【doc】中医表格式护理记录单的设计和使用

【doc】中医 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 格式 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 记录单的设计和使用 中医表格式护理记录单的设计和使用 2008年7月 第8卷7期 护理管理杂志 JournalofNursingAdministration Jul,2008 V01.8N0.7?47? 中医表格式护理记录单的设计和使用 卿晓堂,梁凤仙 (新疆医科大学附属中医医院护理部,新疆乌鲁木齐830000) 摘要:目的探讨一般患者中医表格护理记录单的设计方法和使用效果.方法自行设 计中医表格式护理记录单,将1186例患者分为两组, 每组593例,实验组采用中医表格式护理记录单,对照组采用文字式护理记录单, 观察两组完成记录所用的时间及中医护理 要点 综治信访维稳工作要点综治信访维稳工作要点2018综治平安建设工作要点新学期教学工作要点医院纪检监察工作要点 记录完整性的 差异.结果实验组完成记录所用时间少于对照组,中医护理要点记录的完整性高于 对照组(P<0.叭).结论中医表格式护理记录能缩短 记录书写时间,提高工作效率,能较全面地反映中医护理观察要点,体现中医护理 特色. 关键词:中医护理;护理表格设计;护理记录单 中图分类号:C931.2文献标识码:B文章编号:1671—315X(2008)07—0047—02 Thedesignandapplicationofnu~ingrecordforminTraditionalChineseMedicine/QINGXia o—tang.LIANGFeng—xian//JournalofNut's- ingAdministration,一2008,8(7):47. Abstract:ObjectiveToexplorethedesignedmethodandevaluatetheapplicationofnursingre cordsforminTraditionalChineseMedicine.MethodA nursingrecordsforminTraditionalChineseMedicinewasdesignedandappliedin593patient s.Whilethenursingrecordsfortheother593patientsincon' trolgroupwererecordedwithliteraldescriptionmeans.Then,thetimeandqualityofnursingrecordswerecomparedbetweenthetwogroups.ResultCom? paredwiththecontrolgroup.thetimewasshorterandthequalityofnursingrecordswassignificantlybetterintheexperimentalgroup(P<0.叭). ConclusionTheapplicationofnursingrecordsforminTraditionalChineseMedicinecanshortenthetimeofnursingrecording,improveworkefficiency, fullyreflectthekeypointsofnursingobservationsandembodythefeaturesofTraditionalChineseMedicine. Author'Saddress:NursingDepartment,AffiliatedHospitalofTraditionalChineseMedicine,XinjiangMedicalUniversity,Urumchi830000,China Keywords:TraditionalChineseMedicinenursing;nursingformdesign;nursingrecords 护理记录是依据《医疗事故处理条例》的实施而产生的 一 种新型医疗文件,具有十分重要的法律意义j.随着人们 健康意识的增强,医院每年住院人数呈不断上升趋势,给护 理工作带来一定压力.我院是一所综合性中西医结合的三 级甲等医院,文字式护理记录存在书写繁琐,缺失中医护理 特色,记录内容不规范等现象,而且书写占用了临床护士大 量的工作时间,为简化记录方法,规范记录内容,突出中医护 理特色,2006年3月我院自行设计一般患者的中医护理记录 单,采用中医表格式记录方法,收到良好效果,现介绍如下. 1对象与方法 1.1对象 选取2006年3月至11月我院高血压科,老年科,呼吸 科,内分泌科,心血管科5个科室收治的所有符合使用一般 护理记录的患者共1186例,入选 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :?患者入院护理级别 均为一,二,三级护理;?平均住院日(14.36?4.30)d;?知 情同意,并配合本项研究者.排除标准:?入院时医嘱开具 病重,病危,需记录危重患者护理记录单者;?住院过程中病 情加重,改为危重患者护理记录者.将入选患者按入院时间 编号,根据单,双号分为实验组和对照组,两组的护理级别, 平均住院日差异均无统计学意义. 1.2方法 1.2.1中医表格式护理记录内容主要由3部分组成:?入 收稿E1期:2008一叭一18;修回E1期:2008—04—21 基金项目:新疆医科大学科研创新基金项目(2008—33) 作者简介:卿晓堂(1963一),女,新疆乌鲁木齐人,护理质量控制专职 干事,副主任护师,本科,主要从事护理质量管理工作.E—mail:ba? guobuyi7234@sina.com 院首次护理记录;?入院护理过程记录;?出院护理记录. 入院首次护理记录 记录时间:年月日时间: 入院时间:性别:男女 民族:汉族回族维吾尔族其他 入院方式:步入扶入轮椅平车其他 入院诊断:中医:西医: 首测:T,P,R,BP见体温单 神志:清楚,嗜睡,昏迷,其他 面色:如常,红润,苍白,萎黄,晦暗,其他 情志:开朗,易怒,忧虑,恐惧,悲观,其他 舌质:淡红,淡白,红降,青紫,其他 舌苔:薄白,薄黄,黄苔,自苔,自腻,其他 皮肤:完整,其他 患者或亲属确认签名: 责任护士签名: 图1入院首次护理记录 入院护理过程记录 记录时间:年月日时间: 给药护理: 中药汤剂:宜温服,宜热服,偏凉服,宜浓煎,餐前 服,餐后服,顿服,每日两次服,其他 饮食调护:宜清淡,易消化,有节制,宜低盐,宜少 食多餐,富营养,忌辛辣,忌肥甘,忌鱼腥发物,忌 生冷,其他 情志观察:开朗,易怒,忧郁,焦虑,恐惧,内向, 其他 临证护理: 责任护士签名: 图2入院护理过程记录 出院护理记录 记录时间:年月日时间: 出院(死亡)时间:年月日时间: 预先告知 ?饮食调护: ?中药告知: ?安全性告知: ?特殊指导: 患者或亲属确认签名, 责任护士签名: 图3出院护理记录 1.2.2应用方法?由科室责任护士填写中医表格式护理 记录单.?记录要求:按表格列出的内容进行选项或填写, 如果表格中的选项不能满足病情的需要,可在表格的"其他" ? 48? 护理管理杂志 JournalofNursingAdministration Ju1.2008 V01.8NO7 选项上进行增补;填写表格中所列选项不得缺项,对其中未 执行或不需要填写的内容,应在表格的"其他"栏内注明 "无"或"未执行".对表格中的护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 评价必须是护理措 施落实或出院前最后的评价,入院护理过程记录频次,常规 每3,5d记录1次.对患者住院过程中病情变化的突发 情况,医疗,护理采取的l临时处置措施,可在入院护理过程记 录的"病情观察"栏内做简明,客观的文字叙述.表格中的中 医特征性观察项目如"情志","舌苔","舌质"等参照医疗记 录进行填写. 1.2.3评价 1.2.3.1记录时间在表格设汁后,从本次参与实验的 5个科室中随机抽取l5名护士,每科3名,共同完成同一病 例的表格记录单,取记录时间的平均值作为记录的时间标 准,完成3项记录的时间分别定为5min,7min,5min.由记 录护士自己计算时间,护理部每月对记录时间进行统计. 1.2.3.2质量评价各科室的护士长按中医要点5项内容 的记录情况,对两组病例进行评价,每周评价1次,每月汇总 后报告护理部. 1.2.4统计学方法运用SAS6.12统计软件对数据进行 统计,并进行z检验. 2结果 2.1两组完成3项记录所需时间情况(见表1) 表1两组完成记录时间的比较 由表l可见,实验组在完成入院护理记录,护理过程记意义(P<0.01). 录,出院护理记录的时间明显少于对照组,差异具有统计学2.2两组中医护理要点 记录完整性(见表2) 表2两组中医护理要点记录完整性比较 项目总例溉丽‰薇薇丽 由表2可见,对照组中医要点记录的完整性明显低于实 验组,差异具有统计学意义(P<0.01). 3讨论 3.1提高护理记录工作效率 以往的护理记录内容用文字叙述重复较多,内容记录不 全面,书写占用较长时间,提高了护理工作效率,节约护理人 力资源,成为临床护理工作中日渐突出的问题.中医表格 式护理记录简化了记录方法,通过将护理观察项目逐一列 出,由护士在相应栏内选择,缩短了记录的时间,从而提高了 工作效率. 3.2提高护理记录质量 中医表格式护理记录遵循了国家中医药管理局《中医 护理常规技术操作规程》的要求,以表格形式进行护理记录, 能准确地将患者的病情表现,护理措施,效果评价反映在记 录单中,避免了书写者的随意性和对病情观察,记录要点的 遗漏,提高了护理记录质量. 3.3体现中医护理特色 我院以往文字式护理记录多体现西医的护理要点,对中 医病情的观察较简单,我们在表格式记录中设计了中医护理 的"四诊观察","给药护理","饮食调护","情志护理", "l临证护理"等要点,目的在于弥补文字记录存在的缺陷,突 出中医护理特色.对于"l临证护理"由医生负责疾病辨证, 责任护士根据具体情况实施护理.由表2可知,对照组记录 缺失排在前3位的是"l临证护理","四诊观察","给药护 理",对照组中医护理要点记录的完整性低于实验组 (P<0.01),表明中医表格式护理记录更能完整体现中医记 录的要点. 另外,我院在以往的文字式护理记录书写过程中,由于 没有患者亲自确认签名作为依据,护士在完成健康宣教和护 理操作后,虽然在记录中有所体现,但少数患者不予确认.引 发一些不必要的护患纠纷和矛盾,在入院护理记录及出院护 理记录中设计患者和家属签名项目,既方便患者监督护理工 作是否按要求执行,又为责任护士对患者的护理工作提供法 律依据,为护理工作的预先告知行为提供了法律保障,减少 了不必要的医疗纠纷,保护了护患双方的合法权益. 参考文献 [1]李惠,国新珍.护理文书书写指南[M].乌鲁木齐:新疆人民卫 生出版社,2007:6,11. [2]单南英,冯运华,郑平.中医护理常规技术操作规程[M]北京:中 国中医药出版社,2006:212—224. [3]陈君英,章雅杰.护理电子病历系统的设计与应用[J].中华医 院管理杂志,2007,23(6):419,420. [4]王瑜,王秀珉,邹佩珍,等.临床护理记录电子模版的开发与应 用[J].护理管理杂志,2007,7(7):52,53 (本文编辑:周霞,杨红梅)