【doc】抑肽酶与氨甲环酸在体外循环中血液保护的对比研究

【doc】抑肽酶与氨甲环酸在体外循环中血液保护的对比研究 抑肽酶与氨甲环酸在体外循环中血液保护 的对比研究 中国航天医药杂志2002年2月第4卷第1期MealJCASC,Feb2002,Vol4,No. 抑肽酶与氨甲环酸在体外循环中 血液保护的对比研究 张永奎韩辉乐涵波张斌杰乐优仙周采璋 2i? 【擅要】目的探讨抑肽酶及氨甲环酸的抗纤溶效果.方法兔体外循环,24只新西兰白兔.随机分为三组(每组 8只).A:对照组,B:氨甲环酸组,C:抑肽酶组.观察体外循环2小时前后血中活化部分凝血活酶时问(APrr).凝血活酵时 同(Tr),纤维蛋白原(FIB)及D一二聚体{D—D)的改变.结果三组中活化部分凝血活酶时间{APrr),凝血活奠时阔(TT) 及纤维蛋白原(FIB)变化相似(P>0.05).体外循环2小时后,血液中D一二聚体(D—D)含量在抑肽酵组明显低于A,B组 {P=0019及P=0005).绪论抑肽酶的抗纤溶作用明显优于氨甲环酸. 【关键词】抗纤溶作用抑肽酶氨甲环酸兔体外循环 Thecomparativestudyofblood0onserV删0naboutaprottninandtranexamtcaddincardiopulmonarybypassZhang Yongk.ui.HarthuiLeHanbo啦 a1.DepartmentThoracicandCardiovazcularSurgery,ZhouShahH.5pzk陆喇 p赫 316004 【Abstract】 0bjectiveToevaluatetheantliibrlnolytieeffectandcost-benefitratiooftranexamicaeldandapru- lininMethodsRabbitcardiopulmonarybypassmodelwa3used.TwentyfourNewZealandwhiterabbitsdividedinto3 groups(n=8foreach)randomly.ThereweregroupA 【controlgroup),groupB(tranexamieacid)andgroupC【aprorinin).Changes ofcoagulationfunction,activatedpartialthromboplasrintime(APTT),thromboplastiatime【TT),fibfinogen(FIB),andD-Dimer {DD)wereassessedbeforeandaner2hourscardiopulmonarybypass.ResultsChangesofAPTLTrandFIBwere8imdaramong 3groups{P>005),whiletheD-DimercontentWSSmuchfowerirtaprotiningroupthanthaiofgroupsofcontrolandtranexamic acid(P=0019andP=0005)ConclusionTheaniifibrinolyiiceffectofaprotininwasmuchsuperiortothat0fthat0f trartexamieacidthecost-benefitratiomayalsofavouraprotinirttlE,effnativeproductswereused. 【Keywords】 AntifibrinolytieeffectAproliniaTranexamicacidRabbitcardiopulmonm’yby pass 手术创伤特别是体外循环,可以引起凝血机制 障碍,已为大量临床研究所证实,近几年来人们对用 药理学方法来操纵及逆转体外循环导致的凝血机制 障碍的兴趣大增.六十及七十年代就有用药物干预 及恢复正常凝血功能的散在报道.1986年Salyman 等,关于用去氨加压素预先处理心脏手术病人,揭 开了用药物干预体外循环中凝血功能障碍的新时 代.1987年Royston等I及VanOevere作了对比研究. 材料与方法 1.药品:氨甲环酸(湖南洞庭药业股份有限公 司生产),抑肽酶(珠海丽珠生物化学制药有限公司 生产). 2.实验仪器:TXT?型滚动柱式血泵(上海医疗 器械厂生产);90型鼓泡式氧合器(小号,自行改装, 预充量92毫升.西安西京医疗用品有限公司生产); 高频喷射型呼吸机KR一?型(江西第五机床厂制 造). 3.实验方法:实验用新西兰白兔.雌雄不拘,体 重2kg左右,耳缘静脉注入氯胺酮10mg/kg麻醉 22.中国航天医药杂志20O2旦塑堕塑曼竺璺!曼垒!丝!.! 后,四肢固定,仰卧于手术台,气管切开插管,高频通 气,频率60次/分,工作压力4ks/cm,正中切口,劈 开胸骨,用巾钳牵开胸部切口.肝素(3rag/ks)化后, 一 侧股动脉插管(内径lmm)连续测量平均动脉压, 一 侧颈总动脉插管(内径2ram)灌注,右心耳插管 (内径4mm),重力引流,落差60cmI-I20,按常规建立 体外循环,根据平均动脉压调节流量,使平均动脉压 维持在8O一100mmHg.稳定后停止高频通气,机器 预充同种兔血80,100ml,HCT15%,20%,ACT 600,800秒.转流前抽血查APTT,TT,FIB及D?二 聚体.转流1小时及2小时后各抽血查D-二聚体 停止转流后,重新启动高频通气,注入抑肽酶或氨甲 环酸,对照组注入等量生理盐水.1O分钟后注入鱼 精蛋白4.5mg/kg,出现血凝块后抽血查AP1T,TT, FIB及D一二聚体,停止转流后平均动脉压能维持在 100mmHg左右. 4.实验分组:24只新西兰白兔随机分为三组, 每组8只.A组为对照组,B组为氨甲环酸组, 50mg/kg,C组为抑肽酶组,5000OKIU/kg. 5.所有数据均用均数?标准差 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示,利用srss 统计软件进行统计学处理.P<O.05为有显着性差 异,P<O.O1为有非常显着性差异. 结果 转流前APrr,Tr普遍升高,三组问都无明显差 异(P>0.05),与肝素化有关.转汽后Ar,TT普遍 下降至接近正常,三组间无明显差异(P>O.05),兀B 转流前普遍较高(P>O.05),转流后普遗降低(P> 0.05),与血液稀释有关. D一二聚体(mg/L)A组:转流前,转流1小时及 转流2小时变化不大,肝素中和后急骤升高.B组: D一二聚体的变化与对照组类似,无显着差异(P> 0.05).C组:转流前,转流1小时及转流2小时变化 与B组相似,但肝素中和后无明显升高与A,B比 较,有非常显着性差异(P:0.019及P:0.005), 见表1. 表1三组D-二聚体(rag/L)转流前后及肝素中后的变化 注:A,B组比较P>005 讨论 1.抑肽酶是一种低分子量血浆蛋白酶抑制剂, 1953年首先在临床上用于治疗急性胰腺炎,1963年 Tice等”首先报道应用抑肽酶10000—20000KIU 治疗5例体外循环后纤溶活性增强及出血增多患 者,给予10000—20000KIU后出血迅速停止.这一 结果后来被许多人证实.近代有人主张大剂量抑肽 酶疗法(500,600万KIU)即手术开始时首先静脉 注入小剂量10000KIU以试验有无过敏反应.1O分 钟后静脉注入200万单位负荷量的抑肽酶,同时体 外循环机预充200万单位,然后静脉维持量每小时 50万单位,直至手术结束.但本实验的应用剂量为5 万KIU/kg,一次性应用,其抗纤溶效果非常明显,与 对照组相比有极显着差异(P:0.叭9). 2.氨甲环酸(TA)是抗纤维蛋白溶酶药,其化学 结构与赖氨酸相似.主要作用是阻抑纤维蛋白溶酶 原分子的赖氨酸结合位点,能竞争性地阻抑纤溶酶 原在纤维蛋白上的吸咐,从而防止其激活,保护纤维 蛋白不被纤溶酶所降解和溶解,最终达到止血效 果.但本实验表明,尽管氨甲环酸的剂量达到正常 用量的2.5倍(50mg/kg),而抗纤溶效果却不明显, 与对照组相比无明显差异(P=0.646). 根据Rosengart等,报道抑肽酶及抗纤溶制剂 (EACA与_fA)可能还包括去氨加压素(DDAVP),在 临床上都有明显的止血效果I51,但由于抑肽酶是一 种非特异性血浆抗蛋白酶,它干扰凝血过程的多个 环节,不象氨甲环酸或6一氨基己酸那样.仅作用于 纤维蛋白溶酶原分子上的赖氨酸结合位点,因此其 止血作用差于抑肽酶也是可以理解的,大量临床研 究报告的确证明,氨甲环酸的止血效果稍逊于抑肽 酶,但不象我们实验中所显示的那样毫无作用.湖 南省药品检验所的”氨甲环酸注射液药效学的研究” 一 文也明确肯定其抗纤溶作用.,我们的实验样本 小,仅监测D一二聚体一个指标,同时我们的药剂量 比其他临床报告的要小等,因此,不能否定大量临床 蒜 中国航天医药杂志2002年2月第4卷第1期 MedJCASC,Feb2002,Vo]4,No.I’23’ 观察的结论,但氨甲环酸的作用逊于抑肽酶则是肯 定的. 3.关于监测指标”? 反映纤溶作用的强弱,通常采用纤维蛋白原降 解产物(FDP)及其分子标志物作为监测指标-”.纤 溶酶除了可以降解纤维蛋白原和可溶性纤维蛋白单 位(SFM)外,也可降解交联后的纤维蛋白,以上均可 产生FDP,当原发性和继发性纤溶亢进时都可导致 FDP含量增高.而血浆D一二聚体是纤溶酶作用于 交联后纤维蛋白的特异性分子标志物,是继发性纤 溶的有效标志,它的增高可反映继发性纤溶亢进的 增强.手术创伤或体外循环均有局部微血栓形成, 继发性纤溶亢进因此,我们为了避免原发性纤溶 对检测结果的影响,采用D—D作为监测指标. 4.关于用药时机 一 般认为整个手术过程从切皮开始直到缝皮结 束都能促使纤溶亢进,因此主张从切皮甚至从麻醉 开始就给药,直至手术结束.根据我们预备试验及 对照组实验结果来看,转流前及转流1小时后血中 D—D含量无明显增加(0.353?0.270VS0.529? 0.615,P>O.05),转流至2小时也无明显增加,停止 转流中和肝素后D—D含量急剧增高(6.002? 3.502VS0.353?0.270,P<O.01),因此我们决定 停止转流后给氨甲环酸50mg/|=异,或抑肽酶5万 KIU/kg后1O分钟中和肝素.这样,三组转流前,转 流1小时及转流2小时的条件就完全一样了,转流 前,转流1小时及转流2小时的样本数就不是8只, 而是24只了.样本数大了以后,再经统计学处理,发 现转流1小时与转流前仍无明显差异(0.353? 0.270VS0.529?0.015,P>O05),但转流2小时的 D—D含量与转流前相比则有显着差异性(0.353? 0.270VS240O?2830,P<O.05),转流2小时与1 小时相比也有显着差异性(0529?0.615VS 2.400?2,830,P<O05).这样看来,用药时机应选 择在转流1小时后开始比较合适. 5.价格效益比 价格效益比是一个很复杂的问题,不能单纯以 采取某种节约用血措施,花费多少钱,以及节约多少 血及血液制品值多少钱来考虑其得失,还应该考虑 出血给病人带来的危害,以及输注血液制品可能传 染某种疾病等所花费的金钱,如果传染上艾滋病,则 其代价是不能用金钱来计算的.因此在可能范围内 应该尽一切努力减少手术中及手术后出血,减少血 液制品的应用. 就抑肽酶与氨甲环酸而言,前者价格虽然昂贵, 但疗效确实可靠.后者的价格虽然低,为前者的五 十分之一,但疗效不十分肯定.作者认为如果用国 产抑肽酶,还是比较合算的. 综上可知,抑肽酶的抗纤溶作用十分明显,而氨 甲环酸不明显;抑肽酶用药时机应在体外循环转流 1小时后较为适宜;抑肽酶的用量50O00KIU/kg是 能起到应用效果的. 参考文献 1SalzmanEW.WeJnsleJnMJ,WeintramRM.et.TreaitmenttII desmopresslnace[at~tor~lueetoredl_oeblood1aftercardiac srgAdouble-bllnd,mndomiz*dtrialNEnJ.Med,1986, 314:I40. 2RoystonD,BidstrupBP,TaylorKM.ela1.Effectofapm~mnOnneed forbloodtransfusionsafterrepeatopenheartsuygtcy.I~meeL1987, 2:1289?129I 3VanOeverenW,Jan~nNJEBidstmpBP.elDI.Effectofaprotinin 0nhemoslatiemeehmnisrasdu~ngCPB.AnnThomcSu,1987,44: 640—645 4TiceDA,ReedGE,C]aussRH,etal,HemorrhageduefJbrinolysis occufingwithOp,ellhemtoperationsJTbCardrovaBcS瑁, 1963.46:673?67 5RosengartTK.Pharmacolo~eapproachestoc0日ul丑Ij0n(apmtinJn, Epsi]on…oeapmieaoid.DDAVP,Tmn~amieacidTherapy).】n Kr/e~rKH.IsomOW,edsBlood~onf,e~atfoninCardiacSurgery. 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