长春市教师资格证认定体检专用表
学校:长春师范学院
所在分院: 所在班级:
长春市教师资格认定体检专用表
第 号
姓性出 生 民职 学生 一寸 名 别 年 月 族 业 照片 单 加盖 长春师范学院 现住所 位 分院
公章 既往病史 无
以上所列各项由申请人本人填写
体身 高 厘米 公斤 胸 围 厘米 重
外 淋 巴 皮 肤
脊 柱 四 肢
泌 尿 甲状腺 生殖器
其 他 科
医 生 签字: 意 见
血 压 毫米汞柱 脉 搏 每分钟 内 心脏血肺 呼 管系统 吸 道
精神及腹 腔 神 经 脏 器
其 他
科 医 生 签字: 意 见
心电 胸部透视
医生签字: 医生签字:
学校:长春师范学院
所在分院: 所在班级:
右 右 右 视矫正 眼 眼 色觉 力 视力 疾 左 左 左 五
右 公尺 听耳 耳疾 力 左 公尺 嗅鼻官 鼻 觉 疾
口 咽喉 其他 吃
科 医生 签字: 意见
B超 医生签字:
丙氨酸氨
化 医生签字: 基转移酶
(ALT)
验 血常规 医生签字:
检
尿常规 医生签字: 查
主检医师结论 体检医疗单位意见
签名: (盖章)
年 月 日 年 月 日 复审结论
签名:
年 月 日
注:此表须正反面打印
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