护士执业注册申请审核表971625646
中华人民共和国卫生部制
1
填 表 说 明。.。。，，。,，。
1(本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3(本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生
机构填写，第7项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。，
9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
,护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
性 别 姓 名民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩
毕业学校
所学专业 学 位 学 历
年 月 日 毕业时间 健康状况 学 制
2
专业学习经历
2(拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码 单位电话
3(是否首次注册
是? 否?
4(如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称 现工作科室
职务 工作类别 参加工作时间 年 月 日
工作经历
5(申请人签名
6(拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
3
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
7(注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册? 护士执业证书编号:
不准予注册? 不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
护士执业注册信息汇总表
填报单位(盖章):
序号 姓名 性别 毕业学校(全称) 工作单位 备注
4
合计
填表人 : 填表时间:
护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名出生日期 性别 近
工作单位
照
出 生 地 民 族
即往病史 体检单位骑缝章
家 族 史
5
甲状腺 脊柱
四肢 淋 巴
外肛 门 关节 科 泌尿生殖器
其 它 医师签字:
血 压
神经及精神
肺及呼吸道
内心脏及血管 科
肝
腹部器官 脾
其它 医师签字:
医师签字: 胸部X线透视
心 电 图医师签字:
转 氨 酶化验员签字: 乙肝表面抗原
右 右 其矫正 视它 视力左 眼左 力 眼五 疾
右 听耳 官耳 力 疾 左
鼻及
科鼻窦
疾病
咽 喉
6
其 它
医师签字:
(以下部分请在符合的项目上用“?”表示)
结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 主(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“?”表示)
1(心血管病 6(结核病
2(脑血管病 7(糖尿病 检 3(慢性呼吸系统病 8(神经或精神疾病
4(慢性消化系统病 9(其它慢性病(具体):
5(慢性肾炎 结
体检医院盖章
果 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注
册
机
关 注册机关盖章
意
见 填报日期: 年 月 日
注:1(表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2(体检后此表交注册机关。
3(X线、心电图、肝功能
报告
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单请贴在背面。,此表双面打印,
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8
浙公网安备 33021202002483