医院转院证明模板
篇一:转院证(样本)
转院证明
转诊时间: 年 月日
转出医院:转入医院:病人姓名: ，性别:男、女，年龄: 岁 住址
: 初步诊断: 简要病情:
医生签名: 转出医院盖章: 年月 日
注:本转院证明一式两份，转出医院存挡一份，转入医院一份。
篇二:转院证明
重庆市基本医疗保险定点医疗机构
转 院 证明
我院 医院: 人员类别: 在职退休 其他 住院号:目前诊断:
转住贵院继续治
疗。自年 月 日入院至今已发生医疗费总额
元(保留至角分)，其中医保费 元(保
留至角分)，个人支付 元(保留至角分)。
1
医院(等级: ) (院医保部门盖章)
二?年 月 日
重庆市基本医疗保险定点医疗机构
转 院 证明
我院 医院: 人员类别: 在职退休 其他 住院号:目前诊断:
转住贵院继续治
疗。自年 月 日入院至今已发生医疗费总额
元(保留至角分)，其中医保费 元(保
留至角分)，个人支付 元(保留至角分)。
医院(等级: ) (院医保部门盖章)
二?年 月 日
篇三:医院转诊转院证明书州
人民医院转诊转院证明书
州(市)医保:
我院科患者 (单位: )，诊断 ，因病情需要转往 进一步诊治请予以办理有关手续为谢～ 注:此证明如无病情摘要无效。
(医疗机构签章)
年 昆明市新型农村合作医疗转诊转院证
姓名: 性别:年龄: 地址: 医疗证号: 疾病诊断:
就诊医院科室
2
转诊转院去向 转入医院 科室或首诊 医院 住院日期 转诊转院日期 转诊转院理由:科主任签字:
医疗机构意见:医务科(医保科)主任签字:
市合管中心
审批意见 审核人签字: 签章 年月科室签章月 日
日
3
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