人民调解口头协议登记表
编号当事人姓名性别民族职业或职务
身份证号码联系方式
单位或住址
当事人姓名性别民族职业或职务
身份证号码联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项
经调解,自愿达成如下协议
履行方式、时限
人民调解员(签名)
(人民调解委员会印章)
年月日备注:此表由人民调解委员会填写
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