医疗信息化建设方案剖析

医疗信息化建设方案剖析 医疗信息化建设方案 医疗信息化建设方案 哈尔滨凌之迅网络信息技术有限责任公司 2014年3月 1 医疗信息化建设方案 1. 概述 .............................................................................................................. 4 1.1. 项目背景............................................................................................ 4 1.2. 项目建设目标.................................................................................... 5 1.3. 项目建设依据.................................................................................... 5 2. 项目建设原则 .............................................................................................. 6 3. 项目需求 ...................................................................................................... 7 3.1. 目前存在的问题................................................................................ 8 3.2. 用户需求............................................................................................ 9 4. 项目总体建设思路 .................................................................................... 13 4.1. 三级卫生信息平台建设框架.......................................................... 13 4.2. 十一类重点 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 业务系统建设思路.............................................. 14 4.3. 三大基础标准数据资源库建设...................................................... 15 4.4. 统一数据同步适配系统.................................................................. 15 5. 项目建设内容 ............................................................................................ 16 5.1. 疾病控制信息系统.......................................................................... 18 1) 实验室信息管理子系统 ................................................................... 18 2) 从业人员健康体检子系统 ................................................................. 21 3) 职业卫生信息管理子系统 ................................................................. 22 4) 突发公共卫生事件管理子系统 ......................................................... 22 5) 综合收费管理子系统 ......................................................................... 23 5.2. 妇幼保健服务监管系统.................................................................. 23 5.3. 食品安全追溯系统.......................................................................... 31 5.4. 卫生应急指挥系统.......................................................................... 32 5.5. 医疗服务系统.................................................................................. 41 5.6. 医疗保险系统.................................................................................. 51 5.7. 基本药物监管系统.......................................................................... 53 5.8. 医疗成本监管系统.......................................................................... 53 5.9. 数据分析与决策系统...................................................................... 55 2 医疗信息化建设方案 5.10. 电子病历管理系统.......................................................................... 56 5.11. 健康档案管理系统.......................................................................... 59 3 医疗信息化建设方案 1. 概述 1.1. 项目背景 2009 年4月国务院通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)及其实施方案，即《新医改方案》和《实施方案》。方案决定从2009 年到2011 年，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”九字方针，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，并为全面实现《意见》确定的目标创造条件，奠定基础。 在2012年8月17日开幕的“2012中国卫生论坛”上，卫计委部长陈竺代表“健康中国2020”战略研究报告编委会发布了《“健康中国2020”战略研究报告》，其中明确指出要做到建立覆盖全国城乡居民基本医疗卫生制度，通过全民医保卡及远程医疗，解决医疗资源分配的问题。 指导文件列出了时间表，具体如下: 1. 2009年:开始在全国统一建立居民健康档案; 2. 2009年:公立基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物; 3. 2011年:基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民; 4. 2020年:覆盖全国城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立; 5. 建立全方位的信息系统; 新医改首次将信息化纳入方案中，提出“要加快信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统”，信息技术的应用将成为医改的重要任务之一，信息化已经从过去现代化的标志变成了基础需要。 近期卫计委又发布了《国卫规划发〔2013〕32号》文件，目前，国家卫生信息化“十二五”规划从“35212”变成“36312”，新的规划具体如下:“十二五”期间，我国将重点建设国家级、市级和地市级三级卫生信息平台;加强信息化在公共卫生、医疗服务、 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育、新农合、基本药物制度、综合管理六项业务中的深入应用;建设电子健康档案、电子病历和全国人口数据资源库三个基础数据库;建 4 医疗信息化建设方案 设一个医疗卫生信息专用网络;逐步建设信息安全体系和信息标准体系。 为了有效促进以上工作的顺利开展，为规范和指导我市各地区卫生信息化项目建设，依照卫计委相关管理方案和技术方案，在借鉴部分地区成功经验的基础上，结合市情况，特编制本方案。 1.2. 项目建设目标 以满足公共卫生服务需求为目的，融预防保健、疾病控制、慢病监测、健康教育等为一体，利用计算机技术和网络通讯技术等现代化手段，对公共卫生信息进行标准化、规范化、科学化管理，从而提高公共卫生服务水平和管理水平，总体业务目标如下: 1. 创建居民健康档案 2. 建立区域远程医疗会诊系统 3. 建立居民一卡通系统 4. 准确有效及时的上报疾病情况 5. 加强农村卫生与社区卫生的疾病控制管理 6. 提升妇幼保健管理 7. 控制慢性非传染病管理 8. 加强爱国卫生与健康教育管理 9. 加大农村卫生监督与综合执法 10. 减少居民就诊费用，方便居民就医 11. 提升乡村医生及基层医疗机构专业人员的服务水平 12. 促进农村地区新农合制度的实施 13. 加强基本药物制度的实施与监管 1.3. 项目建设依据 本项目编制主要依据医改方案对卫生信息化建设的要求。 党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出了建立实用共享的医药卫生信息系统的要求。要求大力推进医药卫生信息化建设。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强 5 医疗信息化建设方案 信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。信息系统成为医改方案中体系建设、体制机制建设“四梁八柱”其中一柱，由此可见信息化在医改中的重要地位。 医改方案明确提出“加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力;以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台;以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设;利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。” 主要依据如下的政策性文献及相关规范。 , 党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009; , 国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》，2009年); , 国务院《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》(2009年); , 国家卫计委等5部委发布的《关于公立医院改革的指导意见》(2010年); , 国家卫计委《医院信息系统功能规范》，2002; , 国家卫计委《电子病历基本架构与数据标准(试行)》，2009 , 国家卫计委《电子病历基本规范》，2010; , 国家卫计委《健康档案基本架构与数据标准(试行)》，2009 , 国家卫计委《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》，2009 , 国家卫计委《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案》，2009; 2. 项目建设原则 1、惠及居民，服务医改 惠及居民是本项目建设的出发点和最终目标，要利用信息化手段，让居民获得更加优质、高效、便捷的医疗卫生服务。项目建设必须有利于形成区域的居民的自我健康管理模式，提高健康管理水平;有利于提高医疗卫生机构的服务能力，改善服务、提高质量、合理控费，便民利民;有利于推进医疗卫生体制改革，尤 6 医疗信息化建设方案 其是为医疗资源整合、基本药物管理和监管、优质卫生资源辐射能力提高等重点内容提供信息系统支撑。 2、总体规划，分步实施 考虑到区域的规模和实施的复杂性，分阶段实施，循序渐进。根据区域各相关系统、各区域的具体情况，确立整体的目标，制订统一的规划，保证工程实现各方目标一致，标准统一，系统有机衔接。在统一规划的基础上分阶段，有步骤地推进实施，先互连互通,再逐步统一;先建框架，再逐步深化;先行，再全面推广。 3、顶层设计，夯实基层 为保证区域医疗卫生机构之间的信息共享与业务协同，一方面由国家和市层面统一设计架构体系、确定标准，规范基本业务应用;另一方面，加强各级各类医疗卫生机构的信息系统的基础建设和完善，确保网络、医生工作站、基本业务信息系统的建立，鼓励基层结合自身实际开展创新性应用。 4、综合配套，协同推进 本项目的建设是一个系统工程，除了信息系统本身的建设以外，涉及到管理体制、运行机制、业务模式、业务规范、法律法规等内容，涉及到公共卫生、医疗服务、医疗保险等领域，需要各地区各部门、各条线互相配合，共同推进。 3. 项目需求 随着近年来全市卫生信息化建设起步，我市的信息化建设取得了一定的成效。 目前全市居民的健康档案信息与诊疗信息分散在各家医院和社区中，即使在同一家医院内也分散在各个部门子系统中，患者的诊疗信息缺乏有效的共享，使医生无法全面准确的掌握患者病史，频繁的重复诊疗浪费了大量的医疗资源。卫生主管部门也无法掌握准确的统计数据，对区域内疫情的全面监测和预警缺乏有效途径。 为此，通过本次建设将分散在各家医疗卫生机构各项健康档案资料通过统一的标准汇总、存储起来共享，从而形成区域统一的居民电子健康档案，实现更好地“为区域居民健康提供服务、为居民提供公共卫生服务、为卫生主管部门服务” 7 医疗信息化建设方案 的目的。 3.1. 目前存在的问题 医疗卫生各部门(除了少数行政管理部门)内部基本上都配备了计算机、网络设备等信息化工具，同时也开发了一些应用系统，一些应用也形成了纵向的网络体系。但是，由于缺少整体规划，数据不能有效共享，业务不能互联，造成重复建设和资源浪费。目前应着重解决好以下几个方面的问题: 1、建档任务重，投资大，业务规范化不够:面对新医改近年的重点工作任务，健康档案表格印刷、存放档案的房间、档案柜需要进行巨额投资以及由此造成的死档问题，健康档案建档率、合格率以及使用率的年度目标完成存在巨大压力。 规范方面，需要按照《国家基本公共卫生服务规范2009版》规范开展公共卫生服务活动，对于不满足本地化需求的内容，需要制定适用于本地规范的、适应计算机处理的业务操作规程。 2、信息标准化不够:各系统间采用的信息标准不统一，使得信息冗余度高、共享性差，一些数据相互矛盾，信息交换存在障碍。亟需对各系统内部数据进行统一规划，制定统一标准，建设统一的数据共享与交换平台，制定各部门间的数据接口。 3、基础数据薄弱:数据库系统涵盖的内容不符合需要，很多重要的基础数据没能够采集上来，数据的准确性和一致性得不到有效的保障，与业务管理和宏观管理需求差距较大。 全市尚没有对居民的健康档案进行电子化，医院的电子病历系统建设刚刚起步，缺少这些基础数据，就没有办法对辖区居民开展连续的医疗卫生服务。 4、信息采集体系不完善:数据处理和分析手段落后，可提供的信息量小、信息动态性差、信息利用率低;现行报表体系可以起到一定的数据分析作用，但是还不能进行数据的深层挖掘和归纳。另外，由于报表一般是按月或按季填报的，数据的及时性也不足。 5、信息共享程度较低:医疗卫生各业务系统多数按业务划分，尽管有的业务在纵向联系上已经能够有效运行，但依然是各自为政，没有信息共享和统一的 8 医疗信息化建设方案 信息交换的接口，比如妇幼保健系统与计划免疫系统对新生儿档案的信息不能共享，这不但造成了系统整体上的数据冗余，而且由于共享数据无法及时更新，导致信息的滞后和错误。 6、基础设施建设缺乏统一规划:政府网络为卫生局实现办公自动化提供了便利条件，同时也为建立各种政府信息网络提供了基础。但是这些网络的建设还存在缺乏统一规划、自成体系、不能共享和充分利用的问题。个别的网络存在互连带宽不足，接口没有统一，性能不能满足大规模网络应用。 7、应用软件的开发不规范:根据调研情况，目前运行开发投入较多、运行情况较好的是部分医院的信息系统，但多数社区的医院信息系统使用情况欠佳，未来不能和社区健康档案、慢病管理、预防保健等系统进行有效整合。 8、资源不足:各部门的系统建设不足，部分社区的设备配置落后，必需的安全机制没有建立和完善，技术人员匮乏，缺乏明确、可靠、稳定的资金来源和人员引进机制。 3.2. 用户需求 1、用户需求概述 从用户的角度分析，卫生信息平台包括以下五大类别的用户。不同用户卫生信息平台需求有不同的关注点，具体如下: (1)居民个人:主要关注的是如何能获得可及的、优质的卫生服务;获取连续的健康信息、全程的健康管理等。 (2)基层卫生服务机构:主要关注的是如何更好提供基本医疗、基本公共卫生与管理等基本服务。 (3)专业卫生服务机构:主要关注的是如何保证服务质量、提高服务效率，如何加强疾病管理、卫生管理、应急管理、健康教育等，如何有利于针对性的服务的开展、健康管理的系统化等。 (4)卫生行政管理机构:主要关注的是如何提高区域资源共享水平、强化绩效考核、提高监督管理能力、化解疾病风险等。 (5)其它相关机构:主要指公安、民政、人口和计划生育服务等相关机构。 2、居民个人 9 医疗信息化建设方案 随着经济的发展，城乡居民迫切需要享受更高品质的医疗卫生服务，及时获取有效的医药保健信息，提高生活质量。这种需求主要体现在以下几个方面: (1)可及的卫生服务。通过三级卫生信息平台，医院开展专家门诊预约、远程咨询会诊、转诊、转检、慢性病跟踪监控等服务，使居民就医更方便。建立区域性健康档案，实现健康信息共享，改变城乡居民的就医观念，逐步实现“小病在社区,大病在医院”，有效缓解“看病难”的状况。 (2)优质的卫生服务。居民在进行诊疗时，可以让就诊医生查阅自己的健康档案及诊疗信息，从而使就诊医生更好的为自己服务，并可以通过治疗安全警示、药物过敏警示等有效减少医疗事故，并可对不必要的检验/检查进行提示，逐步缓解“看病贵”的问题。 (3)连续的健康信息。按照标准，收集整理各卫生机构的健康信息，建立贯穿居民整个生命周期的健康档案，居民可以查询自己的健康资料，使用统一的标识在各医疗机构中进行就诊，享受便捷的、全方位的疾病诊治、医疗咨询、健康教育、医疗保健等健康服务。从而进行自我医疗管理、制定自我疾病防范及健康档案信息的自我维护。 3、基层卫生服务机构 (1)社区卫生服务机构。社区全科医生在进行社区卫生服务时可以调阅到辖区居民的所有诊疗信息(急诊、门诊、住院、健康等信息)及健康档案信息。社区医生可以将公共卫生各业务条线(疾病控制、卫生监督、妇幼保健、精神卫生)需要的数据通过平台上传到公共卫生系统中，并且获得公共卫生系统下发的数据，完成相应社区服务，避免数据重复录入。 (2)乡镇卫生院。主要是提供基本医疗和基本公共卫生服务与管理的农村基层卫生服务机构，如门急诊、常见病的住院治疗、妇幼保健、计划生育、免疫接种、慢病管理、老年保健、康复、健康教育等基本医疗、预防保健服务。 (3)村卫生室。村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。包括采集居民电子健康档案基本信息、健康体检信息，办理就诊费用网上报销申请、初步审核和即时结算。完成居民常见病的基本诊疗。对儿童、妇女、老年人等重点人群进行诊疗和健康管理，对高血压、糖尿病、精神病等慢性病和传染病的定期随访，开展定期的体检，建档并记录就诊、随访和会诊等信息。 10 医疗信息化建设方案 4、专业卫生服务机构 (1)医院。医生可以调阅到当前患者的历次诊疗信息，及当前患者相关家属的健康信息，能够查询个人健康档案与患者在其他医院的就诊资料。 在进行远程会诊时，所有专家都可以调阅到当前患者的检查报告、医学影像。全市范围内病人检验单、检查报告的共享和互认。 (2)疾病预防控制机构。疾病预防控制机构希望从各医院、社区卫生服务中心(站)获取疾病个案实时信息，智能分析出区域群体疫情信息，与医疗机构联网完善传染病的上报流程和模式,提高上报效率和质量，实现传染病、慢病、精神病等疾病的实时监控和预警报告。 (3)妇幼保健机构。妇幼保健机构希望得到更丰富的信息，提供更优质、更全面的妇幼保健服务。妇幼保健各业务工作量大，需建立与其他机构和卫生行政部门的横向网络体系，完成妇幼保健信息与其他信息系统数据的共享与交换，使实现妇幼保健业务与医疗业务做到数据一处录入，多处利用,实现妇幼保健行政管理业务的全面整合。 (4)急救中心。基于区域卫生信息平台和区域卫生数据中心，建立区域急救中心和突发公共卫生事件应急指挥机制和规范。通过区域卫生信息平台，建立疾病电子监测机制，收集媒体网络信息和交通通报等信息，进行突发公共卫生事件监测和突发公共卫生事件相关预警处理。 (5)血站。按照卫生行政部门的要求，在规定范围内开展无偿献血者的招募、血液的采集与制备、临床用血供应以及医疗用血的业务指导等工作。 (6)健康教育机构。希望获得更全面、更准确的疾病分布情况和居民对健康教育的需求信息，有针对性地进行健康教育计划，发布健康教育知识，举办健康教育活动，评价健康教育效果，进行健康知识测试等一系列健康教育活动，提升全区域的健康认识水平。 5、卫生行政管理机构 (1)卫生行政管理部门。建立一个涵盖区域全民诊疗信息、预防保健信息、公共卫生信息等全面的卫生信息平台。利用卫生信息平台采集到的海量数据，就可以实现对业务、管理有效的数据支持。同时由于对区域的在运行系统的数据有了跟踪能力，及时关注，避免管理上的被动。可以通过卫生信息平台全面掌握全 11 医疗信息化建设方案 地区医疗卫生服务体系、救助体系、保障体系等方面的详细资讯，为制定区域内公共卫生政策提供准确依据。利用卫生信息平台对区域内各种医疗卫生数据进行采集,归并与挖掘分析,提供业务监督与决策支持。 (2)卫生监督机构。逐步建立起管理相对人档案，通过管理对象档案实现不同机构，不同业务间的信息共享，通过管理对象档案和居民健康档案关联，全国各级卫生监督机构通过系统形成对辖区内医疗机构公共场所、饮用水卫生、职业卫生、放射卫生、学校卫生等管理相对人的实时动态监管。形成集信息收集、加工、存储、检索、分析、研究、传输为一体的卫生监督综合信息网络体系。 6、其它相关机构 希望医保、药监、计生、公安、民政等相关部门加强沟通，密切配合，提高1 5 业务能力，增强服务功能。通过三级卫生信息平台，实现卫生机构和相关机构信息互联互通。如:药监部门可以通过三级卫生信息平台，获得丰富的药品使用相关数据，可以进行实时在线的不良药物事件的监测，提供用药分析服务等等。 社会保险部门通过三级卫生信息平台，掌握了大量健康数据，对这些数据进行统计分析，了解医疗整体面貌，进一步辅助和推动医保/新农合业务的开展，并完成审核监督、定点医疗机构布点、医保政策制定或更新等辅助管理。 通过三级卫生信息平台，从民政系统获取女性人群的婚姻信息，并将划定年龄段的已婚女性作为孕产妇保健预备管理对象。从民政系统获取残疾人群信息，在健康档案的建设中，为该类人群建立残障专项档案、提供残疾康复管理。 通过三级卫生信息平台，从公安系统获取出生人口信息、户口迁入人口信息，触发新增人群(出生、户口迁入)的健康档案建档工作。可从公安系统获取户口迁出的人口信息，触发户口迁出人群所对应的健康档案的封存和转档。 通过三级卫生信息平台，从计生委系统中获取育龄妇女信息，在健康档案的建设中，将育龄妇女作为孕产妇保健预备管理对象。计生局可以从健康档案中获取孕产妇保健专项档案信息。 商业保险公司可以借助三级卫生信息平台获得更全面、更准确的健康档案，为居民提供更加丰富更加便捷的健康服务。 求、应用系统对安全的需求等。 12 医疗信息化建设方案 4. 项目总体建设思路 整个项目由3级卫生信息平台、11类重点标准业务系统、3大基础标准数据资源与1个统一数据同步适配系统等四大部分组成。 依据党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出的建立实用共享的医药卫生信息系统，逐步实现统一高效、互联互通的原则，建立11类重点标准卫生信息业务系统，各区县医疗卫生机构具备信息化系统，接入统一数据同步适配系统，转化并汇集数据至市级平台，暂无信息化系统的医疗卫生机构，按标准业务系统实施，将无需接入统一数据同步适配系统，标准业务系统本身按标准数据存储，数据可直接汇集，从而市级平台具备各区县标准数据汇总，即可辅助行政管理部门的监管、查询、决策等。 4.1. 三级卫生信息平台建设框架 三级卫生信息平台建设是实现各级卫生行政管理部门、医疗卫生机构实现卫生信息交换、业务应用和综合管理的核心和基础。在统一卫生信息标准、互联互通网络环境、以及共用信息资源业务模式基础上支撑各个业务信息系统，为各级各类卫生行政管理部门和医疗卫生机构提供数据共享、业务协同等应用服务，并为其他行业部门和居民提供卫生信息的统计、查询等服务。形成以居民电子健康档案和电子病历为基础，信息共享、互联互通的跨区域跨部门的联动协同服务机制。各级卫生信息平台是为支撑健康档案建设和业务协作与数据共享而设计，以区域内健康档案的信息收集和管理为核心，用于连接区域内各类业务应用系统，实现互联互通、信息共享和协同工作的公共服务信息平台。 首先，市级平台是本次建设的重点。市级平台建设以地市的实际需求和现状为基础。以健康档案信息采集、存储为基础，实现自动产生、分发、推送工作任务清单，支持区域范围内不同医疗卫生机构以及相关部门业务应用系统间实现互联互通、数据共享和业务整合的信息平台，支持向居民提供健康档案查询、网上预约挂号、健康咨询等服务，并能够基于居民电子健康档案信息产生统计数据，服务于卫生管理决策需要。 其次，依托相关机构完成市属平台数据中心硬件建设，完成平台关键基础应 13 医疗信息化建设方案 用软件的开发，实现注册服务、主索引、数据共享与交换、数据提取、整合与存储等功能;实现通过数据共享交换获取地市级平台的居民健康档案与电子病历信息;实现对在一定地域内分布的卫生服务资源进行管理与监控，解决复杂的疫情监控、应急指挥和决策管理问题。 对于区县平台，结合本次市村卫生室管理信息系统的建设，先完成区县数据中心的建设，对于市级平台的县数据中心接入市级平台，通过市级平台连入市级平台，其他区县的数据中心待市级平台建设好之后再连入市级平台。 4.2. 十一类重点标准业务系统建设思路 卫生业务系统包括面向居民提供医疗卫生服务的业务信息系统和垂直的卫生管理业务信息系统，前者部署于各类医疗卫生服务提供机构，既服务于个人和医疗卫生提供者，又与平台相连，并通过平台实现相互间及其与卫生管理业务系统的联系，为基础数据资源库和卫生管理业务系统提供基础数据，是健康档案和电子病历数据的主要产生者;后者根据不同的业务需求和部署设计、基于各级平台、共享平台的系统资源与信息资源，部署于卫生行政管理部门和业务单位，形成逻辑上的垂直业务信息系统。 基于三级卫生信息平台的业务系统部署架构见下图。 图4-2基于三级平台的业务系统部署与数据流程示意图 14 医疗信息化建设方案 以实现服务健康档案全程管理为目标，建设统一的妇幼保健综合管理系统。部署卫计委统一开发的数据采集软件和卫生监督报告系统，根据我市实际，为满足医院运行监管、卫生监督、血液管理、医药集中采购、新农合统筹与配送以及传染病、妇幼保健、慢性病管理等数据采集需求对相关软件进行本地化改造。依托地市平台，建立以市属三甲医院为专家医院的，下连县级医院的基层远程会诊系统。 4.3. 三大基础标准数据资源库建设 以电子健康档案和电子病历为核心的信息资源库建设是本期项目建设的关键内容。电子健康档案是居民健康管理(疾病防治、健康保护、健康促进等)过程的规范、科学记录，贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源(文件记录)。电子病历，是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。电子病历是电子健康档案的主要信息来源和重要组成部分。信息资源库建设是长期的工作，考虑到市的实际情况，本期资源库的建设包括以下四部分: 1、市属三级医院为主体建立全市电子病历索引目录(库); 2、乡镇卫生院/村卫生室为健康档案信息源，建立全市健康档案索引目录库; 3、市属三级医院运行数据、血液管理数据、医药集中采购与配送数据、新农合监管数据以及传染病报告、计划免疫、妇幼保健、慢病管理等公共卫生数据为基础初步建立市级卫生综合统计与分析数据库(数据集市或仓库); 4、在上述三个主要数据库建立之后，完成以健康档案和电子病历为核心的市级医疗卫生数据中心建设。 4.4. 统一数据同步适配系统 各区县已具备信息化系统，需接入统一数据同步适配系统，将非标准数据标准化传输，并汇集于市级平台，实现标准化存储，达到统一高效、互联互通。 15 医疗信息化建设方案 5. 项目建设内容 按照卫计委区域卫生信息系统框架，结合相关建设要求，以及基线调查和项目需求研讨会的意见，我市三级平台建设内容如下: 1、卫生信息专网和标准规范体系建设 依托于新农合网络，市市应急指挥和视频会议网络，初步形成纵向贯穿国家-省-市-县-乡镇-村、横向覆盖主要医疗卫生机构和医疗保障机构的，能为实现医疗资源共享、医疗服务共享、医疗卫生信息共享(居民电子健康档案、电子病历和公共卫生信息)以及医疗卫生业务协作的我市卫生信息专网。 按照卫计委信息系统标准规范体系要求，结合山东实际建立我市卫生信息化标准框架体系，并结合本项目要求制定具体的技术标准和业务规范。 2、区域卫生信息平台建设 按照卫计委三级平台的建设要求，首先，重点完成市级区域卫生信息平台的建设。 1)市级区域卫生信息平台建设 根据卫计委三级平台有关市级平台的定位和技术方案要求，结合我市实际，市级区域卫生信息平台建设内容主要包括: a) 建立满足跨地市健康档案和电子病历共享需求的，支持区域范围内不同医疗卫生机构以及相关部门业务应用系统之间互联互通、数据共享和业务整合的市级区域卫生信息共享和交换平台。 b) 以市属三级医院、地市医院(落实一下拟选定的医院是否有电子病历，另还需要明确开发此工作的开发改造进度)为主体建立全市电子病历索引目录(库);以地市和村卫生室为健康档案信息源，通过与地市区域平台的对接，建立全市健康档案索引目录(库);以市属三级和地市医院运行数据、血液管理数据、医药集中采购与配送数据、新农合监管数据以及传染病报告、计划免疫、妇幼保健、慢病管理等公共卫生数据为基础初步建立市级卫生综合统计与分析数据库(数据集市或仓库)。以以上三个主要数据库为主体建立以健康档案和电子病历为核心的市级医疗卫生数据中心。 c) 实现若干家市属三级医院、市级卫生机构(主要指疾病预防控制中心、 16 医疗信息化建设方案 妇幼保健院、卫生监督所)、血液中心、市药品采购平台、市新农合数据中 心、远程医疗会诊中心与市级平台联网。实现与地市区域卫生信息平台的对接。 d) 部署卫计委统一开发的数据采集软件和卫生监督报告系统，根据我市实际，为满足医院运行监管、卫生监督、血液管理、医药集中采购与配送以及传染病、妇幼保健、慢性病管理等数据采集需求对相关软件进行本地化改造。 e) 运用以上两个统一软件实现市属三级医院运行数据、卫生监督数据、血液管理数据、医药集中采购与配送数据以及传染病报告、妇幼、慢病、出生和死亡等公共卫生数据的采集和管理。 f) 开发基于市级平台的应用系统——新农合跨市结算系统、妇幼保健系统、慢病管理系统、医疗服务运行监管系统、领导综合查询及辅助决策系统。 3、重点应用系统的建设 按照卫计委相关应用系统的建设要求，根据我市实际，需要重点建设如下应用系统: 1)在不断完善新农合门诊统筹、即时结报和基金监管的基础上，结合我市劳务输出大市的实际需求，探索新农合跨市结算模式，开发新农合跨市结算系统，为我市农民工外市医保结算和报销提供服务。 2)为实现国家卫生“十二五”规划中提高人均寿命、孕产妇和婴幼儿管理目标，减少因病致贫和返贫现象的产生以及落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务工程的需求，根据我市实际，统一开发妇幼保健系统、慢性病管理系统，并将系统部署到各地市平台。 3)对卫计委统一下发的数据采集软件和卫生监督报告系统，结合我市医院运行监管、卫生监督、采供血管理、药品采购和配送、传染病报告、妇幼保健、慢性病管理等数据采集需求进行适当改造。 4)开发医疗服务运行监管系统、领导综合查询及辅助决策系统，并部署在市级平台，利用采集的相关数据初步实现医疗服务运行、公共卫生、基本药物综合统计分析。 5)对于地市级平台，除部署卫计委统一开发的数据采集软件、卫生监督报告系统、妇幼保健系统、慢性病管理系统外，还需要根据本地实际开发相应应用 17 医疗信息化建设方案 系统，主要包括: a) 按照健康档案建立和动态管理以及落实基本公共卫生服务项目的要求完善和整合基层卫生服务信息系统(主要城市社区卫生服务系统); b) 配合优化医疗资源和提高医疗资源效益的要求，开发区域影像系统、区域临检系统、便民服务系统等应用系统; c) 配合医改管理需求开发适合本地需求的医疗服务运行监管系统、领导综合查询及辅助决策系统等应用系统。 并建设11类重点标准业务系统分别如下: 5.1. 疾病控制信息系统 疾病控制信息系统在全面梳理、重整疾控中心核心业务流程基础上，构建了统一的身份认证和授权访问机制，依托自主研发的数据分析和挖掘模型，打破各个核心业务管理系统的边界，整合各种内外部信息资源，实现信息资源的授权共享，同时高度重视数据分析和挖掘利用，实现疾控中心信息化的整体有序共享。如信息集成平台中的领导查询模块授权中心领导访问各种业务数据，如:实验室检测结果、检测进程、检测报告、体检结果、体检报告、疫苗进销存和调拨信息、各种收费情况、工作进展、工作量查询等，自动生成各种查询与统计报表。实现中心领导一次登陆，掌控全局。 1) 实验室信息管理子系统 实验室信息管理系统采用先进的管理思想和分布式数据库技术，遵循ISO/IEC 17025:2005(GB/T27025-2008)质量管理和保证体系，对影响实验室质量的各种要素(如:标准、仪器、试剂、样品、方法、环境、人员、文档等)进行全面管理和控制，有效地规范和监控实验室的工作流程，实现以实验室为核心的整体环境的全方位管理。 具体而言，实验室信息管理系统以最新国家卫生检验规范(2005)和卫生检验标准为依据，以国家计量认证和实验室认可为要求，实现疾病预防控制中心(CDC)从送样、抽样、样品收发样、留言登记及销毁申报处理、检验科室收样、 18 医疗信息化建设方案 检验结果登记、复核、检验底稿审核、卫生学评价到检验报告审核、审批、签发、检测报告打印等整个核心业务流程数据的自动流转、自动处理和高效办公。系统能够将检验原始记录自动转化为检验结果、自动回归计算、自动判断检验结果、自动合成检测报告、检测报告自动评价、检验数据的多维分析和强大的查询统计功能。系统具有样品信息全流程共享、全流程跟踪、全流程回退、检验依据自动选择、检验结果自动计算、检测报告智能评价等特点。检验原始记录丰富、规范、更改和增减灵活;检测数据客观、公正;信息查询方便、统计快速简捷等优点。 系统将所有相关部门(送检部门、现场监测各部门、样品收发室、收费部门、理化实验室、微生物实验室、质量管理部门、中心办公室、仪器设备和标准物质管理部门等)工作人员从烦琐的卫生标准检索与判断、手工计算、手工重复抄写等日常工作中解放出来，大大减轻了工作量，节省了大量的人力，降低了劳动强度，从而提高日常工作效率、提升卫生监督管理和决策水平。同时将传统的手工检验工作标准化、规范化、信息化和自动化。 系统具有良好的可靠性、稳定性、可扩展性和操作的方便性;系统运行速度快，系统开销较小;同时系统提供强大而实时的自动升级功能。 系统特点: 系统业务流程规范、统一，操作界面图形化，操作方法简单、方便 系统提供全程数据操作监控和完备的日志功能，系统自动记录操作人员的登录、离开时间、登录地点以及重要操作内容等信息，以便日后核查，确保系统的安全 系统提供完备的本地或远程自动和手工数据备份与还原功能 系统提供检验项目模板，实现一次可以选择多个检测项目和批登记功能;检验项目模板具有简便、快捷，可重复使用的优点 系统能够轻松实现各种类别的检验，包括委托检验、监督检验、鉴定检验等 系统全面支持各级疾控中心各种业务类别检验，包括食品卫生、环境卫生、劳动卫生、放射卫生、学校卫生、消毒杀虫、食品中毒等 系统提供将环境卫生、放射卫生、消毒杀虫、劳动卫生等现场监测部门直接填写的监测结果与理化、微生物等检测项目的检测结果归并到同一份检测报告中 系统提供样品条形码管理功能。即运用现代条形码技术实现样品信息的自动 19 医疗信息化建设方案 化高效管理，涵盖了条形码的自动生成、自动打印、自动定位、自动扫描识别和全程跟踪等功能 样品收样后能自动计算所需各项费用，并及时提醒客户交费 检验项目灵活分配或改配到各个检验人员，以便实时统计各个检验人员工作量;实时提醒当事人完成待检验项目;实时查看未检验样品清单;实时查看未检验、已检验未复核和已复核的检验项目，以便各个检测人员和业务领导及时发现检测进度(待检测项目有多少，检测了哪些项目，复核了哪些项目，还有多少项目没有完成等) 提供检验草稿自动生成和打印功能,用于检测人员在实验室环境中填写原始检测数据 不同样品的相同检测项目可根据需要打印输出在同一张检验原始记录上 同一份送检单(检验报告)的所有检验原始记录可以自动合成、打印和导出。 实现检验结果与项目标准限值自动比对，对超限和超标情况自动提醒 卫生学评价时系统能根据检验结果及对应卫生标准进行自动评价，对自动评价结果可手工修正 支持并允许客户自定义多种格式的检验检测报告，包括劳动卫生、环境卫生、消毒卫生、放射卫生、学校卫生、体检、防疫、FDA、卫生监督所、监督评审等类型报告 提供各个科室和操作人员工作任务实时提醒和超时警告功能 提供详细的查询分析功能，包括样品检测进度查询、送检单综合查询(送检单、样品卡、检验原始记录、检测报告单)、检验底稿痕迹保留及查询等 提供强大的统计功能，包括检验项次数统计、监测情况统计、项次数统计、工作量统计、仪器使用情况统计等。 各个职能科室科员、科长和主任可以在职权范围内随时查询当前还有多少工作需要处理 提供按岗位权限设定访问权限，如设定各科室科长(科主任)可以查看本科室所有科员工作;中心主任可以查看所有科室所有人员工作;科员只能管理自己的工作 提供内部信息交流管理，构建实时的、在线的任务安排、工作交流等信息交 20 医疗信息化建设方案 流平台。 系统预留外部系统数据交换接口，可以实现与门户网站、办公自动化、综合收费系统等多个系统的无缝联接和业务关联系统集成。如通过信息门户客户可以在线提交送检样品信息、自动确认检测费用、实时查询检测进程、授权查看检测结果及检测报告等 2) 从业人员健康体检子系统 根据《中华人民共和国食品安全法》(2009.6.1实施)第三十四条规定“ 食品生产经营者应当建立并执行从业人员健康 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。食品生产经营人员每年应当进行健康检查，取得健康证明后方可参加工作。” 从业人员健康体检系统主要用于疾控中心等专业体检机构对食品、公共场所、药品等从业人员或招工人员预防性健康检查(查体)，流程化实现体检登记(单位预约信息、体检人员基本信息、体检套餐选择等)、体检收费与退费管理、现场数码拍照、各类体检结果登记、体检评价、体检报告和健康证自动生成与打印、财务结账、外出体检、查询分析、统计报表等功能。 从业人员健康体检系统严格遵照卫生部关于从业人员健康体检的规范和流程，有效解决疾控中心等体检机构日常手工操作面临的体检量大、人员分布广泛、体检过程中冒名顶替、资料查询不便、难以跟踪体检人员历史信息等困难，迅速提高体检工作效率，降低体检医师劳动强度，实现全市(全区)各类人员健康体检的综合全面管理。 在以往手工体检工作中经常会存在以下问题: (1)人员基本信息不完整或不真实;高峰时期体检工作量及工作强度大 (2)各体检部门存在样本或体检结果混淆的可能; (3)收费系统与体检系统分离，存在“免费”打印健康证的漏洞; (4)体检过程中冒名顶替(尤其是采血和X线检查环节)、难于管理等问题; (5)纸质资料保存、归档、查询、统计较困难。 从业人员健康检查系统完美地解决了以上所有问题:建立详细的体检人员电子档案;各体检部门可实时进行核对体检人员信息;体检样品由条形码唯一编号， 21 医疗信息化建设方案 并可全程跟踪;仪器化验数据自动采集进入体检系统;提供任意部门、任意时段、任意项目的查询与统计;系统工作人员按职责实施分权限操作管理，提高日常工作效率，减小差错出现概率。 3) 职业卫生信息管理子系统 根据《中华人民共和国职业病防治法》(卫生部23号令)和《职业健康监护技术规范》(GBZ188-2007)、《国家职业病防治规划(2009-2015年)》中有关条款的规定，对从事接触职业病危害作业的劳动者，要依法组织其进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知本人，同时为劳动者建立职业健康监护档案。 系统包括职业病危害的用人单位体检 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 管理、接触有毒有害因素劳动者基本信息登记、现场数码拍照、血尿标本采集、常规与实验室项目检查结果登记、仪器数据自动采集、体检评价、体检报告复核、评价、审核、批准与打印、查询分析与统计报表等功能。系统根据劳动者接触的职业危害因素，按照《职业健康技术规范》(GBZ188—2007)的规定，自动生成必做和可选的检查项目和检查周期，自动计算和汇总各项收费。系统可以跟踪特定人员上岗前、在岗期间、离岗时和应急检查，实现全程跟踪服务。职业健康检查严格按照卫生部相关法令进行，并对体检周期、职业禁忌、疑似病例等进行管理。 4) 突发公共卫生事件管理子系统 1、值班安排及值班记录 2、突发公共卫生管理 3、疫情上报管理 4、非直报单位的直报管理(参照中国疾病预防控制信息系统的报告流程和表样设计); 5、提供应急物资管理模块; 6、提供从国家疫报网导出数据和导入本系统进行统计、分析的功能; 7、提供各种传染病防控方案、应急预案以及相关文件、表格的文档管理、查询、使用等功能; 8、支持外出处置传染病疫情、突发公共卫生事件功能; 9、提供短信提醒、通知功能 22 医疗信息化建设方案 5) 综合收费管理子系统 综合收费管理系统实现疾控中心各种业务收费、退费、结账、核算、发票生成与打印、财务统计等功能。既支持独立收费管理(不与各个业务系统关联)，又支持与各个业务系统集成关联收费管理。 通过综合收费管理系统，实现疾控中心一个入口收费及其相关管理，单位各级领导可随时、快速获取各项收费详细信息及统计报表;通过与各个业务系统的无缝关联，一方面可确保各项收费的准确性，减少收费人员的大量录入工作，同时也便于控制业务系统的进程。 5.2. 妇幼保健服务监管系统 1) 搭建信息化网络平台 以市妇幼保健院为中心，市内各保健单位为客户端，实现对全市每一个进入系统管理的妇女、儿童进行监测管理;规范出生医学证明管理，全面整合城乡“出生医学证明”与“孕产妇保健”、“儿童保健”的联动管理，建立全面、准确的全市妇女儿童保健实时数据库。 2) 降低孕产妇、儿童死亡率 及时、全面掌握全市高危孕产妇及高危儿童数量、情况与分布，监督管理各保健单位对高危孕产妇、儿童所采取的措施及跟踪、回访力度;向接生医院迅速准确地提供孕产妇的历次检查数据，为保障分娩过程中母子平安提供有利条件。从而有效降低孕产妇、儿童死亡率。 3) 提供确凿的量化依据 为市卫生局及各级管理部门提供量化保健单位开展相关工作的数量和质量的依据。 4) 降低人工计算、统计管理等工作量。提高数据使用效率和传送效率 5) 提高妇女儿童保健质量，提升政府形象 6) 提高数据的准确性与真实性 网络化管理，使各保健单位采集的数据直接存储在数据中心，各类数据真实 23 医疗信息化建设方案 可靠，有效防止虚报与漏报。 7) 统一全市妇幼技术标准，有效加强监督职能 由市卫生局、市妇幼保健院制定的各项目标准将规范全市各种业务口径，标准一旦变更，将通过网络在全市范围内立即予以实行; 8) 准确统计与分析，服务科研项目 准确生成各类相关业务报表，直接服务于科研项目。为政府针对产科质量管理政策的出台提供科学和准确的依据。 9) 温情服务全市妇女儿童 通过“城市妇幼保健网络信息系统”，为广大妇女儿童提供完整的体检报告和全面的专家建议(以前妇女儿童保健获得的只是医生的口头建议，从服务质量上看，采用信息化建设使得保健人群得到详尽实用的保健指导)。 系统功能: “城市妇幼保健网络信息系统”是以《中国妇幼保健信息系统基本功能规范》为标准依据，并结合本市实际情况进行功能扩展的信息系统。拟建项目一期工程包含:“孕产妇保健管理系统”(孕产期保健服务管理分系统、孕产妇高危管理分系统)、“出生医学证明管理分系统”、“儿童保健管理系统”(儿童健康体检管理分系统、体弱儿管理分系统、五岁以下儿童死亡报告管理分系统、疾病儿管理分系统、缺点儿管理分系统)。 “城市妇幼保健网络信息系统”以磁卡为媒介进行管理，每个家庭从孕妇怀孕开始就依次记录、管理、统计分析相关信息，孕期检查、领取出生医学证明、儿童保健均可持卡就近任何一家指定联网单位进行，并且在做任一检查时，可根据需要调用信息(如，领取出生医学证明时调用母亲孕期信息，儿童保健时调用母亲孕期、产时情况等等)，各分系统的基础信息实现互通共享。相关功能介绍如下: 系统管理: 代码管理 数据字典管理 系统对需要动态维护的各类选项设置数据字典,如政区划、民族、文化程度、 24 医疗信息化建设方案 常住地、医院代码等,系统提供数据字典基本信息的录入、删除、修改操作。系统初始化后若数据字典发生变化，仅对新进入系统的数据执行，对已经录入的数据，程序不做变化处理，。 行政代码管理 采用全国统一的行政区划代码(全国统一行政代码只制定到区县级，根据需要，系统提供的行政区划可以扩展到乡、村级)。 对行政代码的管理提供新增、修改、删除、是否启用、锁定等功能。若某行政地区设置为未被启用系统，则该行政地区内的所有单位用户均不可进入系统进行操作。被暂时锁定的行政地区，该地区所辖的所有用户和操作员的操作权限均被锁定。 ICD-10代码管理 相关业务代码管理。 如预防艾滋病母婴传播、妇幼年报表、三网监测、降消项目的相关业务代码。 权限管理 用户管理: 对进入系统的每一个使用单位进行管理，单位用户均隶属于一个行政地区，每新增一个单位用户时须选择所属的行政地区，通过此种方式与将单位用户与行政地区进行关联。对单位可将单位用户锁定及解除锁定。 系统提供对单位用户的新增、修改、删除、锁定等功能。单位用户被锁定后，该单位将不能再登录系统。 角色管理 对系统的相关数据的新增、录入、修改、浏览、删除、审核驳回、导入导出等可进行任意的权限组合。方便省妇幼保健院进行操作权限的授权管理，如将(区)县审核驳回的权限设置为一类权限组合，那么对全省任何具有相同角色身份的人员的授权将一次到位。 角色管理除常规的新增、修改、删除功能外，系统还提供角色锁定功能，当某一角色被锁定时，所有隶属于该角色的操作员均被锁定。 操作员管理 每一个操作员均隶属于一个单位用户和一个角色。新增一个操作员时，需要 25 医疗信息化建设方案 选择其所属的单位用户和相应的角色。由于单位用户又隶属于行政地区，这样层层关联，系统便能自动限定每个登录用户的数据范围，不必担心用户越级查看数据。例如:省级用户可在授权范围内查看全省数据;市级用户就只能查看本市范围内所有数据而不能查看其它市的数据。同样区县级用户就只能查看本区县的数据而不查看其它区县数据，也不能查看上一级的数据。通过以上三个个方面共同构建出系统完备的权限管理功能。 此种权限管理模式非常灵活，非常适合于在一个很大的行政范围内进行权限管理与分配。虽然该管理体系强大而且结构复杂严谨，但其使用与操作非常方便。在用户登录时，只需输入操作员代码、密码和验证码，就可实现登录与各种权验证处理。完全不会感到复杂与不方便。 孕产妇保健管理系统 孕产妇保健电子病历模块 基本资料及早孕检查 基本资料 记录孕妇的一般情况; 记录孕妇丈夫情况; 记录孕妇月经史; 记录孕妇现病史; 记录孕妇家族史; 记录孕妇既往史; 记录孕妇孕史; 早孕检查 记录早孕的一般症状; 记录早孕体格检查; 记录早孕妇科检查; 记录早孕产科检查; 记录早孕的产科并发症; 记录早孕的产科合并症; 自动推自动精确计算预产期; 26 医疗信息化建设方案 记录早孕诊断结论; 产前检查 管理产检基本情况;(如孕周、体重、宫高、腹围、先露等); 管理产检化验检查情况; 管理产检特殊检查情况;(如B超、胎儿监护、脐血流等); 记录产检妊娠疾病; 记录产检高危因素及评分; 记录产检医生诊断结论; 显示历次产检数据，便于医生对比; 自动生成宫高/孕周、腹围/孕周及尿E3/孕周曲线图。 提供保健知识、孕期知识与饮食卫生方面的参考意见供医生和孕妇参考; 打印产检报告与保健指导; 查询一段时期内预约产检情况; 查询一定时期内临产孕妇情况; 统计医生工作量; 产时记录 分娩记录; 记录分娩日期及时间、接生方法、分娩方式、出血量、羊水量、产后血压、 会阴情况等; 新生儿出生记录; 记录新生儿出生时间、性别、评分、体重、身长等。 产后访视管理; 记录产妇历次访视情况; 记录婴儿历次访视情况; 查询访视医生工作量; 结案管理; 备注: 访视医院的确定: 产妇访视医院的确定由其户口所在地确定; 27 医疗信息化建设方案 系统具有“转手册”功能; 流动人口按常住地址来确定访视医院; 各访视单位领取手册后，自行安排访视医生。 访视数据的录入: 访视医生访视后，将访视情况填到围产手册上; 访视工作，按详细的访视数据录入系统; 当访视结束后，手册交由访视单位保管。同时，访视单位在系统中对该手册 注上结案标志，整个过程结束。 孕产妇高危管理系统 管理高危档案: 通过孕妇基本资料和产检数据、产时记录等数据，系统自动判断高危因素， 生成高危专案，进入高危管理流程; 支持通过医生判断，新增高危档案; 管理孕妇高危转归; 管理孕妇高危结案; 管理高危复诊: 统计、查询高危孕妇; 支持自动判断或人工加入高危因素及评分; 记录高危复诊情况; 进行高危追访与登记; 备注: 高危孕妇的管理不区分详细资料和简单资料，都统一用专案管理方式。 产检时直接将高危孕妇情况及时登记到系统里。 "县乡级孕产妇保健管理模块” 正常孕产妇: 简单孕产妇基本资料 简单孕产妇产检资料 简单孕产妇产时记录 简单孕产妇产后访视记录 28 医疗信息化建设方案 异常(高危)孕产妇 高危孕产妇管理 孕产妇保健报表系统 出生医学证明子系统: “出生医学证明管理子系统”与“孕产妇保健管理系统”和“儿童保健管理 系统”实现数据共享，市内助产单位通过计算机系统签发《出生医学证明》，有 效杜绝伪造或非法流通。 轻松调用“孕产妇保健电子病历模块”、“县乡级孕产妇保健管理模块”中新 生儿出生数据; 打印签发《出生医学证明》; 管理《出生医学证明》流通;(如领取、下发等); 审核:统计出没有领取的出生证明编号; 生成相关报表; 若“孕产妇保健电子病历模块”、“县乡级孕产妇保健管理模块”中没有的新 生儿出生数据的，系统支持人工填列并打印。 儿童保健管理系统 儿童健康体检管理分系统 基本资料 管理或调用儿童出生信息; 管理或调用父母信息; 管理或调用母亲孕期信息; 体检资料 详细记录历次体检资料; 自动评价儿童体格发育情况; 为儿童提供科学的保健指导和喂养建议; 自动绘制儿童生长发育曲线(身高/年龄、体重/年龄、体重/身高) 体弱儿管理 体弱儿档案 根据儿童出生信息和体检资料自动判断是否是体弱儿; 29 医疗信息化建设方案 自动生成体弱儿基本档案，并可提供修改; 提供医生判断体弱儿，管理体弱儿档案; 体弱儿复诊、追踪 对医生进行体弱儿提醒; 记录体弱儿复诊记录; 为体弱儿恢复提供治疗及保健指导 对康复的体弱儿进行结案与转归管理 生成体弱儿管理报表 疾病儿管理 系统自动判断与医生判断相结合，生成疾病儿童档案; 对疾病儿进行复诊与跟踪; 生成疾病儿管理报表 为疾病儿提供治疗及保健指导 对康复的疾病儿进行结案与转归管理 缺点儿管理 系统自动判断与医生判断相结合，生成缺点儿童档案; 对缺点儿进行复诊与跟踪; 生成缺点儿管理报表 为缺点儿提供治疗及保健指导 对康复的缺点儿进行结案与转归管理 五岁以下儿童死亡报告分系统 记录与管理儿童死亡信息; 五岁以下儿童死亡报告信息通过接口程序直接向省妇幼保健信息系统报送。 儿童保健报表系统 《系统管理工作报表》 《儿童保健工作国统表》 及本市所需要的相关统计报表 30 医疗信息化建设方案 5.3. 食品安全追溯系统 消费者入口 食品追溯:提供给消费者查询所购食品相关信息的途径。 投诉:提供给消费者对销售过期食品、销售违规产品等违法商户投诉的窗口。企业信息查询:通过该窗口可以让消费者了解食品原料商、食品加工商、食品销售商的诚信记录、召回产品信息等信息。 公告信息查看:工商管理人员发布的公告信息查看。 区县工商管理入口 公告发布管理:供工商管理人员公告信息的发布、修改、删除管理。 投诉管理:供工商管理人员对消费者提出的投诉进行处理、反馈和转交管理。 企业诚信管理:建设企业诚信信息库，对销售过期食品、生产违规等企业及企业法人做诚信记录生成企业诚信信息库便于消费者查询监督。 企业信息备案:对企业法人、企业地址、证件等信息进行备案形成企业信息库，便于管理和事故责任追究。 企业代码管理:由工商管理统一管理和分配企业代码。 企业系统账户管理:企业账户由工商管理统一分配管理。 信息统计分析、转交:对食品企业出现的事故、违规销售生产等行为统计并转交市级政府部门。 食品安全事故处理、信息转交:对于安全事故进行处理、通报、公告，并将详细信息转交市级政府部门审查和监督。 系统管理:用户管理、用户权限管理、用户日志 企业入口 召回信息发布管理:企业对自己生产有问题食品产品进行召回信息发布。 企业诚信记录查询:用于企业对自身信用信息查询。 食品原料信息管理:用于对食品原料商、采购时间、数量、生产日期、保质期、生产编号、食品原料代码等信息建立。 产品代码管理:用于对自己企业的产品代码进行分配等管理。 产品信息管理:用于录入产品的生产日期、保质期、代码、生成编号、原料 等信息。 31 医疗信息化建设方案 预警信息查询:对库存食品原料、生产食品保质期过期报警及预报。 区县政府管理入口 投诉处理反馈:处理并反馈消费者的投诉问题。 数据统计信息查询:查看区县工商管理转交的数据统计信息。 监督管理:对区县工商管理和企业的监督管理。 事故详细信息查询、追溯:对事故的食品追溯和责任追究处理。 市工商管理入口 投诉处理反馈:处理并反馈区县工商管理转交的消费者投诉问题。 数据统计信息查询:查看区县工商管理转交的数据统计信息并进行备案。 监督管理:对下属区县工商管理和企业的监督管理。 事故详细信息查询、追溯:对事故的食品追溯和责任追究处理，并在系统公告栏中以市工商管理的身份发布通告，让全市人民都知道食品安全事故处理全过程，让全市人民参与监督和告诫其它食品生产商和销售商。 系统管理:对全市下属区县工商管理和全市政府机构管理分配账号和权限管理。 市政府管理入口 投诉处理反馈:处理并反馈消费者的投诉问题。 数据统计信息查询:查看区县工商管理转交的数据统计信息。 监督管理:对下属区县工商管理和企业的监督管理。 事故详细信息查询、追溯:对事故的食品追溯和责任追究处理和对这本次食品安全事故进行备案。 5.4. 卫生应急指挥系统 卫生应急机构主要任务 卫生应急机构主要包括本市卫生行政部门，以及医疗救治机构、疾病预防控制机构、卫生监督执法机构等卫生应急专业机构。主要任务分述如下: 1.市级卫生行政部门:在当地党委和人民政府的统一领导下，依法组织协调本辖区有关突发公共卫生事件应急处理工作。组建和完善本辖区内突发事件卫生监测与预警系统;根据国家有关预案制订本级卫生应急预案，组织预案演练;组 32 医疗信息化建设方案 织对本级公共卫生和医疗救治机构专业人员进行有关突发事件卫生应急知识和处理技术的培训，实施突发事件卫生应急预案，落实卫生应急工作措施;组织协调对突发急性传染病等突发公共卫生事件的处置，对灾害、恐怖、中毒、核和辐射事故等突发公共事件所涉及的公共卫生问题实施紧急的医疗卫生救援措施;对突发重大人员伤亡事件组织紧急医疗救护工作;指导监督下级开展卫生应急相关工作。 2.医疗救治机构:负责传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病等突发事件卫生应急相关信息报告，开展症状监测和健康教育，配合进行流行病学调查和检测样本采集;负责病人的现场抢救、运送、诊断、治疗、院内感染控制(包括病人隔离);负责本单位医务人员的应急救援技能的培训和演练。院前急救医疗机构负责病人的现场抢救、转运工作;卫生行政部门指定的医院负责收治传染病、核和辐射损伤以及中毒病人等;城市街道和乡镇医疗卫生机构在疾控机 构的指导下，承担相应的传染病疫情防控工作。 3.疾病预防控制机构:负责各类突发公共事件中的疾病预防控制工作。开展突发公共卫生事件及其相关信息收集、监测和报告、流行病学调查、现场快速检测和实验室检测;开展健康教育和防控知识宣传;承担相关人员的培训与演练、相应应急物资和技术储备;提供技术指导。市级疾病预防控制中心应设立卫生应急工作机构，组织协调落实卫生应急工作措施。 4.卫生监督机构:负责突发事件卫生应急工作的卫生监督和执法稽查，包括对医疗卫生救援、传染病防控、食品卫生、环境卫生、放射卫生、职业卫生、隔离防护、生物安全等进行监督执法。对下级卫生监督机构进行指导。 5.医学科研教学机构:医学科研教学机构组织开展各项卫生应急应用基础研究和教学培训，帮助提高卫生应急工作的能力和水平。 应急业务流程 根据突发公共卫生事件应急处置工作规范和突发公共事件医疗卫生救援应急预案，突发事件卫生应急处置和决策的流程如图2.1。根据卫生应急管理的工作阶段，卫生应急业务工作按应急准备、监测预警、应急处置、总结评估的流程进行运行，循环反复，不断提升应急处理能力。 应急准备 33 医疗信息化建设方案 在日常工作中，地市级卫生部门本着预防为主、常备不懈的原则，进行卫生应急预案的制定和完善，做好应急物资储备，开展应急人员的培训和演练等工作。 工作规范、应急预案与知识经验准备 收集、整理国家与上级发布的各类卫生应急相关政策、法规、预案、技术方案、知识经验等;根据需要制定本级本单位的应急预案;工作中不断收集资料，丰富信息，形成自身知识经验;并对所有有关材料进行有效管理，以便在面对突发事件时，能够迅速按预案启动应急响应程序，为事件应对提供决策依据与支持。规范文档包括突发公共卫生事件应急有关法律、法规、规章、预案、工作方案、重要突发公共卫生事件应急调度规程、计划，上级卫生行政主管部门发文、会议文件、上级领导重要批示等;知识经验包括重大事件处置案例，以及在日常工作中提取的各种知识精华、总结、历史事件或积累的专家经验等。 应急物资储备 根据本地区域与突发事件特点，针对日常卫生应急工作需要，储备应急所需消毒物品、特种药品等物资，并对物资储备及其调用有关信息进行实时更新管理。 区域信息调查 对卫生资源、社会经济、地理信息等信息进行采集、收集与管理，作为基本数据，保障事件处置过程中的调度和决策参考。 卫生资源包括机构、装备、人才、实验室、药品、生物制品、血液动态情况等信息; 监测资源包括传染病监测资料、居民死亡原因、有毒有害化学品生产单位、有毒有害化学品储存单位、放射源和核设施、实验室样本采集与储存、菌毒种生产与储藏、重点传染病的动物宿生和病媒生物、各种引发传染性疾病的自然灾害(如水灾、火灾)的发生规律和损失状况等资料; 社会经济包含行政区域人口出生率、死亡率与自然增长率、人口数及构成、地区市县人口、城乡人口、人口年龄结构、地区性比例、人口密度与负担系数等信息; 地理及气象信息含有地形、地貌、交通、水系、气温、降水、水位、流量等，可能的航拍影像库、卫星影像等空间和属性数据，同时包括地区各级数据采集点地理定位、乡镇卫生院地理定位。 34 医疗信息化建设方案 应急队伍建设与管理 各级卫生部门负责组建应对各类突发事件的应急队伍、专家名单(姓名、性别、单位、职称、联系方式)，并对相关物资、经费进行管理。 应急培训演练 各级卫生行政部门按照“统一规划、分类实施、分级负责、突出重点、适应需求”的原则，根据本地区实际情况和工作需要，结合应急预案，采取定期和不定期相结合的形式，组织安排本地区突发事件卫生应急的演习，并对演习结果进行总结和评估。对应急人员进行培训，根据培训工作安排，制定培训计划表，确定培训对象基本信息、培训时间、培训内容和培训考核。 检查督导 对下级卫生行政机关、医疗机构、疾控中心、卫生监督所等有关与突发事件卫生应急处理有关的单位进行监督检查，检查各项措施的落实，应急物资、药品等准备情况。具体工作包括制订督导检查计划、通知召集人员、组织实施、督导检查记录、督导结果与总结。 监测预警 全面及时的监测和灵敏准确的预警是早期发现突发公共卫生事件、并阻止其发展的重要基础。地市级卫生应急机构应尽可能对突发公共卫生事件有关情况进行监测，分析，并按照相关预警规定，对可能发生的事件实现早期预警。 监测信息采集 应急监测工作贯穿突发公共卫生事件发生前、发生时与发生后，从卫生系统现有的监测系统，如国家疾病预防控制中心突发公共卫生事件报告系统、公众举报以及公共媒体等渠道，获取传染病等突发公共卫生事件有关信息。主要包括:卫生部门的通报(包括:电话、电报、传真、信息系统)信息;传染病疫情监测;生物媒介监测(包括:四害监测);感染性疾病监测;实验室检验数据;卫生监督执法信息;媒体监测信息;公众举报信息;其它应急需要收集的信息。 信息的来源主要有:下级卫生行政部门上报;国家疾病预防控制中心突发公共卫生事件报告系统;社会举报(如12320电话);媒体(包括网络);其它(包括其他部门转来)。 监测信息核实 35 医疗信息化建设方案 对各种渠道获取的监测信息进行核实，以确保信息的真实、可靠。 突发公共卫生事件预警 根据国家有关规定和特定的预警规则，对监测信息进行分析与评估，对符合预警规则的事件进行预警，并针对评估结果发布预警信息，针对相关突发事件快速开展相关应急准备工作，根据突发公共卫生事件应急处置规范与流程进行通报与汇报。 信息报告的内容主要包括:基本信息(时间、地点、目前伤亡状况、涉及人员、事件性质(中毒、车祸等))，当地已采取的措施(专家，小组，流调、消杀、救治等)，建议和要求(对上请示，对事件处置建议，对事件处置机构的工作要求)。 应急决策指挥 针对突发事件，能快速启动应急响应，并根据预案迅速指挥与执行工作，有条不紊地组织人员与物资调度，开展应急的专业处理与相关配合工作。同时根据反馈情况，动态评估事件的发展情况，根据事件情况调整措施，昂大限度地减低损失。此阶段重点在于在事件暴发阶段快速启动响应程序，进入应急处理状态，同时为专家提供及时准确的数据与正确的信息，为指挥首长与指挥人员快速提供现状描述，分析预测事件发展趋势，提出参考措施。在决策形成后，迅速部署实施，跟踪落实情况，从而控制疫情或事件的蔓延，使其尽快稳定。 应急值班 突发公共卫生事件应急指挥中心实行值班制度(在岗或电话等多种方式)，排班设置专人对预警信息、各种途径获取的突发公共卫生事件信息进行处理、登记。值班工作记录包括值班纪事、故障纪事、作业计划等。 事件处置决策 在应急响应中，通过对突发事件信息、卫生应急资源信息的分析、研究，了解传突发事件情况在时间、空间、人群间的分布情况，掌握卫生应急资源和应急处置能力的分布状况，进行会商决策、研讨方案、判定事件性质、拟订处理措施。 应急指挥调度 应急指挥中心与事件现场通过视频会议、电话、数字化文件、短信等通讯方式进行沟通交流，部署调度计划和应急处置方案。依照已制定的调度方案和命令，实现辖区内应急资金、应急物资、应急队伍、专家等资源的调度，根据态势，调 36 医疗信息化建设方案 整应急救援队伍、专家组成员，同时将接收或下发省级卫生行政部门、市政府指示、计划、通知、情况通报等各种指令文件记录管理。 响应调整 根据突发公共卫生事件的发展，根据预案或政府命令调整响应级别。 响应终止与评估 当突发事件被控制后，地市级卫生行政部门根据预案或本级政府命令，响应终止。对该事件出结案报告，包括基本信息(时间、地点、最终伤亡状况、性质(中毒、车祸等))，当地及市局已采取的措施(派遣专家，成立处置小组，流行病调查，消杀，救治等)，同时该事件进入历史事件管理。 同时，在地市级人民政府的领导下，组织有关人员对突发事件的卫生应急处理情况和当地的卫生状况进行评估。评估内容主要包括事件概况(事件发生经过)、现场调查处理概况、病人救治情况、卫生学评价、居民健康状况评价、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议等。评估报告应上报本级人民政府和上一级人民政府卫生行政部门。 其他卫生应急工作 领导批示办理 对领导的有关批示进行办理，制定办理措施，记录批示的回复、建议、请示等办理结果。 重大活动 重大活动包括专题会议、工作会议、宣传、考察交流等，对活动的有关信息进行有效管理，包括会议活动名称、时间、主题、范围、内容、人员、文字图片材料等。 应急项目 对应急项目(如应急指挥系统建设、应急培训等)建设、培训的实施进行管理、记录项目名称、内容、周期、经费、进度、人员等各种资料。 业务功能需求 针对以上卫生应急工作任务，应急系统可提供的服务(即应急指挥系统的功能)需求包括: 应急准备 37 医疗信息化建设方案 收集、管理卫生应急工作有关工作规范、应急预案与知识经验相关资料，包括从上级卫生部门共享的资料，以及本级工作中积累的资料。 对应急物资储备及其调用情况进行实时管理，并能对有关数据进行分析、展示，包括GIS空间展示，以进行应急能力评估及物资储备科学性评估等。 收集、管理本区域的社会经济、历史突发公共卫生事件、突发事件危险因素等信息，并可进行多种分析、展示，包括GIS展示。 对卫生应急队伍的各方面信息进行管理，包括成员组成、应急经验、装备情况等。 对卫生应急专家的相关信息进行管理，包括单位、专业特长、应急经验、联系方式等。 对应急培训、演练、督导等信息及相关文件进行管理。 对典型突发事件卫生应急案例进行管理，为应急处置提供参考。 对本地的历史突发公共卫生事件进行管理，为突发公共卫生事件监测预警和应急处置提供数据支持与决策参考。 模拟突发公共卫生事件的发生和发展过程，将整套的应急指挥系统完全进入实战演习，从而检验应急指挥系统的运转能力。 突发公共卫生事件监测预警 主动或被动地通过信息系统或客户端获取有关突发事件或应急资源的实时数据，并支持人工录入数据，对采集的数据及有关信息核实情况进行管理。 对于已知的各类突发公共卫生事件，根据既定的各类预警方案由系统自动提请进行事态评估，通过各种途径通知有关人员，并按照有关规定，在需要时.向上级卫生应急指挥系统推送信息。 对于各项不明原因的突发公共卫生事件，根据已定义的预警条件，提前进行事态评估，如根据指定的可疑症状人群数量制定预警上限。 对于接收到的各种突发事件信息，根据预设的报警规则，以信息滚动条、短信通知等方式进行相应的信息发布。 应急处置 突发事件监测评估:通过各个监测信息系统收集到的各项数据，经过各种分类统计、态势分析、GIS显示与分析信息，为事件判定等提供决策支持。 38 医疗信息化建设方案 应急资源调配:查询各指定区域的卫生应急资源的储备、产能情况，进行科学分析与直观展示，为突发事件发生地的紧缺资源进行科学合理的调配决策提供支持。 指挥调度决策支持与管理:通过数据分析、展示，为指挥调度提供决策支持，并对有关信息进行管理。 值班与交接班管理:完成值班信息的记录、管理，包括各项监测信息的收集、整理、请示以及各种情况反馈。 突发事件卫生应急管理进展发布:随着突发事件的发生和发展，定期向公众披露有关事件及其卫生应急管理的信息，实现信息透明，保障公民知情权，包括发生时间、影响区域、影响人群、传播途径、预防措施等方面的信息。 会议会商:提供会议会商环境与工具，记录有关会议过程及相关文件。 调查干预指令下达:在完成突发公共卫生事件的情况了解、态势推演分析后，制定各项应对措施，及时下达各项指令，包括事态发布、干预措施、公共卫生战略资源调配、预防措施和各类技术指导意见等，并保证指令准时接收、正确执行。 响应终止与评估 对有关数据进行分析、展示，为事件结束判定提供决策支持。 对事件有关信息进行统一管理，使其符合历史突发公共卫生事件管理的有关规范。 其他应急工作 对领导批示、项目、活动等有关信息进行管理。 业务信息需求 通过以上的分析发现，突发事件卫生应急工作涉及多种信息，信息的载体是数据，以信息所反映的客观对象或所表达的卫生应急某方面问题为分类标准，将卫生应急有关数据分为四大类。 基础与背景类 基础与背景类数据主要反映突发事件发生地的自然与社会背景状况，它们与新的突发事件无关，但可能因突发事件而发生改变，该类数据主要用于对突发事件的危害程度、影响范围、发展趋势的评估及突发事件应对措施的制定方面提供数据依据。根据各类数据的变化情况，应采取不同的更新周期定期更新，以保证 39 医疗信息化建设方案 突发事件发生时，能获得全面、真实的背景情况。 应急资源类 应急资源类数据主要描述面对突发事件时，各类可使用的资源的有关情况。假如把应对突发事件比作战争，则应急资源就是战备资源。该类数据应该及时、准确，才能满足卫生应急工作的需要，保证卫生应急措施的有效性、针对性、科学性。应急资源类数据应以较高的频率进行更新，甚至随时更新，保证数据的及时、有效、准确。 动态监测类 动态监测类数据是指随着发生的或可能发生的突发事件而产生的各类数据，包括提示可能发生传染病暴发或其他突发公共卫生事件的监测和预警信息、可能导致突发事件的环境、气候、事故信息;事件发生的时间、地域、范围、性质、影响程度、发展态势等信息;为了应对突发事件而采取的各种措施，如成立的指挥部和组建的应急队伍的有关信息，专家会议的有关信息、文件，物资,人员的调配等;处置措施的反馈、事件现场应急人员工作状况等;有关的环境信息类，如安置点、饮用水监测、环境质量监测、天气情况等;事件造成的灾情、伤情、病情、疫情监测情况等。此类数据是做好突发事件预防准备，预警预报、新闻发布、制定突发事件应对方案，开展应急救援，了解应对措施效果并制定后续方案、事后调查以及善后处理工作的重要依据，必须在工作过程中随时更新。 知识、经验与历史资料类 知识经验是指和突发事件、卫生应急有关的各种专业知识、方法、模型、程序、典型案例等，它们为卫生应急工作提供理论基础和经验参考，应不断更新与充实、丰富，使决策过程具有广泛的理论支持和参考资料。 历史资料包括突发事件卫生应急管理和处置工作以及突发事件的有关资料等，随着一件突发公共事件从预警、发生、处置、结束到恢复重建，有关的事件资料和工作资料等应建档保存，既为事件的评估保留证据，也为今后的工作提供参考与事实依据。历史资料类数据大多由动态监测类整理或统计形成，和事件有关的资料应在事件结束后，及时整理、存入历史事件库。其他的应急管理工作文件，也应定期保存、入库。 用户分析 40 医疗信息化建设方案 地市级应急指挥系统主要包括两类用户:专业处置机构和技术支撑部门;行政部门。 专业处置机构与技术支撑部门利用应急指挥系统，通过数据交换和值班登记，实时收集相关部门和单位突发事件的报告信息，并根据需要将相关信息及时推送到地市级卫生应急指挥中心;及时更新相关数据(其他卫生相关部门，市疾病控制中心、市卫生监督所、承担应急任务的医院)，保持指挥中心应急资源可用可调;制定针对性的 防控措施 物资采购风险防控措施公路局廉政风险点及防控措施医院廉政风险点及防控措施财务部廉政风险点及防控措施财务廉政风险点及防控措施 与演习方案。当突发事件的发生后，能够进行及时的情况核实，记录核实结果，组织专家进行突发事件的预评估，启动相关应急响应，并对事件处置结果及时客观评估，总结经验;及时获取事态信息，及时获取事件相关资料;及时传达应急指挥指令、及时督导，迅速有效地调集各种急需的资源，实施疫情控制和医疗救治工作等。 行政部门(包括地市卫生行政部门和地方政府等)通过系统获取卫生应急相关信息，利用信息资源和系统网络组织实施卫生应急管理和突发事件处置的决策指挥。 5.5. 医疗服务系统 基础数据 基本的数据模块，完成支持信息系统正常运行所需的基本数据的建立。如基础药品信息(名称，规格、单位„„)，疾病信息，检查治疗项目，使用人员信息等。 档案管理 个人健康档案 个人健康档案是以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录:长期用药记录、辅助检查记录、住院记录、转诊记录、会诊记录、周期性健康检查记录。包括“个人健康问题目录”、“长期用药记录”、“辅助检查记录”、住院记录、会诊和转诊记录、家庭病床记录、周期性健康检查记录等方面，根据录入的各种信息，可以通过年龄、性别、教育程度 、职业、婚姻、种族、籍贯、血型、社会经济状况、吸烟、饮酒 、饮食情况、习惯和嗜好、运动健身方法、药物过敏、月经史、生育史、家族史、遗传史、气质类型等方面来 41 医疗信息化建设方案 进行对个人健康档案的查询与分析统计，从而能发现某些发病规律或原因。 个人健康问题目录:主要包括基本资料、问题目录、问题描述及问题进展记录、病情流程表等。 基本资料:年龄、性别、教育程度 、职业、婚姻、种族、籍贯、血型、社会经济状况、吸烟、饮酒 、饮食情况、习惯和嗜好、运动健身方法、药物过敏、月经史、生育史、家族史、遗传史、气质类型(兴奋型、活泼型、安静型、弱型)。 问题目录:问题目录中所记录的问题分主要问题目录和暂时性问题目录，包括过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题 (如失业、丧偶、偏异行为等)。系统将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号,记入数据库中。 问题描述及问题进展记录:问题描述将问题表中的每一问题依序号逐一以 “S一O一A—P”的形式进行描述，S:由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等。O:医生诊疗过程中观察到的病人的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、X线等检查的资料以及病人的态度、行为等。A:包括诊断、鉴别诊断、与其它问题的关系、问题的轻重程度及预后等。P:包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。 病情流程表:流程表以列表的形式描述病情 (或其它问题)在一段时间内的变化情况，包括症状、体征 、检验、用药、行为等的动态观察。对于患有各种慢性病或某些特殊疾病的病人，或患有医生感兴趣的病种的病人，可以在病情 (或问题)进展一段时间后，将资料做一图表化的总结回顾，概括出清晰的轮廓，及时掌握病况，修订治疗计划、病人教育计划等。 长期用药记录:记录建档人长期、主要用药名称 、用量、用法、开始用药时间、变更情况等。 辅助检查记录:记录实验检查、超声检查、X线检查等项 目名称 、检查结果及结果描述。 住院记录:记录住院病历号，医院名称、科别，诊断和处理及结果等。会诊和转诊记录:记录病人的会诊转诊情况。 家庭病床记录:记录问题名称、发生日期、建床日期、撤床日期和病人转归 42 医疗信息化建设方案 等。 周期性健康检查记录:周期性健康检查记录内容包括有计划的健康普查(如测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查等)，计划免疫 (预防免疫接种等) 和健康教育等。 综合情况:医疗知识、健康价值观、人际关系、智力水平以及在自我保健实践中积累的经验和体会等。 家庭健康档案 家庭健康档案模块由“家庭基本资料”、“家系图”、“家庭生活周期”、“家庭卫生保健记录”、“家庭主要问题目录及其描述”等模块组成，该模块主要实现“以家庭为单位”的社区管理思想，为实现以家庭为单位的服务提供支持。 家庭基本资料:家庭基本资料包括家庭住址、人数及每人的基本资料、建档医生和护士姓名、建档日期等。 家系图:家系图以绘图的方式表示家庭结构及各成员的健康状况和社会资料，形成简明的家庭综合资料。 家庭生活周期:将家庭生活周期分8个阶段进行建档:新婚、第一个孩子出生、有学龄前儿童、有学龄儿童、有青少年、孩子离家创业、空巢期和退休，记录每一阶段所具有的特定的发展内容及相应的问题，包括生物学、行为学、社会学等方面的正常转变及意料之外和待协调的危机。以供全科医生对每个家庭所处的阶段及存在的问题做出判断，并预测可能出现的转变和危机，进而制订适宜的处理计划并实施之。 家庭卫生保健记录:记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式，为评价家庭功能提供确定健康状况的参考资料。 家庭主要问题目录及其描述:记载家庭生活压力事件及危机的发生日期、问题描述及结果等。家庭主要问题目录中所列的问题可依编号按 POMR (Problem Oriented Medical Record)中的SOAP方式描述。 社区健康档案 建立“社区健康档案” 主要是为了对本社区内的人口按各种构成方式进行统计，并用图形和列表两种形式显示出来，另外还分别统计本社区到目前为止出现频率最高的主要疾病、主要健康问题、就诊原因，以及编辑高危人群报告。方 43 医疗信息化建设方案 便进行社区和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。 “社区健康档案”模块主要由“社区基本资料”、 “社区卫生服务资源”、“卫生服务情况”、“居民健康状况”模块组成。 社区基本资料:(1)社区地理及环境情况:社区所处的地理及环境特征常与影响居民健康的危险因素有关，也影响居民患病的种类及疾病的发生、发展，同时还影响全科医生的服务方式和为居民提供医疗保健服务的资源。 (2)社区产业及经济现状。(3)社区组织现状:指社区各种组织的种类、配置及相互协同等情况。 社区卫生服务资源:(1)卫生服务机构 :包括医院 (综合性医院和专科医院)、门诊部、保健所、防疫站 、民营医院、私人诊所等医疗保健机构，福利机构，卫生教育机构等。每个机构的服务范围、优势服务项 目、地点等均有必要记录在社区档案中。医生可根据以上情况进行转诊、咨询等，从而充分利用区域卫生资源，为居民提供协调性保健服务。(2) 卫生人力资源:包括本社区卫生人员数量、结构等状况。 卫生服务情况: (1)门诊统计:包括门诊量 (人次)、门诊常见健康问题种类及构成 、门诊疾病种类及构成等。(2)转诊统计:包括转诊病人数量 (转诊率)、患病种类及构成、转诊单位等。(3)住院统计:包括住院病人数量(住院率)、患病种类及构成、住院起止时间等。 居民健康状况:(1)人口学资料。包括 :?人口数量:绝对数、相对数(人 口密度);?性别构成:各年龄组性别比;?年龄构成;?文化构成;?职业构成:根据国家对职业的划分，对居民的职业进行分类并予以描述;?社区婚姻构成;?社区家庭构成:可把家庭按人员结构分为 5种类型;?出生率;?死亡率;?人口自然增长率。(2)患病资料。包括 :?社区疾病谱:将社区居民所患疾病进行统计分析，根据各种疾病的构成比排出顺位，得出社区疾病谱以掌握威胁本社区居民的主要疾病，从而抓住疾病控制工作的重点;?疾病分布:包括年龄、性别与职业分布等。(3)死亡资料。包括:?死亡水平:分年龄 、性别、职业;?社区死因谱:将社区居民死亡原因进行统计分析，根据各种死因构成比排出顺位，得出社区死因谱，以掌握威胁本地区居民生命的主要疾病。 44 医疗信息化建设方案 周期性体检信息 周期性体检主要是记录居民身体检查结果的模块，包括服务对象管理、周期 性体检、体检结果统计及体检结果查询。 免疫预防管理 免疫模块的功能:对儿童的预防接种进行管理。 儿童首先要登记儿童预防接种登记卡，然后定期到医院进行疫苗接种，并生成报表。系统详细记录儿童计划免疫情况，自动生成和打印每月的预防接种通知，自动统计每月的儿童计划免疫应接种人数和实际接种人数情况等。 一、预防接种登记卡:对儿童的基本信息进行登记，并登记接种信息(包括儿童姓名、性别、出生日期、联系电话、户口地址、家长姓名、建卡单位、建卡日期、接种日期、疫苗名称等信息) 二、接种信息查询 接种信息查询的条件为:按年龄段进行查询、姓名查询接种信息、按街道地址进行查询、按疫苗名称进行查询。 及时提醒医护人员没有定期来接种的儿童信息。 三、信息统计 每月和每年自动生成常规免疫接种情况报表，内容为: ? 卡介苗应种人数和实种人数 ? 麻糖丸应种人数和实种人数 ? 百白破应种人数和实种人数 ? 麻疹疫苗应种人数和实种人数 ? 乙肝疫苗应种人数和实种人数 ? 其他疫苗应种人数和实种人数 保健中心 妇女保健 功能模块:包括婚前保健、孕产妇全程保健、更年期保健、计划生育监测。 婚前保健:以电子病例的方式建立保存《婚前医学检查表》和《婚前医学检查证明》，详细记录婚前医学检查结果。鉴于计算机存储介质的特点，《婚前医学检查表》和《婚前医学检查证明》能够长时间的保存和方便快速的进行检索。 45 医疗信息化建设方案 孕产妇全程保健:当孕妇进入保健期时，要先进行建卡，登记基本信息资料，建卡。在孕妇进行预产期时医务人员通过联系电话和孕妇进行联系，如果已生产则在婴儿出生后规定日期上门进行医疗服务。 更年期保健:我国已进入老龄化社会，开展妇女更年期保健工作具有重大意义。更年期保健功能主要是针对更年期妇女的生理特征对其进行管理。以预防为主，普及更年期常见病的早期症状和防治知识，提高更年期妇女群体的自我保健能力，包括建立健康的生活方式和学会自我监测二方面。建立更年期妇女健康情况追踪机制。建立更年期自我保健卡，保存定期参加体格检查结果，对妇女的更年期保健进行管理。 儿童保健 儿童保健的主要内容是开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童保健，协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。儿童保健模块的主要功能是建立儿童的保健档案，建立新生儿预防接种计划表，到期自动提醒。从婴儿出生以后到三岁建立完整的信息，在满三岁进入学龄前教育时将信息打印出来交给幼儿园。 儿童保健建卡:当婴儿出生后将建立儿童保健系统管理联系卡，内容为:建立编号、儿童姓名、母亲姓名、性别、出生年月日、地址、电话等。 体检提醒:当婴儿建卡以后，3个月、6个月、9个月、1岁、1.5岁、2岁、2.5岁、3岁将进行体检，系统将提醒医护人员哪些儿童将进行体检。 体检信息录入:体检的信息录入到健康检查记录上，要录入信息的内容为:检查日期、实足年龄、体重、身高、头围、胸围、营养、发育、囟门、皮肤、淋巴结、头面部、眼耳鼻、口腔、心、肺、腹皮下脂肪、肝脏、生殖器、疝气、骨骼、畸形、化验、喂养方式、保健指导等信息。 老年人保健 对老年人的健康情况进行定期录入。 信息查询 保健的信息查询的条件为: 按检查的时间进行查询 按体重进行查询(低体重的儿童每一个月称重一次) 按疾病的情况进行查询，并显示具体的疾病情况 46 医疗信息化建设方案 按街道地址进行查询 根据体检情况的标准将自动区别几种疾病情况 信息统计 每半年到一年自动生成妇幼及老年人卫生年报表，每月自动生成儿童保健管理、高危儿、四病、管理统计表。 社区疾病管理 慢性病管理 将社区中的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、肿瘤、残疾、精神病患者分别建册管理，包括症状、体征、实验室检查、合并症、药物治疗及非药物治疗、干预措施、疾病控制及转归、效果评价等记录，以便定期组织健康教育，发给有关健康教育资料，进行残疾矫治，康复指导等。有效地将慢性病评价与干预工具，将医务人员日常诊疗活动与慢病三级预防紧密结合起来。系统将体现生物-心理-社会三个层次的社区干预措施数码化和实用化，有利于达到降低病残率、并发症、降低病死率以及提高慢性病病人生活质量的慢病管理目标。 为了摸清慢性病的发病情况，还需要建立慢性病随访记录。根据社区居民慢性病发病情况建立主要慢性病随访监测记录，为实施慢性病干预措施提供依据，内容包括症状、体征、实验室检查、合并症、转诊、指导用药等。慢性病随访记录反映每一时间段康复状况，及追踪、随访的结果，以便及时调整治疗方案，有针对性地对不同需求、不同年龄段的人群进行慢性病防治知识教育和健康咨询(提高居民对慢性病的防治意识。 传染病管理 主要是肺结核、肝炎病人的系统管理，还包括其他法定传染病的登记报告，自动汇总分析，传染病人的消毒隔离措施，治疗和随访计划，定期复查结果等记录。 四病管理 四病为营养不良、佝偻病、缺铁性贫血和体弱儿，当儿童在体检中发现存在问题时，就会列入四病管理对象，自动生成四病登记表。 康复中心 完成对一般残疾人管理和特殊对象(病后或手术后)的康复服务。主要实现 47 医疗信息化建设方案 精神疾患专项档案，残疾人专项档案，高血压患者专项档案的录入、修改、删除、维护，统计分析及打印。 健康教育 健康教育，即普及卫生保健常识、实施重点人群及重点场所健康教育、帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。设计该模块的目的是帮助社区完成健康教育工作，对健康教育资料进行分类管理，内容涵盖大部分常见病症。简洁方便的操作设计，可根据关键字对所需要的健康教育资料进行搜索。 功能包括:健康教育资料录入，健康教育资料打印，起草开展健康教育计划，健康教育资料共享等。 可从系统上下载、查阅和打印健康教育资料，帮助医生完成婚前卫生咨询。其中包括婚前卫生指导，母婴保健指导，孕产妇保健，提供有关婴儿预防疾病、合理膳食、促进智力发育等科学知识，为胎儿生长发育提供医学指导，提供遗传、更年期常见病的早期症状和防治知识等有关知识，帮助社区工作人员做好多发病、常见病防治等医疗保健服务工作。 医疗信息管理 医疗信息管理是根据社区卫生服务中心及服务站的实际情况，着重考虑用户的实用性、易操作性、可靠性等需求，实现"以患者信息为中心，以费用信息为主线"的目标，减轻业务人员的劳动强度，将社区卫生服务中心及服务站各方面的资源充分调配和平衡，以期达到管理最佳的经济效果。其各个系统功能模块覆盖社区卫生服务的业务范围和患者就诊的各个主要环节，并可与其它医疗管理信息系统相联接，完成患者各种信息的数据交换。它为每一位住院患者提供每日费用明细清单，使患者充分了解自己的费用情况。同时，方便服务中心掌握医疗的所有信息，提升医疗服务质量和管理水平，真正实现医疗全方位智能化管理。 各部分之间的信息联系错综复杂，它们各自的功能也相互依存。通过分析，从而确立两条信息主线，来集成整个医疗信息系统，并据此设置各个局部的功能集和信息交换关系。一条主线是以发展电子化的病历为目标的患者信息一条线，所设置的功能围绕管理患者诊治信息来开展。例如，患者挂号、建病历、入院登记等，以及发生在病房内部的，与患者护理和诊治有关的管理，例如检查检验管理、编目管理等。另一条主线是围绕医疗的成本核算来展开的，主要涉及医疗收 48 医疗信息化建设方案 入和医疗成本的管理。 主要功能模块包括: 药品管理 主要功能有药品采购、外购入库、药品移库、科室领药、盘点、查询及统计等。功能覆盖药库的全部工作。 药房管理 主要功能有药房领药移库、药品入库、门诊发药、医嘱发药、手工处方发药、医保处方发药、医保医嘱发药、查询及统计等。功能覆盖药房的全部工作。 门诊收费系统 主要完成门诊病人的挂号、划价、收费等业务，其功能主要包括划价收费，打印发票或明细，重打发票，作废发票，处方暂存，信息统计等。 住院收费系统 主要管理住院病人业务，从病人的入院登记，交纳押金，医生开医嘱治疗，到最后出院结算整个过程。 医生工作站 结合医生日常的工作，以医嘱和病案为中心展开，将医疗信息系统的各个组成部分有机的连接起来，是医疗信息系统进行事务处理的一个重要标志。为简化医生工作量，系统采用摸板化管理方法，并支持键盘和鼠标的操作，帮助医生规范化书写病历(住院病历、病程记录、手术记录、手术计划等)。临床科室在为病人做手术之前 ，直接在计算机中填写手术通知单，随后手术室接到信息后，可及时进行手术前准备，并反馈相关信息至科室。医生可在任何时候查询病人的治疗、费用情况，诊断信息，可自动生成质量管理报表:如病历检查表、分析评估表、病历检查月汇总表。 住院护士工作站 是医疗信息系统的一个关键平台，医生日常开出的大量医嘱就在这里进行分类、校对和执行。对病人每天发生的各种情况进行收集整理，完成护士每天的业务处理。如三测单曲线自动绘制，护士只需输入准确的数据，系统将自动生成准确的三测单曲线(如图4-2)。系统从信息传递方面已达到无纸化的操作，一切信息都通过网络流通，避免了护士进行大量文字转抄工作 患者信息管理 完成住院患者的信息跟踪和业务处理，随时查阅患者在院的各种信息，了解患者的治疗情况，对住院患者进行费用预算分析。主要功能包括:为病人办理入院登记手续，缴纳押金(打印押金单，作废押金单)，办理退院/转院手续，办理转科/换床手续，患者信息查询，欠费病人统计，床位使用情况查询，住院/出院人次统计。 49 医疗信息化建设方案 医技管理 主要完成病人化验和检查申请单的预约、执行和化验，检查结果报告单的发出。对部分非标准检查项目进行划价处理，对检查申请登记排队，为医生书写报告提供工具，将报告作为病人信息的一部分归档，同时为收费提供费用信息。 病案管理 主要功能是对病人病史资料进行集合管理。它真实、准确地反映每一位病人病情诊断、治疗、护理、化验等方面的全面信息，是医院及医护人员医疗水平的医疗效果的真实体现。该系统为了医院实现现代化管理、提高医疗质量以及教学、科研工作提供可靠的资料。 设备管理 由于医疗仪器设备是直接关系到患者生命安全的特殊产品，已成为医疗服务活动的最重要物质基础和前提保证。设备管理系统帮助医院建立了详细的数据库，让每一个设备从开始立项，选型直至最后报废处理，都有相应的记录。系统包括设备管理、计划管理、计量器具管理、设备效益核算、信息查询、报表打印、系统维护等功能模块。它可以及时提供反映设备整个运行过程的情况，为今后设备采购，管理提供依据。 日用品管理 主要功能有:物品入库、物品出库、物品入库作废、物品出库作废、查询、汇总及打印等。 财务管理 主要完成工作量统计、用药量统计、进货统计、业务收入统计及各科室成本核算等。 院长查询 主要完成科室处方/医生处方统计、全院工作量/用药量统计和业务收入统计。 数据补录 主要完成在医疗过程中因各种原因脱离系统所处理的业务的数据的补录，以保证数据的完整。 系统维护 该模块是应管理的需求而开发的，使用对象比较特殊，必须指定专人使用，通常定位为系统管理员，肩负整个医疗过程的基础数据建立及日常维护的使命，随时随地监控整个医疗系统运行状况，必须被授权才能进入该模块进行操作使用，是必不可少的一个模块。 社区管理 社区管理功能模块主要包括: 社区服务中心/服务站员工管理 50 医疗信息化建设方案 社区护理 主要为护士执行医嘱所设立，包括医嘱执行和医嘱执行情况查询两部分。 家庭病房信息 专门用于管理家庭病床的独立系统，其内容包括与家庭病床有关的诊疗，家床管理、护理记录和家庭病床有关的统计分析等。 社区护理人员技术档案 社区服务中心/服务站月报表 社区卫生服务中心/服务站人事管理 社区卫生服务中心/服务站考核评价记录 数据传输和备份恢复等 综合查询 采集社区服务中心或社区服务站信息 采集的信息包括:妇幼保健信息，社区慢病信息，计划生育监测信息，儿童计划免疫信息，个人健康、体检信息;家庭病房信息;周期性体检信息，社区护理信息，传染病管理信息。 分析统计 健康教育(中心)业务工作调查表;婚前检查保健情况调查表;计划生育手术数量和质量情况调查表;孕产妇保健情况调查表;7岁以下儿童保健工作调查表;妇女病检查治疗工作调查表。 系统维护 对整个系统进行初始化和维护。(包括权限的管理、用户的设置、数据的初始录入等)。 接口系统 接口系统是一个统一的对外部系统接入和接出的系统，主要是完成本系统与其它外部系统的连接。 5.6. 医疗保险系统 1.信息结构 要达到实现医疗保险管理规范化、决策科学化、管理手段现代化，从而提高医疗保险服务质量和效率，保障医疗保险基金安全运行目的，系统的信息构成分 51 医疗信息化建设方案 析是建立医保系统至关重要的一步。在进行信息分析时，可根据基本医疗保险业务内容的总需求、信息使用的对象，体现“以人为本”和资金流动为主数据流的思想，将信息分成如下几种类型: 政策参数信息:指各统筹地区根据国家基本医疗保险的政策原则，根据各地区的具体情况而制定的具体政策，如:个人缴费比例、单位缴费比例、个人帐户划入比例、起付线、封顶线等。 基本信息:包括医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、在职人员、离退休人员等基本情况。 业务信息:包括参保单位登记和申报、参保变更、缴费核定、费用征缴、个人帐户管理、待遇审核、待遇支付以及必要的医疗服务信息。 基金管理信息:包括基金收入、支出、结余等信息。 2. 功能结构 根据医保系统的业务内容和使用对象的不同，并考虑到医疗保险的发展需要。可将医保系统大致分为如下三部分: 宏观决策系统。包括:对统计性数据进行采集、整理、分析和发布的统计信息管理系统;对基金管理状况进行监控的基金监测系统;利用已有的统计性数据、监测数据和政策参数，对政策进行敏感性分析、对基金支撑能力进行中长期预测的决策支持。 业务管理系统。可分为与政策参数有关的管理，包括各种政策参数和待遇参数的调整;与参保和费用征缴有关的管理，以参保为入口，以基金征缴为主线，包括社会保险业务的登记、申报、缴费核定、费用征集等基本环节的事务处理;与基金收入与支出有关的管理，包括医疗保险的个人帐户管理、待遇审核和结算管理，基金会计核算与财务管理等基本环节。 医疗服务管理系统。医疗事务处理层以医疗保险待遇为主要内容，包括与定点医疗机构、定点零售药店之间的信息交换，待遇审核和费用结算等基本业务环节。 宏观决策系统与业务管理系统之间通过资源数据库进行信息交换。资源数据库同时还是系统提供社会化查询服务的基础和实现“五保合一”。的基础数据库。 52 医疗信息化建设方案 5.7. 基本药物监管系统 配备药品(疫苗)电子监管系统客户端 在全国各级各类医疗卫生机构配备统一的客户端软件。客户端软件由国家食品药品监管局协调中国药品电子监管网承建商提供。 配备条码扫描器和数字证书 在全国各级各类医疗卫生机构配备条码扫描器和数字证书，满足药品(疫苗)核注核销需要。在各级卫生行政部门配备数字证书，满足卫生行政部门查看本辖区药品(疫苗)使用情况，及时处理异常预警。 人员培训 对系统覆盖医疗卫生机构人员进行培训，师资由卫生行政部门和食品药品监管部门负责，使其熟练操作药品(疫苗)电子监管信息系统客户端软件，核注核销药品(疫苗)。日常以中国药品电子监管网在线培训资源自学为主。 数据共享 完成中国药品电子监管网与卫生部(国家级)综合管理信息平台(卫生统计信息网络直报系统)、省级卫生综合管理信息平台、国家免疫规划信息系统国家 。 级平台及各级各类医疗卫生机构自有信息系统数据交换接口开发及数据共享 5.8. 医疗成本监管系统 系统的作用 医疗成本监管信息系统的建设将为卫生主管部门构建一个全面覆盖区域内所有国有医疗卫生单位，实现各类医疗成本管理的多级医疗成本监管体系。通过该体系的建设可以为区域卫生财务管理提供丰富的管理信息和高效率的监控手段。 建立区域医疗成本核算标准理论体系 关注医院综合运营能力，发展能力等运营状况 关注政府投入的合理性，以及投入的正当和有效的使用 关注成本与收入的合理性,从而实现医疗资源配置的合理性 为合理制定医疗服务项目定价提供科学真实的成本依据 53 医疗信息化建设方案 为病种付费制的研究建立区域基础病种成本数据库 从医疗机构的角度来看，医疗机构必须建立基本完备的医院综合运营管理系统和能力，以适应医院自身的生存和发展的要求，配套对政府财务监管职能所需的基础条件。 通过政府端应用与医院端应用二者的有机结合，为医疗行业构建起既满足医院自身生存与发表展的管理需要，又满足政府宏观管理把控的一体化管理体系。 系统建设目标 掌握所属机构的收支基本情况 机构，人员，资源及工作量指标;收入(财政和业务)，支出，结余，经营水平 建立区域内医疗成本数据库 科室、医疗服务项目、病种成本;平均诊次、平均床日成本 提供政府财政对医疗补偿的合理依据 从收支到医疗资源的结构、从现行财政补偿的标准和范围与实际的差异的角度 为实施医疗相关政策的影响进行宏观模拟 药品加成率、医疗项目调整后对医院收支影响的事前模拟 支持对医院管理的绩效考评 产出基于成本控制、服务质量以及学科发展等综合因素的绩效考评数据 核心思路 方案核心思路就是在区域内建立必须的、基础的医疗成本监管体系。局端医疗成本监督管理系统包含:成本核算(医院、科室、医疗服务项目、单病种);医疗服务收费。在此基础上可以扩充针对国有资产管理及医院绩效考评系统等方面的应用。 而建设医院基础性的、核心的医院成本核算经济管理信息系统则包括:院级成本、科室成本、病种成本、均次成本的核算与分析应用。 整个方案以当前成熟的网络服务和软件、数据库技术为核心支撑平台，将省内各公立医疗机构的医疗成本数据汇总到一个数字网络空间环境下，将零散的机构卫生财务信息整和为政府主管部门可用、医疗行业自我提升可用的有价信息， 54 医疗信息化建设方案 最终实现政府宏观卫生经济管理与医疗机构微观经营的和谐。 业务模型 区域医疗成本监管信息系统在设计之初，已充分考虑到了系统在不同业务环境下的运行特性，能够全面实现省厅、市卫生局、医院管理集团、核算中心托管等多种业务模型下对于下属医疗服务机构的医疗成本监测、分析。本案主要就省级应用进行描述。 5.9. 数据分析与决策系统 监管资金流入流出的来龙去脉 院领导使用系统运营监控台，监管资金的流入流出。 , 最近收了多少钱,花了, 最近收了多少钱,花了院领导常问财务人员: 多少钱, 多少钱, , 从哪儿收的,花哪儿去, 从哪儿收的,花哪儿去而应用这一功能，院领导就可随时随手查看到相应的信息。 了,…… 了,…… 进行医院经济效益、管理水平、病人收费评价、负债评价分析 医院领导在管理中常常遇到: , 经济效益好不好,职工收入水平是高, 经济效益好不好,职工收入水平是高 还是低, 还是低, , 病人满意不满意,社会效益好不好, , 病人满意不满意,社会效益好不好, , 设备利用水平怎么样,负债是否有风, 设备利用水平怎么样,负债是否有风 针对这些问题，院领导可通过指标分析功能，对一组动态指标进行分析，从险,…… 险,…… 而直接、全面地掌握各方面情况，做到心中有数。 进行医院会计报表的对比、结构、差异影响度分析 , 不断地翻查账表、编辑取数公式、查询, 不断地翻查账表、编辑取数公式、查询 以往财务总监或财务分析人员 账务系统; 账务系统; 在进行报表分析时总要: , 不断地记录所查数据; , 不断地记录所查数据; , 不断地寻找运算方法; , 不断地寻找运算方法; , 算完差异算构成，算完构成算因素; , 算完差异算构成，算完构成算因素; 而应用综合分析功能，只要选定报表、选定指标，选定分析期、对比期，点击分析，就可轻松得到分析表、分析图。 55 医疗信息化建设方案 进行影响指标变化主要变动因素分析 在医院管理中，院领导会问， , 医院收入为什么升了,为什么, 医院收入为什么升了,为什么 财务人员会问，有时员工还会问: 降了, 降了, , 员工收入为什么增了,为什么, 员工收入为什么增了,为什么 减了, 减了, 应用主要变动原因分析功能，拖动下图中拉杆，主要变动原因很快就能找到。 , 管理费用为什么多了,为什么, 管理费用为什么多了,为什么 自动生成图文并茂的分析报告 少了, 少了, 以往写报告，总是要: , 查阅、记录、计算很多, 查阅、记录、计算很多 数据; 数据; , 编制好些数据表格; , 编制好些数据表格; , 反复斟酌分析结论 , 反复斟酌分析结论 领导还希望看到直观、精致的图示，读到准确、精炼的语言。 加班加点写报告是常事。 应用系统的专家分析报告模板，编制(生成)的报告图文并茂，财务人员查找计算数据的时间省了，编制的速度快了，内容准确了，格式精致了，院领导要的报告也随时能呈报了。 5.10. 电子病历管理系统 根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范围广，内容多。 因此电子病历的基本内容主要包括最基本的临床业务需求、数据要求以及详细的功能要求三方面。 从业务要求来说，是围绕患者就诊全过程所需的各类诊疗业务活动，如下图所示: 56 医疗信息化建设方案 在以上业务活动过程中，除涉及与费用相关的门急诊挂号、住院登记、出院结算过程是HIS相关内容外，其他患者所涉及到的临床诊疗过程都属于电子病历的内容范围，因此从这些业务活动就可以看出，电子病历的建设内容广、范围大，而并非简单的纸质病历的电子化过程，完成这个临床医疗业务全电子化的建立是一个漫长的周期，不可能一步到位，应采用循序渐进的建设思路，即先完成最基本的财务相关建设(如门急诊挂号、收费、住院登记、收费、出院管理等)，在完成这个建设步骤之后，逐渐开展电子病历(包括门急诊病历书写、门急诊电子处方、门急诊检查检验结果的查看、住院病历书写、会诊管理、住院医嘱闭环式管理、护理病历书写、手术麻醉排程管理、手术麻醉病历书写、病历质量控制、电子病案管理、医疗质量统计分析等)，在实施电子病历时，如果医院检查系统、检验系统未建设到位，可考虑同步建设医院的检查检验信息系统，这样实现全院信息的共享，实现患者整个临床诊疗过程的闭合，减少中间环节的人工干预，以实现患者从门诊就诊到入院到出院整个诊疗过程中各种信息的电子化采集、存储管理。 从数据需求来说，电子病历包括的内容应该是与之相关的所有临床诊疗信息的集合，如下图所示: 57 医疗信息化建设方案 从功能要求来说，包括临床诊疗过程中的所有操作: 实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求，如:实现门急诊病历的电子化管理、门急诊处方的电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单的电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。 诊疗信息完整集成的功能要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方开立到门急诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算的集成(即实现与HIS系统之间的信息交互);实现门急诊检查检验、住院检查检验单开立之后与医技系统、检查检验系统之间的集成管理(即实现与LIS、PACS系统之间的信息交互和共享)。 医疗信息的时效性以及有效性管理功能要求:根据卫生部关于电子病历书写规范的要求，要实现病历书写的时效性控制，病历书写过程中对于各种必须项的管理，支持各种专用的医学术语和常用的医学表达式、符号的输入，支持各种修改痕迹的保留、对比等，同时要支持能自动根据患者的疾病审核需要填写的信息如自动提示报卡、匹配的临床路径等。 医疗过程质量的电子化监控和管理的功能要求:实现系统自动监控未按照管理部门设定的病历时效进行书写的病历，严格控制病历的书写时间，对于未及时按照要求完成的病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成 58 医疗信息化建设方案 相关的统计报表，统计各个科室病历的完成情况。 医疗质量后期统计和分析的功能要求:实现根据前期的临床过程自动生成各种病历质量的统计报表，并实现对病案首页或者病历的数据检索和统计分析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。 电子病历的区域共享和远程借阅的功能要求:实现电子病历与电子健康档案之间的接口建设，实现电子病历向电子健康档案上传诊疗信息，实现患者转诊时各医疗机构之间病历的远程借阅和查看过程。 5.11. 健康档案管理系统 健康档案的内容 根据健康档案的内涵和基本架构，个人健康档案的基本内容包括三个部分:基本信息、主要疾病和健康问题摘要、主要卫生服务记录。 (1)基本信息 基本信息是反映居民个人的人口学及社会经济学等特征的一组信息，记录内容相对稳定、客观性强，其中一些记录反映了个人固有特征且贯穿整个生命周期，是个人健康档案的重要组成部分。 基本信息主要包括: 人口统计学特征信息:姓名、性别、出生日期、出生地、国籍、民族、身份证件类别、身份证件号码等; 社会经济学特征信息:户口性质、户籍类型、户口地址、现居住地址、本地居住时间、联系方式、紧急情况联系人和联系电话等; 教育特征信息:学历、学位等; 婚姻特征信息:婚姻状况等; 职业特征信息:就业状况、职业类别、工作单位名称等; 医疗保险特征信息:医疗保险类型、医疗保险号等; 亲属特征信息:子女数、子女健康情况、父母亲姓名、父亲母亲健康状况等; 社会救助信息:残疾情况、残疾证号码等; 建档信息:个人健康档案编号、建档日期等。 (2)主要疾病和健康问题摘要 59 医疗信息化建设方案 主要疾病和健康问题包括三个方面:个人健康特征、主要疾病和健康危险因素暴露水平。不同生命阶段所具有的健康特征、所面临的疾病问题以及暴露的健康危险因素有较大的差异。主要疾病和健康问题是从各有关卫生服务记录中动态抽取的，用于目录索引、方便信息利用者快速获取、回顾个人基本的健康状况信息。 主要疾病和健康问题主要包括: 既往疾病史:疾病诊断、就诊时间、就诊医疗机构等; 过敏史:过敏药物、过敏类型等; 免疫接种史:免疫接种类别、地点、时间等; 生育史:生育时间、地点、新生儿数量、性别、体重、接产方式等; 主要健康指标:身高、体重、血压、血糖、心率、视力、血型等主要指标，记录时间等; 健康危险因素:生活方式(如吸烟、饮酒、体育锻炼等)、膳食与营养、生活和工作环境、家庭遗传病史等; 特殊疾病情况:传染病、慢性病、职业病、地方病、精神病以及口腔疾病等、报告或确诊机构、报告或确诊时间等。 (3)主要卫生服务记录 主要卫生服务活动与主要疾病和健康问题相对应。绝大部分个人健康和疾病问题都是在接受有关卫生服务过程(如医疗、预防、保健、康复等)中被发现和被记录下来，所以健康档案的绝大部分信息来源于各类卫生服务记录表单。 按业务领域划分，健康档案记录所涉及的主要卫生服务活动包括: 儿童保健:出生医学登记、新生儿疾病筛查、出生缺陷监测、体弱儿童管理、儿童健康体检、五岁以下儿童死亡报告等; 妇女保健:婚前保健服务、妇女病普查、计划生育技术服务、孕产期保健服务与高危管理、产前筛查与诊断、孕产妇死亡报告等。 疾病控制:免疫接种、传染病报告、结核病防治、艾滋病综合防治、血吸虫病病人管理、寄生虫病病人管理、职业病报告、职业性健康监护、伤害监测报告、中毒报告、行为危险因素监测、地方病病人管理、死亡医学登记等; 疾病管理:高血压、糖尿病、肿瘤病、精神疾病等病例管理，老年人健康管 60 医疗信息化建设方案 理、成人健康体检，残疾人保健等。 医疗服务:门诊诊疗、住院诊疗、住院病案登记等。 健康档案数据元标准 在建立健康档案的数据逻辑模型时，需要用数据元来描述数据逻辑模型中类 的属性。在数据元的采用上必须遵照卫生部已有的数据集标准: 01出生医学证明数据集 02出生缺陷报告数据集 03新生儿疾病筛查数据集 04体弱儿管理数据集 05儿童健康体检服务 06免疫接种数据集 07婚前保健服务数据集 08计划生育技术服务数据集 09产前筛查与诊断数据集 10孕产期保健服务数据集 11妇女病普查数据集 12孕产妇死亡报告数据集 13五岁以下儿童死亡报告 14传染病报告数据集 15结核病防治数据集 16艾滋病综合防治数据集 17血吸虫病病人管理数据集 18职业病报告数据集 19伤害监测报告数据集 20农药中毒报告数据集 21职业性健康监护数据集 22行为危险因素监测数据集 23高血压病例管理数据集 24糖尿病病例管理数据集 61 医疗信息化建设方案 25肿瘤病人管理数据集 26精神分裂症病例管理数据集 27慢性丝虫病病人管理数据集 28门诊诊疗数据集 29住院诊疗数据集 30病案首页数据集 31成人健康体检数据集 32老年人健康管理数据集 33死亡医学证明数据集 34个人基本信息数据集 35家庭基本信息数据集 36社区基本信息数据集 62