基础护理操作

基础护理操作 《基础护理》操作 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 1 卧床病人更换床单法 静脉输液 2 3 静脉输液法(一)静脉输液法流程图 ? 核对床号姓名?选择静脉，查看注射部位皮肤情况 ? 检查溶液?打开输液瓶?套网套?消毒?检查并消毒药瓶?抽吸药 物?加入输液瓶?关闭输液器调节器?将输液管插入输液瓶 ? ? 核对床号姓名?说明配合要求及注意事项?戴口罩?排气?再次核 扎止血带?常规消毒注射部位皮肤 对?选择静脉? ? 再排气?嘱病人握拳?穿刺?嘱病人松拳，松开止血带，开输液器 调节器?滴入通畅后用静脉贴固定?再次核对?调节输液速度 ? 整理用物?消毒液洗手?取下口罩，说明用药可能有的反应及注意事项 ? 揭开胶布?关闭调节器?拔针?输液用物处理 (二)静脉输液法考核评分标准操作所用时间 12min 4 评分标准:?本操作以100分计算，80分达标。?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现污染或程序颠倒，影响下一步操作等等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如部位选择错误、注射角度不符合要求、针梗与静脉成角进入皮下、拔针时按压 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 不准及注射用物、药物等污染时，则按不达标处理。 ?超时者每超过1分钟扣2分。 5 备用床(被套法) 6 、备用床(一)备用床流程图 ? 移开床旁桌20cm，椅放于床尾 ? 湿扫床褥?头尾掉换翻转床褥，卷放于床尾椅上?翻转床垫?铺好 床褥 ? 对齐中线?展开大单?先床头后床尾再中间铺好近侧大单?转至对 侧同法铺好 ? 被套放于床头展开铺于床上?打开开口?“S”形放入棉被?角线吻 合铺平套好?系带 ? 棉被两侧与床沿平齐向内折，床尾塞入床垫下 ? 套好枕套?角、线吻合?开口背门?放置床头棉被上。 ? 7 (二)备用床考核评分标准 班级 学号 姓名 操作所用时间 7min 成绩 评分标准: ?本操作以100分计算，80分达标。 ?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现漏掉某程序并影响下一程序时、动作没有达到轻稳、操作未节力、清洁物品落地、操作过程中用手触摸头面部、辅助动作等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如没有翻转褥垫、棉被里外不平等，则按不达标处理。?超时者每超过1分钟扣2分 8 。二、暂空床 (一)暂空床流程图 ? 移开床旁桌20cm，椅放于床尾 ? 翻转床垫?铺好 湿扫床褥?头尾掉换翻转床褥，卷放于床尾椅上? 床褥 ? 对齐中线?展开大单?先床头后床尾再中间铺好近侧大单?必 要时铺橡胶单及中单，橡胶单上缘距床头45~50cm，中单完全覆盖 橡胶单?转至对侧同法铺好 ? 被套放于床头展开反铺于床上?棉被对齐被套封口处放好并展开?(( 从床头卷向床尾翻出铺平?系带 ? 棉被两侧与床沿平齐向 学号 姓名 操作所用时间 8min 成绩 9 评分标准: ?本操作以100分计算，80分达标。 ?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现漏掉某程序并影响下一程序时、动作没有达到轻稳、操作未节力、清洁物品落地、操作过程中用手触摸头面部、辅助动作等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如没有翻转褥垫、棉被里外不平等，则按不达标处理。?超时者每超过1分钟扣2分。 10 11 三、麻醉床(一)麻醉床流程图 ? 移开床旁桌20cm，椅放于床尾 ? 湿扫床褥?头尾掉换翻转床褥，卷放于床尾椅上?翻转床垫?铺好 床褥 ? 对齐中线?展开大单?先床头后床尾再中间铺近侧大单?铺橡胶单 及中单，第一条橡胶单上缘距床头45~50cm;第二条橡胶单平床头 齐，中单完全覆盖橡胶单?转至对侧同法铺好 ? 打开开口?“S”形放入棉被?角线吻 被套放于床头展开铺于床上? 合铺平套好?系带 ? 远门侧棉被塞入床垫下，尾端平床尾向上折好，近门侧棉被扇形三折 ? 远门侧床边 套好枕套?角、线吻合?开口背门横立于床头，用别针固定 ? ? 麻醉盘放于床旁桌上，输液架、吸引器等放于床边备用 (二)麻醉床考核评分标准操作所用时间 9min 12 ?本操作以100分计算，80分达标。?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现漏掉某程序并影响下一程序时、动作没有达到轻稳、操作未节力、清洁物品落地、操作过程中用手触摸头面部、辅助动作等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如没有翻转褥垫、棉被里外不平等，则按不达标处理。 ?超时者每超过1分钟扣2分。 13 大量不保留灌肠 14 大量不保留灌肠法 (一)大量不保留灌肠法流程图 核对床号姓名?询问病人?解释目的 ? ? 核对床号姓名?说明配合要求及注意事项?关门窗、调 节室温、屏风遮挡?戴口罩?取左侧卧位?垫橡胶单和 治疗巾 ? 挂灌肠筒?润滑肛管?放弯盘?排气?插管 ? 观察筒内液面下降情况和病人反应?口述异常时的处理 ? 溶液流尽，夹住橡胶管?拔管?擦净肛门 ? 撤弯盘?撤橡胶单和治疗巾?清洁双手?取下口罩，说明注意事项和要求 15 (二)大量不保留灌肠法考核评分标准 班级 学号 姓名 操作所用时间 10min 成绩 评分标准: ?本操作以100分计算，80分达标。 ?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或程序颠倒，影响下一步操 作等等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如插管深度不准、灌入压力不合理、污湿病人衣裤及病床，则按不达标处理。 ?超时者每超过1分钟扣2分。 16 静脉取血 17 口腔护理 注:每次擦拭只夹一个棉球,由内向外擦. 18 六、特殊口腔护理 (一)特殊口腔护理流程图 观察口唇、口腔粘膜颜色、 有无病灶?了解口腔气味?了解意识状态 ? 用物准备齐全、摆放有序、符合要求;护士着装整洁。 ? 核对床号、姓名?说明配合要求?病人面向护士侧 卧，颌下铺治疗巾， 盘放于病人口角旁 ? 昏迷病人禁漱口 ? ?颊部?牙内面与咬合面?腭部?舌面和舌下 擦洗顺序:牙的外侧面 ? 根据病灶情况选择药物涂擦患处 ? 可回收物品放于治疗车下层或分类放于消毒液中浸泡，不能回 收的物品分类放于污物桶中 ? 口腔卫生指导等 19 (二)特殊口腔护理考核评分标准 班级 学号 姓名 操作所用时间 15min 成绩 评分标准: ?本操作以100分计算，80分达标。 ?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现污染或程序颠倒，影 响下一步操作等等，每次扣2分。擦洗方法与顺序错误者不达标。 ?超时者每超过1分钟扣2分。 20 穿脱隔离衣 (一)隔离技术流程图 护士:衣、帽、口罩、取下手表，卷袖过肘，(冬季卷过前臂中部); ? ? ? ? 用物准备齐全，符合要求 取隔离衣法?穿两袖?扣领扣?扣袖口(双手污染)?捏衣外面边缘在背后对齐向一侧折叠?交叉腰带并系好 解袖口、露出前臂?清洁消毒双手，注意方法与时间(双手清洁)?解领扣?脱两袖?两手在衣袖 22 (二)隔离技术考核评分表 班级 学号 姓名 操作所用时间 6min 成绩 本操作以100分计算，80分达标。 评分标准: ? ?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现污染或程序颠倒，影 响下一步操作等等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如分不清清洁区与污染区者，则按不达标处理。 ?超时者每超过1分钟扣2分。 23 皮内注射与皮试液配制 24 七、青霉素皮肤过敏试验 (一)青霉素皮肤过敏试验流程图 ? 询问病人用药史、过敏史和家族史?说明做皮试的作用和重要性? 查看注射部位皮肤情况 ? 配皮试液?准备注射用物和急救药物 ? ? 核对床号姓名?说明配合要求及注意事项?戴口罩?选择注射部位?70%酒 精消毒 ? 再次核对?排气?穿刺?注入皮试液?拔针?再次核对?记录注射时间 ? 整理用物?消毒液洗手?嘱病人不要离开病房 ? 判断皮试结果并记录?告诉病人皮试结果 25 (二)青霉素皮肤过敏试验考核评分标准操作所用时间 12min 评分标准: 一般情况下，扣分以2分为单位，即凡 ?本操作以100分计算，80分达标。? 有错误或出现污染或程序颠倒，影响下一步操作等等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如配制的皮试液剂量不准确、注射皮丘不符合要求、部位选择错误、消毒液选择错误及药物污染，则按不达标处理。?超时者每超过1分钟扣2分。 26 肌肉注射 27 肌肉注射 (一)肌肉注射流程图 ? 核对床号姓名?查看注射部位皮肤 ? 检查药物?消毒?抽吸药物 ? ? 核对床号姓名?说明配合要求及注意事项?戴口罩?选择注射部位?常规消毒 ? 再次核对?排气?穿刺(针头与皮肤呈报90?角进针)?注入药物 ?拔针?再次核对 ? 整理用物?消毒液洗手?取下口罩?说明用药可能有的反应及注意事项 28 (二)肌肉注射考核评分标准 班级 学号 姓名 操作所用时间 7min 成绩 评分标准: ?本操作以100分计算，80分达标。 ?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现污染或程序颠倒，影响下一步操作等等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如部位选择错误或定位不 准、注射角度不符合要求及操作过程有污染，则按不达标处理。 ?超时者每超过1分钟扣2分。 29 皮下注射法 30 八、皮下注射 (一)皮下注射流程图 ? 核对床号姓名?查看注射部位皮肤 ? 检查药物?消毒?抽吸药物 ? ? 核对床号姓名?说明配合要求及注意事项?戴口罩?选择注射部位?常规消毒 ? 再次核对?排气?穿刺(针头与皮肤呈报30?,40?角进针)?注入药物?拔针?再次核对 ? 整理用物?消毒液洗手?取下口罩?说明用药可能有的反应及注意事项 31 (二)皮下注射考核评分标准 班级 学号 姓名 操作所用时间 6min 成绩 评分标准: ?本操作以100分计算，80分达标。 ?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现污染或程序颠倒，影响下一步操作等等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如部位选择错误、注射角度不符合要求及药物污染等，则按不达标处理。?超时者每超过1分钟扣2分。 32 手术室刷手 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 刷手前要修剪指甲，并用肥皂水洗去手、前臂、肘及上臂下半部污垢及油脂。 掌心? 1(取无菌刷蘸取洗手液，按下列顺序刷洗，不可遗漏:指甲?手指?手背?腕部?前臂?肘上三寸。(注意甲缘、指缝、腕横纹、肘窝处) 2(第一遍刷完后，用流动水冲掉洗手液，手指朝上肘朝下，水由前臂到肘部流下，手在高位，以免水逆流。 3(第三遍刷完后用无菌毛巾拭干手、臂、不得擦至肘上三寸。洗完毕后，手臂不能下垂，应在胸前保持拱手姿势。不可触及未消毒的物品，否则重新刷手。 4(刷手时间10分钟，共刷3遍。 33 无菌技术操作 无菌持物钳的使用法 (一)目的 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌钳包，取出镊子罐置于治疗台面上。 4.取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。 5.标明打开日期及时间。 (三)注意事项 1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。 2.取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。 3.使用无菌钳时不能低于腰部。 4.打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。 戴无菌手套法 (一)目的 执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。 (二) 实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。 3.取下手表，洗手。 4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。 5.双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外 面。 (三)注意事项 1.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的 手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。 2.戴手套后如发现有破洞，应当立即更换。 3.脱手套时，应翻转脱下。 34 取用无菌溶液法 (一)目的 保持无菌溶液的无菌状态。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。 3.按照无菌技术要求取出无菌液体。 4.手握标签面，先倒少量溶液于弯盘菌容器接接触瓶口倒液。 2.已倒出的溶液不可再倒回瓶手中。 3.用毕即将容器盖严。 4.手持无菌容器时,应当托住底部。 5.从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。 (三)注意事项 1. 使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。 2. 无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。 35 铺无菌盘法 (一) 目的 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内。 4.双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内， 上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。 5.放入无菌物品后，将上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处 向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。 (三)注意事项 1.铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。 2.非无菌物品不可触及无菌面。 3.注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4小时。 36 37 四、无菌技术 (一)无菌技术流程图 ? 护士:衣、帽、口罩、洗手、修剪指甲;用物齐全;环境清洁、 ? ? ? ? 干燥、宽敞 检查无菌包，打开外角与左右两角?打开内角，取出一条治疗巾 原折包好无菌包，注明开包时间?四?展开治疗巾，无菌面朝内铺于治疗盘内? 折扇形展开治疗巾，治疗巾边缘朝外?根据需要放入无菌物品?折好治疗巾，写标签放好 检查无菌包，打开外角与左右两角?打开内角，取出一条治疗巾?展开治疗巾，无菌面朝上铺于治疗盘内?根据需要放入无菌物品?再取治疗巾一条，无菌面朝下，对齐下层治疗巾盖好?折好治疗巾，写标签放好 打开无菌盘的一部分?检查手套包，打开手套包布?取滑石粉扑在手上?取出手套?检查手套?先戴一只手?戴好手套的手的四指套在另一只手套的翻折面内?戴好另一只手套?为病人操作后脱出手套，方法是由上而下翻转脱出 手持无菌容器的底部，不可触及容器的边缘和内面 38 (二)无菌技术考核评分表 班级 学号 姓名 操作所用时间 8min 成绩 评分标准: ?本操作以100分计算，80分达标。 ?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现污染或漏掉某程序等 等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如没有无菌观念，分不清无菌区与有菌区者，则按不达标处理。 ?超时者每超过1分钟扣2分。 39 女病人导尿术 40 女病人导尿术 (一)女病人导尿术流程图 ?检查膀胱充盈情况?嘱病人清洁外阴 核对姓名?询问病人 ? ? 核对床号姓名?说明配合要求及注意事项?关门窗、调 节室温、屏风遮挡?戴口罩?病人仰卧，脱去一只裤腿 ?嘱病人屈膝、两腿自然分开?垫橡胶单和治疗巾 ? 戴手套或左手戴指套?消毒 顺序为:阴阜?大阴唇?小阴唇?尿道口?肛门 ? 打开导尿包?倒消毒液?必要时备一次性导尿管?铺孔巾?将包内用物分三部分?石腊油润滑导尿管?消毒顺序为:尿道口?小阴唇?尿道口 ? 右手插入导尿管?留取尿标本5ml 左手固定不动? ? 拔管?撤孔巾?擦净外阴?脱手套 ? 整理用物?撤除橡胶单和治疗巾?消毒液洗手?取下口罩，鼓励病人多饮水 41 (二)女病人导尿术评分标准 班级 学号 姓名 操作所用时间 15min 成绩 42 评分标准: ?本操作以100分计算，80分达标。 ?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现污染或程序颠倒，影响下一步操作等等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如消毒原则或顺序错误、操作过程污染、误入阴道、弄湿病人衣裤及病床等，则按不达标处理。 ?超时者每超过1分钟扣2分。 43 心肺复苏抢救护理程序 一、 评估 1(主要依据:意识突然丧失，大动脉博动消失。 2(其他依据:心音消失，血压测不到，叹息样呼吸，随即停止，瞳孔散大，紫绀。 二、抢救程序:心肺复苏术(另附) 三、效果评价 1(有效:能摸到大动脉博动，出现自主呼吸，意识逐渐恢复，瞳孔由大变小，对光反应恢复。 2(无效:不能摸到大动脉搏动，瞳孔散大，无自主呼吸。 四、注意事项 1(进行心肺复苏时，动作要迅速、准确，吹气时暂时停止按压胸部，按压用力要均匀，双手注意不要离开病人胸部。 2(复苏成功后，及时给予病人家属心理支持，做好必要的解释工作。 44 心 肺 复 苏 术 cardio pulmonary resuscitation,CPR 呼救并请人通知医生 开放气道 将病人去枕平卧，置于硬板床上或背部垫心脏按摩板 将病人头偏向一侧，清除呼吸道分泌物 用仰头一抬颏法或托下颌法打开气道 基本生命支持 BLS 人工呼吸:立即进行人工呼吸，第一次吹气时， 吹两次 (吹气量:400~600ml/次) 人工循环: 进行胸外心脏按压 按压部位 胸骨下半部(按压部位 胸骨中下1/3处) 按压频率 100次/min 按压深度 成人4~5cm;5~13岁儿 童3cm; 按压与人工呼吸比:30:2 进一步维持气道通畅，协助医生进行气管插管， 用简易呼吸囊或呼吸机辅助呼吸 必要时进行直流电非同步除颤 进一步生命支持 心电监护，密切监测患者的生命体征 ALS 建立静脉通道，必要时进行深静脉穿刺，遵医嘱 合理使用药物 如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠等 尽快纠正脑缺氧，呼吸机给予机械通气 长期生命支持 予高压氧治疗及低温疗法，一般保持正常体温 PLS 遵医嘱应用脱水剂、利尿剂、糖皮质激素改善脑 代谢促进剂 维持水电解质及酸碱平衡 详细记录抢救经过 45 (一)静脉注射流程图 ? 核对床号姓名?选择静脉?查看注射部位皮肤情况 ? 检查药物?消毒?抽吸药物?再次核对 ? ? 说明配合要求及注意事项?戴口罩?选择静脉?扎止血带? 核对床号姓名? 消毒 ? 再次核对?排气?嘱病人握拳?绷紧皮肤及血管?穿刺?松止血带 ?推入药物?拔针?再次核对 ? 整理用物?消毒液洗手?取下口罩，说明用药可能有的反应及注意事项 46 (二)静脉注射考核评分标准 班级 学号 姓名 操作所用时间 10min 成绩 评分标准:?本操作以100分计算，80分达标。 ?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现污染或程序颠倒，影响下一步操作等等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如部位选择错误、注射角度不符合要求、针梗与静脉成角进入皮下、拔针时按压方法不准及注射用物、药物等污染时，则按不达标处理。 ?超时者每超过1分钟扣2分。 47 鼻塞法给氧法 (一)鼻塞给氧法流程图 了解病人情况?检查鼻腔、鼻中隔?解释目的 核对床号姓名询问? ? 冲气门?连接氧气表?检查表筒连接处是否漏气?连接通气 管、湿化瓶、输氧管及接管?检查供氧装置是否漏气和氧气 关小开 流出是否通畅? ? ? 核对床号、姓名?解释目的，说明操作配合方法?取体位?清洁鼻腔 ? 连接鼻塞?调节流量?检查氧气流出情况?湿润鼻塞?插入鼻塞? 固定?嘱病人及亲友不在吸氧现场吸烟?记录用氧时间 ? ? 拔出鼻塞?关总开关?取下输氧管?擦净口鼻部?放余气?关小开关 ? 记录停氧时间?清理用物?询问病人需要 48 (二)鼻塞给氧法考核评分标准操作所用时间 5min 评分标准:?本操作以100分计算，80分达标。?一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或程序颠倒，影响下一步操作等等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如上氧前未调流量、停氧时先关流量开关等，则按不达标处理。?超时者每超过1分钟扣2分。 49 一、手卫生 一般洗手 (一) 目的 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。 (二)实施要点 1.洗手指征: (1)直接接触患者前后。 (2)无菌操作前后。 (3)处理清洁或者无菌物品之前。 (4)穿脱隔离衣前后，摘手套后。 (5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部 位时。 (6)处理污染物品后。 (7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口 敷料后。 2.洗手要点: (1)正确应用六步洗手法，清洗双手，也可以将洗手分为七步，即增加清洗手腕。 (2)流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者 用干手机干燥双手。 (3)如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关 闭水龙头。 (三)注意事项 1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。 2.手部不佩带戒指等饰物。 3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用 一消毒。 4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消 毒剂消毒双手代替洗手。 外科手消毒 (一)目的 1.清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。 2.将常居菌减少到最低程度。 3.抑制微生物的快速再生。 (二)实施要点 1.外科手消毒指征: 进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 50 2.操作要点: (1)修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。 (2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 (3)取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂 下1/3，用无菌巾擦干。 (4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3， 至消毒剂干燥。 (三)注意事项 1.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。 2.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避 免倒流。 3.使用后的海棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。 4.手部皮肤无破损。 5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。 二、无菌技术 无菌持物钳的使用法 (一)目的 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌钳包，取出镊子罐置于治疗台面上。 4.取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。 5.标明打开日期及时间。 (三)注意事项 1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。 2.取远处物品时，应当连同容器一起搬移到物品旁使用。 3.使用无菌钳时不能低于腰部。 4.打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。 戴无菌手套法 (一)目的 执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。 (二) 实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 51 2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。 3.取下手表，洗手。 4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。 5.双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外 面。 (三)注意事项 1.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的 手不可触 及未戴手套的手或另一手套的里面。 2.戴手套后如发现有破洞，应当立即更换。 3.脱手套时，应翻转脱下。 取用无菌溶液法 (一)目的 保持无菌溶液的无菌状态。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。 3.按照无菌技术要求取出无菌液体。 4.手握标签面，先倒少量溶液于弯盘菌容器接接触瓶口倒液。 2.已倒出的溶液不可再倒回瓶手中。 3.用毕即将容器盖严。 4.手持无菌容器时,应当托住底部。 52 5.从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。 (三)注意事项 1. 使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。 2. 无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。 铺无菌盘法 (一) 目的 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治 疗时使用。 (二)实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内。 4.双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内， 上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。 5.放入无菌物品后，将上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处 向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。 (三)注意事项 1.铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。 2.非无菌物品不可触及无菌面。 3.注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4小时。 三、口腔护理技术 (一)目的 1.保持口腔清洁，预防感染等并发症。 2.观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。 3.保证患者舒适。 (二)实施要点 1. 评估患者: (1)询问、了解患者身体状况。 (2)向患者解释口腔护理的目的，取得患者的配合。 2.操作要点: (1)准备用物，根据患者病情选择口腔护理溶液。 (2)进行口腔护理操作时，避免清洁、污染交叉混淆。 (3)询问患者感受，并协助患者取舒适卧位。 3.指导要点: 53 (1)告知患者在操作过程中的配合事项。 (2)指导患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸。 (三)注意事项 1.操作动作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈， 对凝血功能差的患者应当特别注意。 2. 对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。 3. 使用开口器时，应从臼齿处放入。 4.擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。 5.如患者有活动的假牙，应先取下再进行操作。 6.护士操作前后应当清点棉球数量。 四、鼻饲技术 (一)目的 对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历。 (2)向患者解释，取得患者合作。 (3)评估患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯 曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。 2.操作要点: (1)核对医嘱，准备用物。 (2)根据医嘱准备鼻饲液。 (3)携物品至患者旁，为患者取适当体位。 (4)检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。 (5)为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 (6)选择合适位置固定胃管。 (7)灌注鼻饲液。 3.指导要点: (1)告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。 (2)告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。 (3)指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。 (4)指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃管脱出。 (三)注意事项 1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管， 应立即拔出，休息片刻重插。 54 2.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约 15厘米,左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。 3.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 4.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管，防止管道堵塞。 5.鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 6.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。 五、导尿技术及护理 (一)目的 1.采集患者尿标本做细菌培养。 2.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。 3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀 胱，避免术中误伤。 4.患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进 行药物灌注治疗。 5.患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部 干燥、清洁，避免尿液的刺激。 6.抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供 依据。 7.为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量, 向膀胱注入造影剂或气 体等以协助诊断。 (二)实施要点 : 1.评估患者 (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合。 (3)了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。 (2)携用物至患者旁，关闭门窗，为患者遮挡，协助患者做好准备。 (3)按照无菌操作原则实施导尿操作。 (4)插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。 3.指导患者: (1)指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染。 (2)指导患者在留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石。 (3)告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等 情况发生，保持通畅。 (4)告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。 55 (5)指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻 炼，以增强控制排尿的能力。 (三)注意事项 1.患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。 2.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。 3.患者尿管拔除后，观察患者排尿时的异常症状。 4.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜 部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。 六、胃肠减压技术 (一)目的 1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。 2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。 3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。 4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。 (二)实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况。 (2)向患者解释，取得患者配合。 2.操作要点: (1)核对患者，准备用物。 (2)携物品至患者旁，为患者选择适当体位。 (3)检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。 (4)为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 (5)调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。 3.指导患者: (1)告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。 (2)告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。 (三)注意事项 1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以 及受压、脱出影响减压效果。 2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。 3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。 4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况 56 七、氧气吸入技术 (一)目的 提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。 (二)实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。 (2)评估患者鼻腔情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。 (2)携用物至患者旁，协助患者取得舒适体位。 (3)用棉签清洁患者鼻孔。 (4)将氧气装置与供氧装置接通后，连接鼻导管，根据医嘱调节氧流量。 (5)检查导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔，并进行固定。 3.指导患者: (1)根据患者病情,指导患者进行有效呼吸。 (2)告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。 (3)告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员。 (4)告知患者有关用氧安全的知识。 (三)注意事项 1.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。 2.持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时进行更换。 3.观察、评估患者吸氧效果。 八、换药技术 (一)目的 为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)观察、了解伤口局部情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱。 57 (2)协助患者取得舒适的体位。 (3)正确暴露伤口。 (4)区分伤口类型并采取相应的换药方法。 (5)正确处理伤口并固定。 3.指导患者: (1)告知患者换药的目的及配合事项。 (2)告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥，敷料潮湿时应当及时更换。 (三)注意事项 1. 严格执行无菌操作原则。 2. 包扎伤口时要保持良好血液循环，不可固定太紧，包扎肢体时 应从身体远端到近端，促进静脉回流。 九、经鼻/口腔吸痰法 ?目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 ?实施要点 1.评估患者: (1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 (2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 (3)对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。 2.操作要点: (1)做好准备,携物品至患者旁，核对患者,帮助患者取合适体位。 (2)连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。 (3)检查患者口腔，取下活动义齿。 (4)连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。 (5)插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。 (6)如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。 (7)清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。 : 3.指导患者 (1)如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。 (2)告知患者适当饮水，以利痰液排除。 ?注意事项 1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。 58 2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3,5 分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入;患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰,休息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。 十、经气管插管/气管切开吸痰法 ?目的 保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。 ?实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态。 (2)了解呼吸机参数设置情况。 (3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合. 2.操作要点: (1)做好准备,携物品至患者旁，核对患者。 (2)将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。 (3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力(成人为150—200mmHg); (6)打开冲洗水瓶。 (7)撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。 (8)非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。 (9)吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 (10)冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。 (11)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。 (12)协助患者取安全、舒适体位。 ?注意事项 1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2,负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。 4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。 6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。 59 十一、心电监测技术 ?目的 监测患者心率、心律变化。 ?实施要点 1.评估要点: (1)评估患者病情、意识状态。 (2)评估患者皮肤状况。 (3)对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。 (4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。 2.操作要点: (1)检查监测仪功能及导线连接是否正常。 (2)清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。 (3)将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。 (4)选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。 3.指导患者: (1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。 (2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 (3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。 ?注意事项 1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位 2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。 3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。 4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。 5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。 6.对躁动患者,应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。 7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。 十二、血氧饱和度监测技术 ?目的 监测患者机体组织缺氧状况。 ?实施要点 1.评估患者: (1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。 60 (2)向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。 (3)评估局部皮肤或者指(趾)甲情况。 (4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。 : 2.操作要点 (1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。 (2)清洁患者局部皮肤及指(趾)甲。 (3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。 (4)根据患者病情调整波幅及报警界限。 3.指导患者: (1)告知患者不可随意摘取传感器。 (2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 ?注意事项 1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。 2.下列情况可以影响监测结果:患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。 3.注意为患者保暖，患者体温过低时,采取保暖 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。 4.观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况，定时更换传感器位置。 十三、输液泵/微量泵的使用技术 ?目的 准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作用。 ?实施要点 1.评估患者: (1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。 (2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。 (2)安全准确地放置输液泵。 (3)正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。 (4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。 (5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。 3.指导患者: (1)告知患者使用输液泵的目的, 输入药物的名称、输液速度。 61 (2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。 (3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。 (4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。 ?注意事项 1.正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错误延误治疗。 2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。 3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。 十四、除颤技术 ?目的 纠正患者心律失常。 ?实施要点 1.评估要点: 了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。 2.操作要点: (1)迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。 (2)监测患者心律。 (3)在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。 (4)确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。 (5)电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触, 压力适当。 (6)再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。 ?注意事项 1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。 2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。 3.操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。 4.动作迅速，准确。 5.保持除颤器完好备用。 十五、轴线翻身法 ?目的 1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 2.预防脊椎再损伤及关节脱位。 3预防压疮，增加患者舒适感。 ?实施要点 1.评估患者: 62 (1)了解患者病情、意识状态及配合能力。 (2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。 2.操作要点: (1)核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾。 (2)三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。 (3)患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。 (4)将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。 3.指导患者: 告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。 ?注意事项 1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。 2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。 3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 4.准确记录翻身时间。 十六、患者搬运法 协助患者移向床头法 ?目的 帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。 ?实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。 (2)了解患者有无约束、各种管路情况。 (3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。 2.操作要点: (1)一人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者;使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面;护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移;放回枕头，抬高床头，整理床单位。 (2)两人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者;护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头;亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头;放回枕头，抬高床头，整理床单位。 63 3(指导患者: (1)告知患者操作目的、方法，取得配合。 (2)指导患者与护士同时用力。 ?注意事项 1.注意遵循节力原则。 2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位，使患者舒适、安全。 协助患者由床上移至平车法 ?目的 运送不能下床的患者。 ?实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。 (2)了解患者有无约束、各种管路情况。 (3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。 2.操作要点: (1)挪动法:适用于能在床上配合动作者。具体方法是:移开床旁桌、椅，松开盖被，帮助患者移向床边;平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上;护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动(从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部，再移动上身)，为患者盖好被，使患者舒适。 (2)一人法:适用于儿科患者或者体重较轻的患者。具体方法是:将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车;松开盖被，协助患者穿衣;将盖被铺于平车上，患者移至床边;协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿下;将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。 (3)两人法:适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是:将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车;松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上;二人站于床同侧，将患者移至床边;一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身体稍向护士倾斜，两名护士同时合力抬起患者，移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。 (4)三人法:适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是:将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车;松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上;三人站于床同侧，将患者移至床边;一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者腘窝、小腿部，三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。 (5)四人法:适用于病情危重或颈腰椎骨折患者。具体方法是:移开床旁桌、椅，推平车 64 与床平行并紧靠床边;在患者腰、臀下铺中单;一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，第二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角，四人合力同时抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好被;患者从平车返回病床时，则反向移动。 (6) “过床易”使用法:适用于不能自行活动的患者。具体方法是:移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边，平车与床的平面处于同一水平，固定平车;护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将“过床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45度轻推患者;站于车侧护士，向斜上方45度轻拉协助患者移向平车，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。 3.指导患者: (1)告知患者操作的目的、方法，以取得配合。 (2)告知患者配合移动时的注意事项. ?注意事项: 1.搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适。 2.尽量使患者靠近搬运者，已达到节力。 3.将患者头部置于平车的大轮端,以减轻颠簸与不适。 4.推车时车速适宜。护士站于患者头侧，以观察病情,下坡时应使患者头部在高处一端。 5.对骨折患者,应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。6.在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅。 十七、患者约束法 ?目的 1.对自伤、可能伤及他人以及的病人限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。 2.防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 ?实施要点 1.评估患者: (1)评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。 (2)评估需要使用保护具的种类和时间。 (3)向患者和家属解释约束的必要性,保护具作用及使用方法,取得配合。 2.操作要点: (1)肢体约束法:暴露患者腕部或者踝部;用棉垫包裹腕部或踝部;将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱;将保护带系于两侧床缘;为患者盖好被整理床单位及用物。 (2)肩部约束法: 暴露患者双肩;将患者双侧腋下垫棉垫;将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过病人腋下，在背部交叉后分别固定于床头;为患者盖好被，整理床单位及用物。 (3)全身约束法:多用于患儿的约束。具体方法是:将大单折成自患儿肩部至踝部的长度， 65 将患儿放于中间;用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下;如患儿过分活动，可用绷带系好。 3.指导患者: (1)告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。 (2)告知患者和家属实施约束中,护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。 (3)指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。 ?注意事项 1.实施约束时,将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。 2.密切观察约束部位的皮肤状况。 3.保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身。 4.准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约 束部位皮肤状况，解除约束时间等。 十八、痰标本采集法 ?目的 根据医嘱采集患者痰标本,进行临床检验,为诊断和治疗提供依据。 ?实施要点 : 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。 (2)观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱，做好准备。 (2)指导或者帮助患者按要求排痰。 (3)为人工辅助呼吸者吸痰时，要带无菌手套，将痰液收集器连接在负压吸引器 上，正确留取标本。 (4)注明标本留取时间，并按照要求送检。 3.指导要点: (1)告知患者检查目的、采集方法、采集时间。 (2)指导患者正确留取痰标本,告知患者留取痰液前要先漱口，然后深吸气，用 力咳出第一口痰，留于容器中。 (3)告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。 ?注意事项 66 1.护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的容器。 2.患者做痰培养及痰找瘤细胞检查时,应及时送检。 3.留取24小时痰液时，要注明起止时间 十九、咽拭子标本采集法 ?目的 取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养。 ?实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情况。 (2)向患者解释,取得配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)让患者用清水漱口，然后让患者张口发“啊”音，必要时使用压舌板。 (3)取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体。 (4)试管口在酒精灯火焰上部消毒。 (5)将拭子插入试管中，塞紧瓶塞。 (6)注明标本留取时间，及时送检。 3.指导患者: 告知患者检查目的、采集方法、采集时间。 ?注意事项 1.操作过程中，应注意瓶口消毒，保持容器无菌。 2.最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。 二十、洗胃技术 ?目的 1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。 2.减轻胃粘膜水肿,预防感染。 ?实施要点 : 1.评估患者 (1)了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。 (2)对中毒患者,了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。 (3)评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤、炎症或者其他情况。 2.操作要点: 67 (1)口服洗胃法: 患者取坐位，取下患者活动性义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前;用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检;协助患者每次饮洗胃液300,500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直至洗出液水清、嗅之无味为止。 (2)自动洗胃机洗胃法:连接洗胃机并打开电源;患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧;取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁;润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度;确定胃管在胃68 (6)“T”管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，1-2日会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。 3.指导患者: (1)告知患者放置或者更换引流袋的注意事项; (2)指导患者在身体活动过程中保护“T”管。 ?注意事项 1.严格执行无菌操作，保持胆道引流管通畅。 2.妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。 3.保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。 二十二、造口护理技术 ?目的 1.保持造口周围皮肤的清洁。 2.帮助患者掌握护理造口的方法。 ?实施 ,.评估患者: (,)评估患者对造口接受程度及造口护理知识了解程度。 (,)评估患者造口的功能状况及心理接受程度。 (,)评估患者自理程度:决定给予护理的方式。 (,)观察造口类型及造口情况。 ,.操作要点: (,)协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡。 (,)由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。 (,)温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况。 (,)用造口量度表量度造口的大小、形状。 (,)绘线，做记号。 (,)沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。 (,)撕去粘贴面上的纸， 按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹。 ,.指导患者: (,)向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会操作的必要性。 (,)向其介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。 ?注意事项 ,.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。 ,.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。 ,.撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。 ,.注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。 69 5.贴造口袋前一定要保证造口周围皮肤干燥。 6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪方向。 7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙(1-2毫米)，缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。 8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。 9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防止造口狭窄。 二十三、膀胱冲洗护理 ?目的 1.使尿液引流通畅。 2.治疗某些膀胱疾病。 3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。 ?实施要点 1.评估患者: (1)评估患者病情、自理能力及合作情况等。 (2)评估患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排尽尿液及尿管通畅情况。 2.操作要点: (1)备齐用物，床旁核对，取得患者合作。 (2)洗手，戴口罩。 (3)将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲 洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。 (4)打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。 (5)夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。 (6)在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。 (7)冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。 (8)协助患者取舒适卧位，整理床单位。 ?注意事项 1.严格执行无菌操作，防止医源性感染。 2.冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。 3.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为80-100滴/分钟;如果滴入药液，须在膀胱内保留15-30分钟后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。 4.寒冷气候，冲洗液应加温至35?左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。 70 5.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。 二十四、脑室引流管的护理 ?目的 保持引流通畅。2.防止逆行感染。3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 ?实施要点 1.评估患者: (1)评估患者病情、生命体征。 (2)询问患者有无头痛等主观感受。 2.操作要点: (1)备齐用物，床旁核对，向患者解释、取得合作。 (2)洗手，戴口罩。 (3)观察意识、瞳孔、生命体征的变化。 (4)严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。 (5)保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性。 (6)引流袋悬挂高度应当高于脑平面10,20厘米，以维持正常颅内压。 (7)每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋。 (8)患者体位舒适。 (9)整理物品、洗手、记录。 3.指导患者: (1)患者按要求卧位。 (2)引流袋位置不能随意移动。 (3)保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口 ?注意事项 1.患者头枕无菌治疗巾。 2.搬动患者时先夹毕引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。 3.翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。 4.精神症状、意识障碍者应适当约束。 5.引流不畅时，告知医师。 二十五、胸腔闭式引流管的护理 ?目的 1.保持引流通畅，维持胸腔内压力。 2.防止逆行感染。 3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。 ?实施要点 71 1.评估患者: (1)评估患者病情、生命体征。 (2)评估胸腔引流情况。 2.操作要点: (1)备齐用物，核对患者，解释目的，取得合作(注:水封瓶准备:要在瓶内注入外用盐水，注水量以水柱波动4-6厘米为宜，在引流瓶的水平线上注明日期及水量。) (2)洗手，戴口罩。 (3)用两把止血钳双重加闭引流管。 (4)消毒引流管连接口，并与负压引流筒或水封瓶连接。 (5)观察引流是否通畅。 (6)将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60—100厘米。 (7)整理用物，洗手，记录引流液的性质、量及患者反应。 3.指导患者: (1)嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态。 (2)拔除引流管前嘱患者深吸气，然后摒住，以免拔出引流管时管端损伤肺脏或疼痛及造成气胸。 ?注意事项 1.术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。 2.水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定。 3.保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。 4.保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。如引流液量增多，及时通知医师。 5.更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。 6.搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。 7.拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。 二十六、产时会阴消毒技术 ?目的 为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备。 ?实施要点 1(评估要点: (1)核对患者姓名、床号,告知患者会阴消毒的目的。 (2)检查会阴清洁度及外阴皮肤情况，做好操作前的解释工作。 (3)如为孕妇，了解孕周及产程开始情况，阴道流血、流液情况。 2.操作要点: 72 (1)患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，卧位合适。 (2)清洁:消毒前用清水或者肥皂水依顺序冲洗/擦洗会阴。 (3)消毒:第一遍消毒:用持物钳夹取浸有消毒液的纱球或棉球擦洗小阴唇、大阴唇?阴阜?左右大腿内侧上1/3处?肛周?肛门。根据需要第二遍消毒:更换持物钳，同法擦洗，步骤同上。 (4)消毒后，根据需要以生理盐水冲洗会阴，将无菌治疗巾置于臀下。 3.指导要点: (1)告知患者操作过程中臀部不要抬起,以免冲洗水流入后背。 (2)嘱孕妇如果宫缩来临时身体不要左右翻动,以免影响消毒效果。 (3)告知患者双手不能触碰消毒区域。 ?注意事项: :由内向外,自上而下。 1.消毒原则 2.操作过程中注意遮挡患者，给予保暖,避免受凉。 3.进行第二遍外阴消毒时,消毒范围不能超过第一遍范围。 4.操作中注意无菌原则。 二十七、早产儿暖箱的应用 ?目的 1.为患儿提供适宜的温度和湿度环境，保持体温稳定。 2.提高早产儿的成活率。 ?操作要点 1.评估患儿了解患儿状况，包括体重等，告知家长应用暖箱治疗的必要性。 2.操作要点 (1)暖箱应用前核对患儿姓名、床号。 (2)患儿入箱前备好暖箱，检查各项仪表显示是否正常。暖箱湿度保持在55-65%之间。 (3)根据患儿体重设定暖箱温度，一般体重在1501-2000克者,暖箱温度在30-32?;体重在1001-1500克者，暖箱温度在32-34?;体重，1000克者，暖箱温度宜在34-36?。监测患儿体温，一般在32-36?之间。 (4)预防交叉感染。每日清洁暖箱，更换水槽中蒸馏水。 (5)各项治疗、护理尽量在暖箱内集中进行，避免过多搬动刺激患儿，如须将患儿抱出暖箱做治疗护理时，应注意保暖。 (6)密切观察患儿生命体征变化，注意面色、呼吸、心率、体温等，做好记录。密切观察箱温和使用情况，严格交接班，发现问题及时妥善处理。 ?注意事项 1.严格交接班。 2.暖箱应避免阳光直射，冬季避开热源及冷空气对流处。 3.使用暖箱时室温不宜过低，以免暖箱大量散热。 73 4.使用中注意观察暖箱各仪表显示是否正常，出现报警要及时查找原因并予处理，必要时切断电源，请专业人员进行维修。 5.在使用中严格执行操作规程，以保证安全。 6.长期使用暖箱的患儿，每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使用过程中定期进行细菌学监测。 二十八、光照疗法 ?目的 应用光照疗法，治疗新生儿高胆红素血症，降低血清胆红素浓度。 ?实施要点 1.评估患儿:了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量等状况，告知患儿家长实施光照疗法的目的及必要性。 2.操作要点: (1)核对患儿姓名、床号。 (2)备好光疗箱，检查各项仪表是否正常。相对湿度保持在50-60%，冬季温度保持在30?，夏季保持在28?。 (3)患儿入箱前予裸露，清洁皮肤，剪指甲，戴眼罩，遮盖会阴，测体温、体重并记录。记录入箱时间及灯管开启时间。 (4)患儿入箱后，单面疗法每2小时翻身一次，2-4小时测体温一次，观察患儿精神反应、呼吸、脉搏、皮肤完整性，四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录。 (5)光照过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、呕吐、拒奶、腹泻及脱水等症状时，及时与医师联系，妥善处理。 (6)患儿出箱后记录出箱时间及灯管使用时间。 ?注意事项 1. 严格交接班。 2.患儿光疗时随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落，注意皮肤有无破损。 3.注意患儿洗浴后不要擦抹爽身粉，防止降低光疗效果。 4.患儿光疗时，如体温高于37.8度或者低于35度，应暂时停止光疗。 5.光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B2缺乏、低血钙、贫血、青铜症等，注意监护。 6.灯管使用300小时后光能量输出减弱20%，900小时后减弱35%，因此灯管使用1000小时必须更换。 7.保持灯管及反射板的清洁，每日擦拭，防止灰尘影响光照强度。夏季为避免箱温过高，光疗箱最好放于空调病室内。 二十九、新生儿脐部护理技术 ?目的 保持脐部清洁，预防新生儿脐炎的发生。 ?实施要点 74 1.评估患儿:查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。 2.操作要点: (1)暴露脐部，环形消毒脐带根部。 (2)一般情况不宜包裹，保持干燥使其易于脱落。 (3)发现异常，遵医嘱给予处理。 ?注意事项 1.脐部护理时，应严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报 告医生。 2.脐带未脱落前，勿强行剥落，结扎线如有脱落应重新结扎。 3.脐带应每日护理一次，直至脱落。 三十、听诊胎心音技术 ?目的 了解胎心音是否正常，了解胎儿在子宫内情况。 ?实施要点 1.评估患者: (1)孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况。 (2)孕妇自理能力、合作程度及耐受力。 (3)孕妇局部皮肤情况。 2.操作要点: (1)告知患者，请其放松配合。 (2)必要时屏风遮挡，保护孕妇隐私。 (3)合理暴露腹部，判断胎背的位置(用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方 听诊)听到如钟表的“滴答”双音后，计数1分钟。 (4)选择宫缩后间歇期听诊。 (5)操作过程中注意观察孕妇有无异常情况，及时处理。 3.指导患者: (1)告知孕妇正常胎心率的范围120,160次,分。 (2)告知孕妇听诊结果为实时监测结果。 (3)告知孕妇自我监测胎动的方法。 ?注意事项 1.环境安静。 2.孕妇轻松配合。 3.听到胎心音需与子宫杂音、腹主动脉音，胎动音及脐带杂音相鉴别。 4.若胎心音，120次,分或者，160次,分，需立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别， 必要时吸氧，改变孕妇体位，进行胎心监护，通知医师。 75 三十一、患者入/出院护理 患者入院护理 ?观察要点 1.了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。 2.评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。 3.询问患者有无过敏史。 ?护理要点 1.备好床单位，根据病情准备好急救物品和药品。 2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。 3.填写患者入院相关资料。 4.通知医师接诊。 5.测量患者生命体征并记录。 6.遵医嘱实施相关治疗及护理。 7.完成患者清洁护理。 8.完成入院护理评估。 ?指导要点 1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。 2.介绍病区环境、作息时间及探视 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。 患者出院护理 ?观察要点 评估患者疾病恢复状况，做好记录。 ?护理要点 1.确认出院日期，完成出院护理记录。 2.诚恳听取患者住院期间的意见和建议，以便改进工作。 3.患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记。 4.整理出院病历。 5.送患者出病房。 6.患者床单位按出院常规处理。 ?指导要点 1.完成出院健康指导。 2.针对患者病情及康复程度制定康复计划，包括出院后注意事项、带药指导、 饮食及功能锻炼等。 3.告知患者复诊时间及地点。 三十二、患者跌倒的预防 76 ?观察要点 1.掌握住院患者的基本情况:神志、自理能力、步态等。 2.了解患者的病理状况:用药、既往病史、目前疾病状况等。 3.评估环境因素:地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。 ?护理要点 1.评估患者:易致跌倒的因素。 2.定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。 3.遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应。 4.加强与患者及其家属的交流沟通，关注患者的心理需求。给予必要的生活帮 助和护理。 5.创造良好的病室安全环境:地面保持干净无水迹。走廊整洁、畅通、无障碍 物、光线明亮。 6.呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。 7.对患者进行安全宣教。 ?指导要点 1.将病床调至最低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。 2.搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。 3.患儿下床前先放下床挡，切勿翻越。 三十三、压疮的预防及护理 ?观察要点 1.根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。 2.皮肤营养状况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉。 3.受压皮肤状况:潮湿、压红，压红消退时间、水泡、破溃、感染。 4.活动能力:有无肢体活动障碍、意识状态。 5.全身状态:高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素。 6.压疮判断:淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期(?0浅度溃疡期、?0坏死溃疡期)。 ?护理要点 1.评估患者:(1)患者营养状态。(2)局部皮肤状态。(3)压疮的危险因素。 2.减少局部受压:(1)对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。(2)受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。(3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。(4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。(5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。 3.皮肤保护:(1)温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。(2)肛周涂保护膜，防止大便刺激。(3)对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。 4.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 5.加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。 6.压疮护理(1)淤血红润期:防止局部继续受压;增加翻身次数;局部皮肤用透明贴或减压贴保护。(2)炎症浸润期:水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖;有水泡者，先覆盖透明贴再 77 用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压;促进上皮组织修复。(3)溃疡期:有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。 ?指导要点 1.教会患者及家属预防压疮的措施。 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。 4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。 78