论文的各位专家! 衷心感谢我的父母和丈夫在工作和生活上给予的帮助和支持! 最后衷心感谢所有关心、理解和支持我的老师、长辈、朋友和同学!并祝 你们身体健康!心想事成! 赖华 2009年11月 参考文献 参考文献 Il】李守柔，赵怡璇(神经管缺陷畸形畸形的产前诊断及防治(中 国实用妇科与产 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儿每年将花费约76万美元，其中包括30万美元的医疗费用12】。 甲胎蛋白 削阳 是一种胎儿来源的糖蛋白，由胎儿肝脏和卵黄囊分泌，通过 胎儿泌尿系统排泄到羊水中，羊水中AFP可通过血循环到达母体外周血中，在孕 期血清AFP的浓度较非孕期明显增高。最早是用于诊断开放性神经管缺陷。在 神经管缺陷畸形畸形患儿中，由于神经管不能正常闭合，大量的AFP进入羊水 后导致母血清中AFP的浓度大大升高，可达正常孕妇AFP浓度的2倍以上，在 开放性脊柱裂及无脑儿中，甚至可达8倍以上。因此，在神经管 缺陷畸形的产 前筛查中，运用AFP指标即可检出95,,100,的无脑畸形和70,,90,的脊柱 裂胎儿。后亦有研究发现其水平下降与唐氏综合征有关131。 hOG 2唐氏综合征与F一13 唐氏综合征又称2l-三体综合征或先天愚型，最早发现于60年前【4l，是一 种常染色体数量畸变引起的先天性疾病，占整个新生儿染色体病的91(60,151， 早期诊断该病并及时终止妊娠能极大限度地减少家庭的痛苦，节约医疗治疗， 表现为21号染色体三体，95(97,多余的染色体来自母亲，在新生儿中，发生率约 综述 占1,600,1,800[6'7】，由于约2,3的唐氏综合征患儿在妊娠早，中期自发流产和胎 死宫内，因此实际发病率要比新生儿中的发病率高【引。其临床特征为智能低下、 精神体格发育迟缓，并伴有其它严重的多发畸形，给社会和家庭带来严重的经 济负担和精神负担。目前，一例唐氏综合征患儿大约会造成39万元人民币的社 会经济负担【9】。 游离人绒毛膜促性腺激素 F--HCG 是胎盘滋养层细胞分泌的，其0亚基 是具有特殊性的氨基酸顺序，有不同于其他激素的免疫学特征，检测可避免交 叉反应，更能反应胎盘功能及胎儿状况。在怀孕时，母血清F―BHCG的水平 是总HCG水平的1,。在唐氏综合征胎儿母血清中HCG和F―BHCG均呈现持 续上升趋势。在筛查的过程中，人们逐渐发现，选择F―DHCG作为唐氏综合征的 筛查指标比BHCG效果更好【10川。亦有报道认为，F―B HCG较HCG在筛查中 更有特异性，在孕14--16周时尤佳，而且在早孕筛查时，F(BHCG更是一个高 特异性的指标【10,12】。随孕周 14周"-20周 的增