电力线路第一种工作票票样
电力线路第一种工作票
单位 编号 工作票签发人签名: 年 月 日 时 分 1.工作负责人(监护人) 班组 工作负责人签名: 年 月 日 时 分收到工作票 2.工作班人员(不包括工作负责人) 7.确认本工作票1至6项,许可工作开始
许可方式 工作许可人(签名) 工作负责人(签名) 许可工作的时间
共 人。 年 月 日 时 分 3.工作的线路或设备双重名称(多回路应注明双重名称) 8.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施
工作班组人员签名:
序号 姓名 序号 姓名 序号 姓名 序号 姓名 4.工作任务
工作地点或地段 工作内容 (注明分、支线路名称、线路的起止杆号)
9.工作负责人变动情况
原工作负责人 离去,变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分
工作人员变动情况(增减人员姓名、变动日期及时间):
工作负责人签名 5.
计划
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工作时间 10.工作票延期
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 自 有效期延长到 年 月 日 时 分。 6.安全措施(必要时可附页绘图说明): 工作负责人签名: , 年 月 日 时 分 6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器(开关)、隔离开关(刀闸)、熔断器(保险)(包括分 工作许可人签名: , 年 月 日 时 分 支线用户线路和配合停电线路): 工作票终结: 11.
11.1 现场所挂的接地线编号 共 组,已全部拆除、带回。
11.2 工作终结
报告
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:
6.2保留或邻近的带电线路、设备: 终结报告的方式 工作许可人 工作负责人 终结报告时间
年 月 日 时 分
6.3 其它安全措施和注意事项: 12. 备注:
(1)指定专责监护人 负责监护 6.4 应挂的接地线 (地点及具体工作) 线路名称及杆号 (2)其他事项:
接地线编号
负责人 13.安全措施附图(必要时绘图):