申请教师资格证体检表
云南省申请教师资格认定人员体检表
姓 名 年龄性别 婚 否 民族
籍 贯 常住地址 联系电话 相
片 既往病史(本
人如实填写)
右 矫 正 右 矫 正 右 裸 眼 医师意见 五 视 力度 数视 力左 左 左
官 辨色力 眼 病
科 听 力左耳 米 左耳 米
鼻嗅 觉 鼻及鼻窦
面 部 咽 喉
口腔唇腭 齿
其 它
签名
身 高 公分 体 重 公斤 医师意见 外
淋 巴 脊 柱
四 肢 关 节
皮 肤 颈 部 科
签名: 其 它
营养状况
医师意见 血 压 内
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神 签名:
科 其 它
妇科检查 签名: 胸部透视 签名: 化验检查 签名:
体检结论
负责医生签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
申请人思想品德鉴定 编号:
申请人姓名: 性别: 工作单位: 1
常住地址: 邮编: 电话: 2
身份证号码: 申请资格种类及学科: 3
工作、政治
4
思想表现
热心社会公
5
益事业情况
遵守社会
6
公德情况
有无行政 7 处分
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
有无犯罪 8 记 录
其它需要说 9 明的情况
鉴定单位 10 (全称)
电 邮 鉴定单位11 地 址 话 编 (单位)填写人(签名):
填写日期: 年 月 日
(加盖单位组织人事部门公章)
本表由中华人民共和国教育部监制
附:认定机关联系电话:
说明:1.表中第1,3栏由申请人填写;第4,11栏申请人所在工作单位或者所在乡镇(街道)填写(其
中第8栏也可以由公安派出所或警署填写)
2.“编号”由教师资格认定机关填写。
3.填写字迹应该端正、
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
。
4.本表必须据实填写。