临床科室管理制度

临床科室管理制度 临床科室接诊管理制度 一、目的 迅速、准确、全面、规范接诊患者～提高全程优质医疗服务。 二、适用范围 医院门诊、住院病区接诊患者的过程控制。 三、职责 1.科主任、护士长负责制定医生、护士排班表～安排值班人员。 2.由在班护士负责为新入院患者安排病床～在班医生或主管医生对患者进行检查～并作出诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。 3.科主任和护士长负责组织和指挥急、危重患者的抢救工作。 4.由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。,各级人员职责详见《医院管理职责》, 四、工作程序 1.科主任、护士长制定一段时间之内的医生、护士排班表。 2.值班护士接到住院处通知后～应立即准备床位用物～填写床头卡片、诊断小卡片及病历牌～并通知经治医师或值班医生,向患者介绍住院规则及病房有关制度～协助患者熟悉环境,及时测量患者生命体征～主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等,对急诊手术或危重患者～须立即做好抢救准备工作。,详见《患者的接待管理制度》 3.医生接到护士通知后15分钟内前来了解病情,病情危重者立即前来诊视,～结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施～并写医嘱、检查单及病历 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。对疑难、重症患者～应由经治医师、主治医师共同检诊。 4.办公室护士根据医嘱逐一处理～长期医嘱转抄于服药单或治疗单、饮食单,卡,内～临时医嘱则督促有关护士按时完成。5.新入院患者如系病危～当值医生、护士应按抢救常规进行抢救～并及时通知上级医师、科主任及护士长～做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救时应及时书写抢救记录。 6.新入院患者的入院记录,血、尿、便常规及其他必要检验,如呼吸系统疾病的痰常规检查,发热病的血液细菌培养送验等,,一般在24小时内送检,急诊1小时内,便秘患者在解大便后24小时内完成送检。 7.病案书写按《病历书写规范》的各项规定施行。 1 临床科室医疗质量检查管理制度 一、目的: 规范临床医疗质量检查程序及职责～保证临床医疗过程的安全、有效。 二、适用范围 各临床科室医疗质量检查过程控制。 三、职责 1.由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。 2.由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程控制。 3.由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。 四、工作程序 1.日常检查 (1)临床主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件～对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见～审签出,转,院病历。 (2)主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量～严防差错事故。 (3)科主任要督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 2.周期检查 (1)由本科室科主任和质控员按照《科室医疗质量考核评分表》～每个月对本科室的医疗质量进行检查一次～并将检查结果反馈给医务科。 (2)医务科每季度对病历、申请单、处方进行抽查、评分～并公布检查结果。,详见《医疗质量考核管理制度》, 2 值班制度 一、值班人员必须坚守岗位～不得擅离职守～因工作需要等暂离值班室时～应标明去向。 二、认真做好值班室的检验工作～急诊优先～做到快速、准确、服务优良。 三、值班期间遇有特殊情况～应及时向医院总值班汇报～以求妥善处理。 四、下班前做好签收标本的工作及交班记录～办好交接班手续～搞好清洁卫生。 五、值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理,做好事应表扬或奖励。 3 医嘱制度 一、医嘱一般在上班后两小时内开出～要求层次分明～内容清楚～转抄和整理必须 准确～如需要更改撤销时～要用红笔填“取消”～并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交 待清楚～医嘱要按时执行。 二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名～要注明时间。 三、医师开出医嘱后要仔细复查～无误后交护理人员执行～护理人员对可疑医嘱必 须询问清楚后方可执行。 四、在抢救和手术中～不得不下达口头医嘱时～由经治医师下达口头医嘱～护士复 诵一遍～经医生核实无误方可执行～事后医师要及时补记医嘱。 五、医师下达医嘱要认真负责～不允许不见患者就下医嘱。 六、护士要每班查对医嘱～夜班查对白班医嘱～每周由护士长总查对一次～护理部 对医嘱要随时抽查～转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。 七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱～重开医嘱～并且分别转抄于医嘱本 和各项执行单上。 八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时～要说明并在护士值班记录上标明。 九、一般情况下～无医嘱～护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急 情况下～医师不在场～护士可针对病情给予临时的必要处理～但处理后做好记录～并及时向 经治医师报告。 4 三级医师负责制度 一、在临床科室的整个医疗活动中～必须履行三级负责制～逐级负责～逐级请示～ 即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责～副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作 负责。 二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医 疗文件书写、质量管理等方面。 三、在各种诊疗活动中～下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导 意见～上级医师有 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 查询下级医师的工作～上通下达～形成一个完整的诊疗体系。 四、下级医师必须认真执行上级医师的指示～若下级医师不请教上级医师～主观臆 断～对患者作出不正确的诊断和处理～由下级医师负责,若下级医师向上级医师汇报～上级 医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见～所造成的不良后果～由上级医师负责, 若下级医师不执行上级医师的指示～擅自更改或拖延而延误诊治～甚至造成不良后果～由下 级医师负责。 五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时～仍应执行上级医师的决定～ 事后再与上级医师进行学术探讨。 5 处方制度 一、处方权的取得:注册在本医疗机构的执业医师～由科主任提出意见～经医务科审查～报业务院长批准～办理手续～并将字样留于药剂科及门诊部。 二、药剂人员不得擅自修改处方～如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规 定处方～药剂人员有权拒绝调配及发药。 三、有关毒、麻、限剧药品处方～遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理 麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5，7年以上的医师,士,～经 院长批准～可授予麻醉药处方权。 四、处方项目必须填写齐全～用药正确～医师签全名配方～发药划价都要签名或盖 章～对项目不全～字迹潦草～签名不清者～药剂人员有权拒绝发药。 五、一般处方药品以3日用量为限～对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日 有效～过期须经医师更改日期～重新调配。 六、医师不得为自己及直系亲属开处方。 七、处方由药房严格把关～药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格 执行～不准超越权限范围使用～对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。 八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析～对重大错方和大方及伪方应及时汇 报～及时解决。 九、处方一般用钢笔、毛笔书写～使用蓝黑墨水～字迹要清楚～不得涂改～如涂改 须医师在涂改处签字～一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。 十、药品及制剂名称、使用剂量～应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为 准。如因医疗需要必须超过剂量时～医师必须在剂量旁重加签字方可调配～对于国家未规定 的药品名称～可用通用名。 十一、处方药品数量～一律用阿拉伯字码书写～用量以克,g,、毫克,mg,、毫升 ,ml,、国际单位,IU,计算,片、丸、胶囊剂～以片、丸、粒为单位,注射剂以支、瓶为 单位～并注明容量和,或,剂量,合剂要标明数量和单位,溶液必须注明含量浓度～以瓶为 单位～标明数量。 十二、一般处方保存1年～毒、麻药品处方保存3年～麻醉处方保存5年～到期请 示院 长批准销毁。 6 差错、事故登记报告处理制度 一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制 度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果～务必做到及时、 准确,并及时组织讨论总结。 二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件～当事人应立即向本科 室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后～应立 即组织抢救～并报告医务科、院领导。对重大事故～应做好善后工作。当事人及所在科室应 主动填写差错登记表或医疗事故登记表。 三、差错、事故发生后～如不及时,当即,汇报～或有意隐瞒～事后发现～要根据 情节轻重予以严肃处理。 四、差错、事故发生后～医务科护理部及其他有关部门～要认真调查事发的详细经 过～并必须于当班或当时完成调查经过,含讨论,～尽快做出准确的科学结论。由医院依照 有关规定进行处理～并上报上级卫生行政部门。 五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中～应有专人保管有 关病案和资料～任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失～违者按情节轻重予以严肃处理。 六、为查明事故和医疗纠纷原因～必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸 检要求～要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断～由 拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性～夏秋季不得超过24小时～冬春 季 不得超过48小时 七、情况检查清楚后～由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家 属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。 八、各科室要严格执行各项规章制度～积极采取措施～有效地防止和避免重大差错 事故的发生。 7 各级医疗人员去向报告制度 一、科主任(副主任,、主任医师(副主任医师,外出开会、学习、会诊及请假等～ 必须经院长批准～并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。 二、分管门诊主任,门诊组长,外出时～除按第一条规定外～还须向门诊部请假。 其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。 三、主治医师,医师、医士,外出学习、参观、开会、进修、会诊等～首先向科主 任报告～同意后由科主任报医务科批准～再到有关部门办理手续。 四、各科建立科主任、主治医师、医师,士,去向日志,包括院内,～以便随时联 系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者～应追究责任。 8 检诊制度医院诊疗 一、检诊程序 1.当班护士对入院新病人的接待安排～要核对入院通知单～热情地陪同病人到床边 ～并先进行体温、脉膊、呼吸、血压、体重等一般测量～告之责任护士姓名～简要说明病人 住院须知等有关规定～留好家庭或单位地址和联系电话～可联系家属姓名～填写病历牌、床 头卡, 2.通知分管住院医师或值班医师～凡属危重病人应立即通知值班医师做好各种准备 工作～并与门急诊联系～了解已做抢救治疗的情况过程和注意要点, 分管住院医师或实习医师应及时对病人进行检诊～作出初步诊断～下达医嘱,实 习3. 医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱执行,, 4.凡遇入院新病人较多时～科主任或值班主治医师要组织动员全科,甚至向院方汇 报后组织全院,医护人员投入检诊抢救～防止延误抢救时机。 二、检诊内容 1.认真采集病史～问诊时对病人要亲切、和蔼、同情和耐心～对病人陈述的病情要 分清主次、去伪存真～加以归纳、整理、分析、综合～按规范格式写成病史～其内容要求包 括一般项目,姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记 录日期、病史陈述者及其可靠程度等,、主诉、现病史、既往史、个人 史、婚姻史,月经史、生育史,、家族史等, 2.全面做好体格检查～对每个入院病人都要进行系统的全面的体 格检查～运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基本检查方法对病人作出临床诊断～体格检 查时～医师的举止要端庄～操作要细致～动作要轻柔～内容要全面～防止草率粗糙～检查时 要依次暴露各被检查部位～力求系统全面～一定要按顺序进行,从上到下～从简到繁～从一般到特殊,～可避免重复或疏漏～要随时观察 病情进行反复检查以作补充或修正～确保体格 检查结果的准确性和可靠性以期采取适当医疗 措施的及时性, 3.常规实验室检查～包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能检 查和胸部X线透视等, 4.特殊检查～根据各科要求进行全面血生化、各种电生理,心电图、脑电图、肌电 图,检查、超声、内窥镜、CT、磁共振、免疫检查、放射性核素检查等～以及心功能、肾功 能、肺功能测定等～都要根据相应诊断需要～要避免不必要的特殊检查～以免给病人增加不 必要的痛苦和经济负担。 9 查房制度 一、要按规定做到按时查房。 二、要作查房前的充分准备。 三、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征～重视病人主诉～提高查房 质量。 四、查房中要发扬学术民主～要重视下级医护人员的意见～但又要集中统一按上级 医师意见执行。 五、查房中要重视与病人的思想沟通。 六、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。 七、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。 八、查房过程中要注意保护性医疗制度～避免损害病人的行为和言语。 附:各种查房方式的具体规定 一、晨间查房 1.晨间查房是最重要的一种查房方式。可分为两类: (1)科主任,主任医师,、主治医师和住院医师三级查房制～它是与病房管理的三级 医师负责制相适应的, (2)科主任,主任医师,、主诊医师二级查房制～它是与病房管理的主诊医师负责制 相对应的。 2.三级查房制 按规定～科主任,主任医师,查房每周1，2次～主治医师查房每日1次～住院医师对所管病 人每日至少查房2次。凡科主任,主任医师,或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关 人员参加。 ,1,科主任,主任医师,查房 ?要解决疑难病例, ?审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划, ?决定重大手术及特殊检查治疗, ?抽查医嘱、病历、护理质量, ?听取医师、护士对诊疗护理的意见, ?进行必要的教学工作。 10 ,2,主治医师查房 ?要求对所管病人分组进行系统查房～尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果 不好的病人进行重点检查与讨论, ?听取医师和护士的反映, ?倾听病人的陈述, ?检查病历并纠正其中错误的记录, ?了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见, ?检查医嘱执行情况及治疗效果, ?决定出院、转院问题, (3,住院医师查房 ?要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人～同时巡视一般病人 , ?检查化验报告单～分析检查结果～提出进一步检查或治疗意见, ?检查当天医嘱的执行情况, ?给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱, ?检查病人饮食情况, ?主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。 3.主诊医师查房方式 在欧美国家普遍采用。其主要特点是主诊 医师每日至少查房1次～住院医师只有执行医嘱的责任～没有作出治疗意见的权力～科主任,主任医师,要对全科全面负责～除每周查房1，2次外～凡经治医师有重大问题请示时必须随叫随到～使病人的医疗始终处于“主诊医师——科主任,主任医师,”负责之下。 4.护士长每周要组织护理人员进行1次护理查房 主要检查护理质量,基础护理和专科护理技术操作质量,～研究解决护理方面的疑难问题～结合实际教学。 二、午后查房 主要由住院医师对自己所分管的病人进行一次重点巡视～检查当天医嘱执行情况和 病情变化～重点是观察危重病人、新入院病人、手术后病人或明日将施行手术的病人～在此 基础上做好向夜班医师的交班准备。 三、夜间查房 由夜班值班医师进行的一次重点巡诊和对重危病人进行的连续查诊～通常实行“三 11 唤制”～当一唤有疑难问题唤请上级医师二唤,通常为主治医师,时～应及时到位～特别重 大问题应请三唤,通常为科主任或主任医师,～这种“三唤制”可在大内科或大外科通用～即三唤医师可负责大内科或大外科几个病区的夜班呼唤。 四、危重病人查房 这是指对病房内的危重病人发现问题要及时组织主治医师或科主任、主任医师查房 作出有效处理。 五、教学查房 通常在高等医学院校的附属医院或教学医院～由教授、副教授事先挑选典型病例～ 确定查房中心主题～进行现场示教观摩和讲授。 六、院长查房 1.查房目的 院领导和有关院职能部门负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房～同时专门 组织院长查房的形式～检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题～进行现场及时研究解决 。 2.院长查房分业务查房和行政查房两种: (1)业务查房 ?由院长,本人是医师者,或分管业务的副院长率领～由医务科、护理部和有关医 技科室负责人参加, ?主要是检查病房的诊疗质量、病房业务管理情况、医疗制度执行情 况、病房感染管理情况、病历书写规范程度、医务人员和病人对医疗护理质量的反映和意见、病人对医疗质量 的信任度和满意度等。 ,2)行政查房 ?由行政副院长率领～院办公室、总务科、保卫科、基建科、膳食科、财务科等有 关部门负责人参加, ?主要是检查病房的行政管理、医疗秩序、安全保卫和防火防盗、清洁卫生和环境 卫生、病人饮食、后勤保障服务、医疗费用、物资管理和供应、病人对医院的医德医风的意 见和建议、病人满意度等。 3.各相关科室科主任和护士长都应参加～查房结束后～分别 由医务科或院办公室负责整理记录～必要时在院长办公会议或院周会上通报情况。 12 会诊制度 一、会诊注意事项 会诊时要注意做到: 1.严格掌握会诊的指征～既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象～又要避免 不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊, 2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单, 3.要提高会诊的质量～一方面要保证派出会诊医师的质量～应有较好经验的主治医 师以上人员承担～会诊时要详细了解病情和检查病人～另一方面病房经管医师或值班医师要 虚心接待会诊医师的来到～主动介绍病情和请教问题～说明要求会诊的目的和中心主题～双 方进行讨论交流和沟通, 4.会诊时发生明显分歧时～会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊, 5.主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考～并将对诊治情况修改补充之 点向病人通报说明, 6.会诊记录要纳入病历保存。 二、会诊的形式 1.科内会诊 (1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例～由经管主治医师或高 年资住院医师提出～由科主任或主任医师召集～或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会 诊讨论, (2)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题～通过广 泛讨论～以期明确诊断治疗意见。 2.科间会诊 ,1,凡病人病情已超出本科专业范围～需要其他专科协助诊疗 者～可由经治医师提出～上级医师,指主治医师以上,同意～填写会诊单～提出会诊要求和目的～送交会诊科室, ,2,应邀科室应派主治医师以上人员会诊～一般要在接到会诊单 后2天内完成～会诊后要填写会诊记录, ,3,会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧 13 时～应及时请本科上级医师再次前往会诊, ,4,会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同～介绍病情～直接听取会诊意见, ,5,凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人～可经联系预约后～由病人本人直 接到有关专科进行会诊检查, ,6,凡病情较重或行动不便者～应由医护人员陪同护送前往。 3.全院会诊 凡特别疑难的病人～或病情需要多科共同协作诊疗者～或某些特殊病人可进 行全院会诊。 ,1,全院会诊应由科主任提出～报院医务科同意后召开, ,2,一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务科～由医 务科决定会诊日期～并通知有关科室, ,3,全院会诊由申请科主任主持～也可由医务科主持～主治医师报告病历, ,4,全院会诊时业务副院长和医务科长原则上应该参加～应力求统一会诊意见～由 业务副院长或医务科长作总结归纳～统一明确诊治方案, ,5,全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录～会后将会诊摘要记入病历病程录, ,6,凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊～必要时应邀请上级卫生部门 或有关政府部门、司法部门参加。 4.院外会诊 凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。 ,1,院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准～报请院医务科同意后与有关医院进行联系, ,2,院外会诊应填写会诊单～由医务科盖章后送有关医院～病情紧急时可由医务科出面以电话联系～可缩短等候时间, ,3,应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊, ,4,会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情～其他方式同科间会诊, ,5,随着邮电通讯的发展～现已形成远程电视图像电话会诊～甚至Internet网上会诊～使院外会诊开辟了广阔天地, 14 ,6,凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊～但应事先预约联系落实～凡病重者必须派员护送, ,7,院外会诊中还有别的常见的形式是邀请院外专业人员来院帮助手术～或要求转院者先请对方医院QD来院会诊然后再作转院前准备。 5.急诊会诊 上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字～必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请～应邀科室或医院应立即派医师前往。 6.院内外大会诊 凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者～可进行院内外大会诊。 ,1,会诊由科主任提出～报请院医务科同意～经业务副院长批准后进行, ,2,应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院, 15 病例讨论制度 根据临床医疗和教学安排需要～病例讨论可分为:疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。 一、疑难病例讨论 1.对本科疑难病例必须形成一种进行疑难病例讨论的制度, 2.讨论会由科主任或主治医师主持～有关人员参加, 3.由经管住院医师报告病历～认真进行讨论～尽早明确疾病诊断～提出治疗方案。 4.讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。 二、术前病例讨论 1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论, 2.由科主任或主治医师主持～手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加, 3.讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等, 4.讨论情况要记入病历, 5.一般手术也要进行相应讨论～尤其是第一次承担新手术的医师～术前病例讨论尤为重要。 三、出院病例讨论 1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持～也可由科主任主持～每月1，2次, 2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加, 3.对已出院病例依次进行回顾性审查～审查内容为: ?查看病历记录内容有无错误或遗漏, ?确定出院诊断和治疗结果是否恰当, ?查病历页次排列是否规范, ?查看病人在诊疗过程中是否存在问题, 16 ?看有哪些经验和教训可以吸取。 4.通过出院病例讨论～对出院病历归档作最后审查。 四、死亡病例讨论 1.凡死亡病例讨论～一般应在死亡后一周内召开～凡特殊病例,尤其是有医疗纠纷的病例,要及时讨论,原则应在72小时以内,, 2.尸检病例～除按一般死亡讨论外～还应待病理报告后再正式讨论, 3.死亡病例讨论应由科主任主持～有关医务人员参加～必要时要报请院医务科派员参加, 4.由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要～经主治医师审改后记录进病历, 5.每个病房要专设死亡病例讨论记录簿～以备上报查阅。 五、临床病理讨论 1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式, 2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行～挑选的病例通常是已死亡的病例, 3.可以是本院的病例～也可以是院外的～可以一科举行～但通常是多科联合举行, 4.如果挑选本院病例～则由科主任主持～经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题～并提出分析意见～通过讨论～由病理科宣讲病理诊断结果, 5.如果挑选院外病例～作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业务副院长或医务科主持～由医务科负责筹找病例～整理材料分发各临床科室～各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病例的分析意见, 6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论～讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。 17 病历书写制度 一、病历书写的重要意义 病历书写对诊疗质量具有重要意义。主要表现在: 1.由于完整的病历是临床医师对诊疗工作的全面记录和总结～因此它是保证正确诊断和制定合理的治疗以及预防措施的重要依据, 2.病历是医疗经验总结和进行科学研究的重要资料, 3.病历书写是培养医师基本临床技能和思维方法的必备条件和方式～也是临床医学教育的重要内容, 4.病历是对判别医疗纠纷性质和提供法律依据的重要物证。 二、病历书写的基本要求 要使每一位临床医师懂得并掌握病历书写的以下要求: 1.病历书写要及时、准确、真实、清晰、全面、完整～尤其是病历内容应确切完整～重点突出～主次分明～条理清楚～病历中的各项记录都要客观如实地反映病情和诊治经过, 2.病历要按规定的内容和格式书写～要使用医学上常用的术语～语句力求通顺、精练、准确～字迹要规范工整、清楚～不得随意涂改、删节、颠倒～标点符号要正确～简化字要根据统一规范的汉字简化方案书写～不得随意自造简化字, 3.病历须于病人入院后24小时内完成～实习医师书写的病历应有住院医师审核修改～对修改较多的病历实习医师要重抄～医师签名必须全名, 4.各项、各次病程记录都要注明住院号、记录日期～急危重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时应用正楷签名或盖规定的印章～并应清楚易认。凡修改和补充之处～必须盖章, 5.病历摘要必须简练～有概括性和系统性～能确切反映病情特点～无重要遗漏或差 错～可作为初步诊断的依据。 三、门诊病历的规范要求 门诊初诊病历要达到以下规范要求: 1.病历记录要简明扼要～重点突出～要注明科别、就诊日期或时间～具体内容包括 18 病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址～这应由住院处填写,门诊医师要填写主诉～现病史、既往史～各种阳性体征和必要的阴性体征～诊断或印象诊断～治疗和处理意见,如入院、手术、会诊、转科、留诊观察、回家休息治疗～若需复诊者应注明提请复诊医师注意的事项,, 2.若需请求他科会诊时～应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚～被邀请的会诊医师在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见～并签字, 3.门诊病人需要住院检查和治疗时～由医师签写住院证～并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断, 4.凡需转诊的门诊病人～门诊医师应负责填写病历摘要, 5.凡间隔时间较长或与上次不同病种复诊者～一般都要与初诊病人相同～并应写明“初诊”字样, 6.凡危急重病人门诊就诊时必须记录就诊具体时间～除简要病史和重要症状体征外～应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态和诊断、救治措施等～对门诊抢救无效死亡的病人～要记录抢救过程～死亡时间和死亡诊断, 7.所有门诊均必须在门诊接诊时完成。 四、住院病历的规范要求 住院病人的病历包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院 记录和死亡记录等～在实际工作中可根据实际情况作适当增删。 1.住院病历～完整的住院病历要包括一般项目,病人姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度,～病史(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史)～体格检查～其他检查结果,实验室检查、诊断仪器检查,, 2.入院记录～内容与住院病历相同～重点更突出～内容更简要～内容不必逐项列标题～最后写初步诊断～它是在住院病历书写质量合格后方可书写, 3.病程记录～记叙病人住院期间病情全过程～要及时、确切、详尽～要重点突出～有分析综合～有判断预见～有计划总结～重点记录病人自觉症状、情绪变化～饮食睡眠情况～病情变化,包括有无新症状新体征出现、有无并发症或副反应,～特殊检查结果～诊疗操作情况和效果～重要医嘱更改及其原因～病情分析和诊疗计划～会诊意见～家属 19 或有关人员反应、希望和意见～诊断修改及其依据等。凡一般病人2，3天记录一次～危重病人随时记录～慢性病人每周至少记录一次～如果住院时间较长的病人或住院医师,实习医师,交接班时应作出阶段小结, 4.会诊记录, 5.转科记录, 6.出院记录～内容包括入院出院日期、入院时情况、治疗经过、出院时情况、出院诊断、出院后注意事项等, 7.死亡记录～内容包括病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、 死亡原因、最后论断等。 20 晨会与值班管理制度 一、晨会制度 1.晨会制度是保证住院诊疗工作连续性的一种重要形式和制度。 2.晨会又称早会～是病房每天的例会～在早晨上班后就召开～由科主任或主任医师主持～病房全体人员,包括进修、实习医师,都应参加。 3.主要内容为值班人员报告病人流动情况～新病人、危重病人、手术病人或特殊检查病人的病情变化～对需要立即决定的问题当场解决。 4.晨会也是传达贯彻院部指示和通报有关重要事宜的形式～每周规定一次～晨会提前15，30分钟举行～以全科人员集中的形式举行～时间一般不超过15分钟。 二、值班制度 1.各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师。 2.值班医师在交接班时应巡视病房～了解危重病人情况～并做好床前交接。 3.值班医师负责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等～不得无故离岗～护理人员呼邀时应立即前往视诊～如有工作上的急事需暂离片刻～也应向值班护士说明去向。 4.值班医师遇本人能力难以解决的问题时～必须及时请示上级医师。 5.值班医师于晨间应向经治医师或上级医师报告危重病人处理情况。 6.值班医师应写好值班记录～以书面和口头结合的形式交接班。 7.其他护理、医技人员都应严格执行值班制度。 21 随访管理制度 一、随访目的 随访是对住院病人出院后其诊疗效果信息的反馈。它对于观察病人的远期疗效和转归～尤其是癌症、心脑血管疾病、糖尿病、风湿病以及多种外科手术后病人的疗效观察、复发情况的研究分析和预防措施具有重要意义～也对于一些老年病人、残疾人和行动不便的人通过随访给他们及时复查提供良好的服务。 二、随访的方式 随访的方式有多种:家庭访问、通讯联系、定期预约门诊～必要时再次入院。 三、随访工作管理 随访工作要确定专人专管～做好记录、登记档案工作。 22 重点病人诊疗管理制度 一、重点病人的范围 1.危重病人～主要指心、肺、脑、肾、肝等人体生命器官出现功能衰竭者～其中最常见的为心功能衰竭、呼吸衰竭～也可见于多器官功能不全综合征以及各种休克(最常见的为创伤性失血性休克、心源性休克、过敏性休克,、昏迷,脑性和代谢性昏迷等,, 2.手术后病人～尤其是心脑手术、神经外科手术、移植手术后病人, 3.新生儿病人～其高危险程度比较明显, 4.疾病晚期的临终病人～是需要进行特别照料的人群, 5.急诊病人～尤其是成批交通事故或工伤事故的外伤病人～或成批中毒病人～对社会影响较大, 6.社会上有影响有地位的人物, 7.与医疗纠纷或司法案例有关的病人等。 二、“四三”管理责任制度 1.门诊、急诊、病房负责制 (1)对急诊病人和危重病人～门诊要及时发现和处理, (2)急诊要24小时应诊～作好一切抢救的准备, (3)病房要做门急诊的后盾～及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。 2.住院医师,包括进修医师,、主治医师、主任医师负责制～各负其责～各在其位～加强请示报告和督促检查制度, 3.临床、医技、行政工勤人员负责制 重点病人诊疗不只是医师护士之事～要靠各医技部门的支持配合～要靠行政后勤部门的服务～任何环节的失误都会招致不良后果, 4.院长,业务院长,、医务科、临床科室负责制 (1)各临床科室要高度重视重点病人的诊疗工作～并及时请示报告, (2)医务科能经常深入病房、门急诊了解情况～参加讨论～征求意见～进行协调, (3)院领导能重点掌握全院重点病人诊疗情况～重点巡视重点病人～参加甚至组织指挥全院性的重点抢救、病例讨论会或大会诊～解决管理中的重点问题。 23 三、重点病人日报制度 医院要制定本院重点病人的管理标准～建立日报制度～病房和门急诊要填写重点病人情况表～对病重通知或病危通知的病人情况要及时向医务科或院领导汇报～使全院上下对本院重点病人诊疗情况清楚明了并管理有力。 四、危重病人抢救管理制度 1.建立健全医院各级抢救组织～并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实, 2.及时填写危重病人通知单～上报院医务科～并通知病人家属, 3.强调医务人员坚守岗位～做好交接班, 4.强调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程, 5.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施, 6.强调必须认真做好各项记录工作, 7.强调重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥, 8.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合～并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。 五、院总值班夜间巡视制度 凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情况～主动帮助科室解决抢救工作中的矛盾和困难～进行必要的组织协调～做好巡视情况登记并向有关部门进行通报。 六、建立重症监护病房 根据医院的实际情况和专科发展的需要建立冠心病监护病房、心肺监护病房、心胸外科监护病房、神经外科监护病房、新生儿监护病房等。 24 医院质量保证制度 一、医疗质量保证的组织领导 1.目标 (1)主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标, (2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标, (3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。 2.要求与措施 (1)建立质量管理体系的组织措施, (2)制定医疗质量保证实施计划,(3)协调、监督措施, (4)质量教育和质控标准培训措施, (5)质量评价和信息管理措施等。 二、临床医疗质量保证 1.目标 (1)坚持严格、严谨、严密原则～加强“三基”培训～抓好病案书写、查房、会诊、讨 论和诊疗计划, (2)临床医护之间与后勤各司其职～密切协作, (3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。2.要求与措施 (1)执行病案书写规范～加强病案管理, (2)实行住院医师24小时负责制或12小时留院制, (3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度, (4)定期进行医疗质量评价～与奖惩挂钩。 三、护理质量保证 1.目标 (1)树立良好的护士形象, (2)全面落实临床基础护理, (3)落实整体护理模式病房达标指标。 2.要求与措施 (1)健全护理组织管理指挥系统, 25 (2)树立高尚护理信念, (3)严格执行基础护理标准和护理操作规程, (4)规范病区管理, (5)监督执行护理规章制度和“三查七对”～定期考核护理操作技术～合格率达90, 以上。 四、急诊医疗质量保证 1.目标 (1)建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍, (2)制定专业范围、规章制度和操作常规, (3)制定急救医疗指标。 2.要求与措施 (1)充实急诊科技术力量, (2)执行各级医师急诊轮转制度, (3)完善急诊科设备, (4)制定和实施应急救护方案, (5)坚持昼夜急诊运行, (6)加强急救医学技术培训, (7)发挥院前急救作用等。 五、医院感染控制 1.目标 (1)加强感染管理委员会组织建设, (2)落实规章制度～进行院内感染率监测, (3)普及预防感染知识～有效控制感染发生。 2.要求与措施 (1)设立感染管理职能机构, (2)执行监督评价报告制度, (3)抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理, (4)保证无院内感染引起的疾病暴发流行, (5)漏报率不超过20%等。 26 院长质量查房制度 一、内容和方法 1.查一两例住院病例医疗质量 (1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)～少则每月查房一次(固定月查房 日), (2)每次查一个临床科或医技科室～以临床科查房为主, (3)每次查房～首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量～所查病例应由医务科(处) 临时随机抽样～不宜过早与临床科商定, (4)住院病例医疗质量的考察内容如下: ?病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。 ?三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依 据)。 ?护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。 ?合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。 ?手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。 ?院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。 ?有无差错事故(以差错登记本为依据)。 ?住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。 ?医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。 ?病人是否满意(现场征询病人意见)。 2.科室汇报和预查报告 (1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求～汇报以下内容: ?本周期内医疗指标完成情况。 ?本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。 ?当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。 ?对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。 (2)预查报告应分四组报告预查结果: ?质量管理情况及医疗质量预查结果。 27 ?后勤服务质量预查结果。 ?医德医风预查结果。 ?医疗指标及综合效益预查结果。 3.质量综合评价 质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容～既要对每个病人个案病例医疗质量进行 评价～又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。 4.提出质量改进计划 (1)院长在每次质量查房的最后结论中～要从四个方面提出制订科室和部门质量改进 计划的指令: ?质量改进课题, ?质量改进目标, ?针对质量课题的对策和措施, ?继续进行质量循环管理的要求。 (2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划,并由院级质 量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。 5.做好院长质量查房记录 (1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料～也是考核院长、部 门和科室质量管理绩效的重要依据。 (2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外～应按五项查房内容达 到规范化。 (3)记录单格式如附表1。 二、程序 1.先到病房察看病人诊疗质量～具体程序是: (1)院医师报告病历(背、查、问、讲), (2)主治医师分析病历, (3)提问、检查和答辩, (4)由主任医师作小结, 28 (5)现场评分用表(病例诊疗质量现场评分表即附表2)。 最少四人参加评分(院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。有条件的医院～院 长 可聘请老专家、教授为查房技术顾问～也可参加评分。 2.科主任、护土长汇报工作。 3.预查报告。 (1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告, (2)医务科预查项目报告, (3)护理部预查项目报告, (4)后勤、财务有关情况预查报告, (5)政工、人保部门有关情况的预查报告。 综合评价。 4. (1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见～征得各职能部门及本科室同 意～最后由院长决定), (2)统计员计算评价分数。 5.院长作查房结论～提出质量改进计划的指令性意见。 三、院长质量查房的预查准备工作 1.要求分管各项工作的副院长和各管理职能科(处)室必须把抓质量放在第一位。 2.要把各项预查工作分配给各位副院长和各职能科(处)室作为硬任务和必做的工作。 29 附表1: 院长质量查房记录 科室 查房日期 院长签字 参加人员 主任医师 主治医师 住院医师 第一例 病人 背查评价 疗住 住院号 姓名 问 分数 质院 讲小 量病 结 查人 第一例 病人 背查 评价 住院号 姓名 问 分数 讲小 结 和 科室汇 预科 报摘要 防室 预查报 报汇 告摘要 告报 综合分数 早项评价 病种病例医疗质量评价 科研质量评价 护理质量评价 总务质量评价 综 门、急诊医疗质量评价 医德医风评价 合 评 医疗指标评价 综合效益评价 价 院 院内感染控制评价 长 教学质量评价 质量管理系数评定 结 结论要点: 质 论 质量课题 量 和 质量目标 改 指 进 令 对策要求 计 划 循环管理 指 要求 令 30 附表2: 病例诊疗质量现场评分表 病人姓名 病例号 住院医师 项目 内容与评价 单人评分 平均分 病例书写与病例分析好中差 病 例 提问与答辩好中差 计划逻辑性正确性、完整性好中差 诊 治 计 划 计划执行情况好中差 计划逻辑性正确性、完整性好中差 护 理 计 划 计划执行情况好中差 质量检控点有无 病 例 质 检控点缺陷登记严格、不严、虚 控 卡 31 医疗安全防范制度 一、建立医疗安全目标责任制。 1.应完善医疗安全责任制～使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。 2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。 二、医疗安全教育。 1.目的 目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上～排除各种主观障碍。 2.医疗安全意识教育: (1)树立正确、积极的医疗风险意识, (2)增强医疗安全责任感～增强医疗安全管理的法律意识, (3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。 3.医德与医疗安全相关教育:包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。 4.质量管理知识与医疗安全相关教育: (1)医疗安全教育是质量教育的重要内容, (2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识～主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。 5.医疗技术与医疗安全相关教育: 应紧密结合继续医学教育～将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。 三、医疗缺陷检控与安全把关。 1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此～必须时时处处进行缺陷检控～加强医疗安全把关～以防患于未然。 2.一般地说～医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中～因此。强化日常医疗 32 缺陷管理～既是提高医疗质量的重要措施,也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上～还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。四、重点病人医疗管理。 传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的～在全面系统的医疗安全管理中～仍需重视采用。 五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。 医疗安全管理突出重点的另一个方面～就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员～对他们采取特别防范措施的有效办法～就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。 六、不安全因素检查消除措施。 通过每年一度的医疗安全大检查～以科室为单位评价不安全因素存在的程度～并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。 七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。 医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。 33 医疗安全目标责任制 医院医疗安全目标责任制应包括院、科两级目标责任制。 一、医院院级医疗安全目标责任制 1.院级医疗安全目标责任制可作为医院自己进行自我完善、自我约束的责任目标,也可以作为向上级卫生领导部门和社会承诺的责任目标,还可以作为医院质量体系认证的项目之一。 2.医院院级“医疗安全保证目标任务书”内容、格式附表1。 二、科室医疗安全目标责任制 1.建立科室医疗安全目标责任制～必须以医疗安全检查制度为基础～并且建立健全与目标责任制配套的医疗缺陷管理和医疗不安全事件核查报告制度～以及科室医疗安全目标达标考核制度。 2.医疗安全检查制度 (1)为加强医疗安全管理～健全医疗安全目标责任制～落实医疗安全防范措施～每年以科室为单位进行一次医疗安全大检查。 (2)医疗安全检查采取科室自查与有关职能科室重点检查相结合的方法。首先由各科室普遍进行自查～再由各有关职能科室分工或联合进行重点检查。 (3)科室医疗安全自查的主要内容和要求: ?回顾检查过去一年来发生医疗安全事件(含事故、差错、重要医疗意外、重大医疗合并症及医疗纠纷)的情况～逐件分析每例事件的发生原因和经验教训～并填写《医疗安全事件回顾检查表》～报送有关职能部门复核。 ?检查主要规章制度的执行情况。 临床科主要是三级查房制度、危急重症病人抢救制度、疑难病人会诊和病案讨论制度、医嘱制度、手术麻醉管理制度、医护措施查对制度以及医务人员院外兼职手术等有关规章制度等～医技科室应各自明确重点检查的具体制度。制度检查的要求: a.有无无章可循和有章不循的现象。 b.有无制度松弛、不严格执行和违反规章制度的情况。 c.有无制度管理的薄弱环节和脱节现象。 d.有无不合理的、过时的制度。 34 ?检查各个工作岗位的技术操作规程执行情况～检查要求: a.医疗常规和操作规程是否完善。 b.对医疗操作规程的执行有无逐级检查、指导和监督。 c.有无不严格认真执行操作规程的情况。 d.“三基”考核情况。 ?检查重点安全管理对象:有无多次反复发生医疗不安全事件或不安全苗头的重点人、重点病人和重点医疗技术项目～是否分别采取了有效的管理措施和对策。 (4)各有关职能科室要根据各医疗业务科室自查结果进行重点检查～凡未认真检查或检查报告不实、虚报者～应报请院长责令该科室重新复查或补查。 (5)科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标达标程度的依据和制订新年度医疗安全目的依据。 (6)以科室为单位～根据医疗安全检查结果分别制订“医疗安全保证措施”～首先要确定本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节～然后针对重点问题和薄弱环节提出医疗安全措施要点。 2.科室医疗安全目标责任书(详见附表2) 3.科室医疗安全管理及医疗不安全事件核查报告制度 (1)本制度适用范围:临床医疗科室(含护理专业)、麻醉科、手术室、ICU、CCU、高压氧舱、中心供应室、门诊室、急诊室、医疗技术科室(以下统称医疗业务科室)。 (2)医疗业务科室日常医疗缺陷自查、自控、自纠及“医疗缺陷和医疗不安全事件月报”是医疗质量管理与医疗安全管理相结合的配套制度。 (3)医疗业务科室应建立常规医疗缺陷检控程序(包括初级、中级、高级三级卫生技术人员的自我检控和逐级检控)～每周通过查房、病案讨论和晨会或周会～进行医疗缺陷查询、汇报、登记～作为填写《科室医疗缺陷及医疗不安全事件月报表)的原始资料。 (4)医疗缺陷和医疗不安全事件要根据全院统一制订的“医疗缺陷判断标准”和部颁“医疗事故标准”判定。其分度、定性、分类如附图(医疗缺陷判断分类)。 (5)医疗业务科室自检、自报的医疗缺陷应按不同情节区别对待: ?自检、自纠未引发医疗纠纷的医疗缺陷不追究责任、不扣发奖金～并应对其自纠表现予以鼓励或奖励。 ?逐级检控末引发医疗纠纷和形成事故的医疗缺陷～不追究责任～不扣发奖金。 35 ?非本科检出或被举报的医疗缺陷～不论是否引发医疗纠纷～都应区别情节轻重予以处理。 (6)凡由患者或患者家属向医院反映或举报的医疗缺陷和医疗不安全事件～按待人员应立即通知科室。科室必须及时检查～并在当月的“月报”中填报。 (7)凡已形成了医疗不安全事件的医疗缺陷(含医疗事故、严重医疗差错、医疗纠纷)～科室均需填报事件发生经过和初步分析意见。 (8)医疗业务科室在一个月内确无任何医疗缺陷和医疗不安全事件～就不必填报“月报”表～只作口头说明后～由医疗安全管理人员予以登记即可。 (9)院级管理部门在日常检查和年终考核中～要对医疗业务科室的“月报”进行审核～凡发现漏报、隐瞒者～要按照“医疗安全目标责任制”有关规定进行严肃处理。 4.科室医疗安全目标达标考核制度。 (1)每年年终要根据各医疗业务科室“医疗安全系数”的实际测定结果及医疗安全责任制执行情况进行考核。 (2)年度“医疗安全系数”按计算方法如下: 科室(年度)医疗安全系数=1.0-科室医疗风险系数×科室(年度)医疗安全管理缺陷度数 附表1: 医疗安全保证目标任务书 医院名称 上 年 度住门医一二三一二三医院诊源级级级级级级医疗病人性责责责技技技疗不人次医任任任术术术差安数数疗事事事事事事错 全//纠故 故 故 故 故 故 事年 年 纷 件 发 36 生/频 件 件 件 /万 /万 /万 /万 万 率 医预疗医疗安全本底系数 测医疗安全保证目标(系数值) 安值 全 系 数 与 目 标 值 重点 医 科室/重点技术项重点病种重点岗位重点人 疗 专业目名称 名称 数 数 安 名称 全 防 范 重 点 医疗安全保证措施 医 教育课题/课程 方式 普及率 疗 安 全 保 证 措 施 医 疗 安 全 措 施 37 附表2: 科室医疗安全目标责任书 科室名称 科主任及各专业主任、护士长签字 专业主任(组 科主任 护士长 长) 年 月 医疗安全管科室医疗安全风险系医疗安全系数医疗安全系数理(技术)缺数 测定 目标值 陷度数 科 室 一、本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节如下: 医 疗 安 全 二、针对以上重点问题和薄弱环节采取的主要措施如下: 保 证 主 要 措 施 一、本科室实行科主任及科内务专业负责人医疗安全负责制: 1.科主任在院长领导下～全面负责本科室的医疗安全管理工作。 2.负责研究～确认本科室的医疗安全风险系数、医疗安全管理或医疗安全保证技 术的缺陷度数～以及院方测定的医疗安全系数及其目标值。 3.负责组织、发动本科全体人员～千方百计采取有效措施～努力实现本科室医疗 安全目标。 4.负责对本科全体人员加强医疗安全教育～包括安全意识教育、安全措施教育、 安全技术教育～以及与医疗安全有关的法律教育。 5.负责分析、研究本科医疗安全管理或医疗安全保证技术方面存在的主要问题扣 薄弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。 6.科主任可根据本科情况和特点～制订和实施各级卫生技术人员的医疗安全责任科 制～并进行医疗安全责任考核。 室 7.根据全院医疗安全奖惩制度～实施本科室医疗安全奖惩工作。 医 8.根据全院的医疗不安全事件处理程序规定～负责处理本科室发生的事故、差错疗 和医疗纠纷等医疗不安全事件。 安 二、本科室实行行之有效的卫生技术人员医疗安全逐级负责制: 全 1.初级卫生技术人员要努力端正医疗作风～提高技术水平～自觉严格执行规章制责 任 度、医疗常规和技术操作规程～在本岗位的业务范围内～保证医疗安全。 制 凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑难问题～以及存在医疗安全隐患的技度 术措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示～不得擅自处理。 2.中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量～一方面要对自己负责指导和 管理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指导、把关～及时处理下 级卫生技术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施, 另一方面～必须对自己的医疗安全负责～自觉严格执行规章制度、医疗常规和技 术操作规程～努力提高临床科学思维水平。在本岗位和本职业务范围内～保证医 疗安全。当遇到对医疗安全无确实把握的情况时～应及时向上级卫生技术人员提 出～或申请集体讨论、会诊～以确保医疗安全。 3.高级卫生技术人员(包括正高和副高)是保证医疗安全的关键职务～应成为 保证本专业医疗安全的学术带头人和管理负责人～对本职业范围内的医疗安 全全面负责～及时解决本专业各级卫生技术人员提出的有关医疗安全的疑难 问题。 38 住院病案管理制度 一、所有住院患者必须建立住院病案。 二、住院病案必须填写清楚、真实。 三、住院病案要符合下列格式: 住院病案 科 住院病案号: 姓名: 工作单位: 邮政编码: 性别: 家庭住址: 邮政编码: 出生: 年 月 日(年龄: 岁)籍贯: 省 市/县 婚姻状况: 供史者: 可靠程度: 职别: 入院日期: 年 月 日 时 分 主诉: 现病史: 39 病历书写规范要求 一、病历书写的一般要求 1.病历记录一律用钢笔,蓝或黑墨水,书写～力求字迹清楚、用字规范、词句通顺 、标点正确、书面整洁。如有药物过敏～须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生 应签全名。 2.各种症状、体征均须应用医学术语～不得使用俗语。 3.病历一律用中文书写～疾病名称或个别名词尚无恰当译名者～可写外文原名。药 物名称可应用中文、英文或拉丁文～诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5.度量衡单位均用法定计量单位～书写时一律采用国际符号。 6.日期和时间写作举例:2002.1.26.4/20/am或5pm。 7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填 写姓名、性别、住院号及日期。 8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写～要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求 1.要简明扼要～患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由 挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意 见等～均须记载于病历上～由医师签全名。 2.初诊必须系统检查体格～时隔3个月以上复诊～应作全面体检～病情如有变化可 随时进行全面检查并记录。 3.重要检查化验结果应记入病历。 4.每次诊疗完毕作出印象诊断～如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。 两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊～详细记载会诊内容及今后诊断计划～以便复 诊时参考。 5.病历副页及各种化验单～检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药～要逐项填写。年龄要写实足年龄～不准只写“成”字。 6.根据病情给患者开诊断证明书～病历上要记载主要内容～医师 签全名～未经诊治患者～医师不得开诊断书。 40 7.门诊患者需住院检查治疗时～由医师签写住院证～并在病历上写明住院的原因和 初步诊断～记录力求详尽。 8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同～但应突出以下几点: 1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间～记录时详至时、分。 2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。 3.危重疑难的病历应体现首诊负责制～应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4.对需要即刻抢救的患者～应先抢救后补写病历～或边抢救边观察记录～以不延误 抢救为前提。 四、住院病历,完整病历,书写要求: 1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 2.对新入院患者必须写一份住院病历～内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、 工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检 查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等～医师签全名。 3.住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成～最迟须在患者入院后24小 时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录～待病情允许时再完成住院病历。须行 紧急手术者～术前应写详细的病程记录～术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时～住 院病历完成时间可由科主任酌情规定。 4.实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查～应在住院医 师指导下进行。 5.住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅～做必要的修改和补充。修改住院病 历应用红墨水。修改后～修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。 五、入院记录书写要求 1.入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同～能反映疾病的全貌～ 但内容要重点突出～简明扼要。 2.入院记录由住院医师或进修医师书写～一般应在患者入院后24小时内完成。 41 3.对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与 本病无关的资料可适当简化～但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求 1.因旧病复发而再次住院的患者～由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修 医师书写再次入院病历～住院医师书写再次入院记录。 2.因新发疾病而再次住院～不能写再次入院病历和记录～应按住院病历和入院记录 的要求及格式书写～可将过去的住院诊断列入既往史中。 3.书写再次入院记录时～应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与 治疗经过～详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略～但如有新情况～应加以补充。 4.患者再次入院后～医师应去病案室将上次入院记录调出～并臵于再次入院记录之 后。 5.再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 七、表格式病历的书写要求与格式 1.表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2.实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历～表格病历由住院医师以上技 术职称的医师填写。 3.表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 八、病历中其他记录的书写要求 1.病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后及时完成～由住院医师或值班医师 完成～应包括主要临床症状和体征～实验室检查～诊断和诊断依据～初步诊疗计划～重危患 者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化,症状、体征,、上级医师和科室内 对病情的分析及诊疗意见～实验室检查和特殊检查结果的分析和判断～特殊治疗的效果及反 应～重要医嘱的更改及理由～各种会诊意见～对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记 录由经治医师记录～一般患者每1，2天记录一次～慢性患者可3天记录一次～重危患者或病 情突然恶化者应随时记录。 2.手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结～均应及时、 详细地填入病程记录或另附手术记录单。 42 3.凡移交患者的交班医师均需作出交班小结～接班医师写出接班记录。阶段小结由 经治医师负责记录在病程记录内。 4.凡决定转诊、转科或转院的患者～住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转 院记录。转院记录最后由科主任审查签字～报医务科或业务副院长批准。 5.出院记录和死亡记录应在当日完成～出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点 、住院期间的病情转变及治疗过程、效果出院时情况、出院后处理方案和随诊计划～由经治医师书写～并同时 抄写于门诊病历中～以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外～应记载 抢救措施、死亡时间、死亡原因～由经治医师书写或当班医师书写～主治医师审查签字。凡 做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断～死亡病例应有详细的死亡讨论。 6.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 43 44