名老中医刘渡舟临床经验 临证特色

名老中医刘渡舟临床经验临证特色 三、治疗心脏病的经验 心为君主之官,主血脉,为阳中之太阳,心脏之阳为君火。心脏其所以能不息地搏动,从生到死,无有歇时,主要依赖阳气的运动;心脏主血脉与主神明的功能也依赖于阳气。心脏以阳气为用,故心脏病亦恒多阳气之病,或阳气太过,或阳气不足。然就临床观察所见,在现代医学所称的心脏病中,其证属心阳虚者多而心火旺者少。如果心阳虚衰,坐镇无权,不能降伏下阴,下焦水寒之气即可能乘虚上冲心胸,尤其是在脾肾阳气同时虚弱的情况下,下焦水寒之气上冲更成为一种必然的趋势,所以心脏病又多见水气上冲之证。其治疗宜温养心脏之阳以治其本,而用降逆下气、利水消阴以治其标。经方苓桂术甘汤是基本方,无论哪种心脏病,只要其临床表现符合水气上冲的特征,就可以也应当使用这一治法。 胸中为阳位,清虚之地,水寒为阴邪,故阴邪闭阻,虚阳被遏。在这种情况下,表现为以邪实为主的痰饮痹阻证,而心阳虚弱的症状反不突出。对这种病证的治疗要以祛邪为主,消阴邪、通阳气,而后乃扶正固本。 单纯性心火亢盛证主要见于高血压性心脏病或高冠心。心火亢盛合并心肾阴虚以及单纯性心肾阴虚证,从理论上讲,都是继发形成的。这类病证在临床上并不少见。对单纯心火亢盛证的治疗宜用苦寒直泻心火;后两种情况则苦寒清降与甘寒或咸寒养阴合用,或者纯用咸寒养阴,并佐用重镇潜阳之品。 要注意的是,无论阴虚还是阳虚,由于阴阳互根的道理,到后来都可能出现阴阳两虚的病变,张仲景炙甘草汤就体现了这种治法,是治疗心脏病阴阳两虚的代表方。 至于心脏病中瘀血的问题,往往是继发的。心脏病确有夹血瘀为病者,但是瘀血既非心脏病的共性,也非疾病之本。在绝大多数情况下,瘀血阻络是继发于心阳虚衰和水气上冲之后的病变。所以活血化瘀不是治疗心脏病的根本法则。刘氏治疗心脏病较少单纯使用活血化瘀之法,即使有明确的血瘀现象,也只是在主方的基础上加入少许活血之品,其指导思想即在于此。 心脏病发生发展的基本规律可以表示如下:根据刘氏的经验,心脏病可以按如下类型分而治之:(一)心火亢盛临床特征为心烦,急躁易怒,胸闷,头晕,头胀,头痛,尿黄便燥,舌红苔黄、脉滑或大;其人多形盛气实,或颜面为脂溢性皮肤。这种类型多见于高血压性心脏病或高冠心,参考辨证指标为高血压、高血脂。治疗宜用苦寒直泻心火,可用三黄泻心汤或黄连解毒汤化裁,血压高者与三草降压汤联合应用。 (二)心火亢盛心肾阴虚此型的临床特征为心烦失眠,心悸,口渴,舌红,脉细数。治疗用黄连阿胶汤泻心火、滋肾阴。此方用黄连、黄芩,得三黄泻心汤之半;然阴气已虚,故有阿胶、芍药滋养心肾之阴血,此有炙甘草汤养心阴之意。然彼者心脏之阳不足,故不用芍药;此者心火过旺,故芍药可用。 (三)心肾阴虚亢阳化风此型的临床特征为心悸动不安,身体振振然动摇,头晕,眠差,虚羸少气,动则喘喝,脉细弦或结代,舌红少苔。治疗宜用三甲复脉汤滋养心肾之阴,镇潜熄风安神。 (四)心阳不振其主要辨证指标为胸闷或心慌,欲得按之,舌淡、苔白,脉促或脉细。治之宜温养心阳,用桂枝甘草汤或桂枝去芍药汤。此二方看似简单,药力薄弱,其实如果辨证准确,患者服汤后往往心悸定,胸闷止,有云开雾散之感。如果心阳虚弱较重,证见脉微恶寒,四肢不温,亦应遵循张仲景 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ,用桂枝去芍药加附子汤温心肾之阳而散寒。《伤寒论》桂枝甘草剂,如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小建中汤等,皆可依据仲景辨证论治方法选用。 (五)心阳不振痰饮凝阻临床特征为胸闷或闷痛,彻背连肩,舌苔白腻,脉滑。先祛邪后温阳,用瓜蒌薤白白酒汤。 如果兼有失眠,瓜蒌薤白半夏汤,通心胸之阳而化痰安神。如果兼见胁下气逆,上冲于胸,用枳实薤白桂枝汤,通阳降逆。刘氏在治疗此型病证时,也用《金匮要略》茯苓杏仁甘草汤。 (六)心阳虚弱水气上冲这种病证临床最为多见,刘氏称之为“水气上冲”性心脏病。根据刘氏的经验,水气上冲的特征可归纳如下:水舌:舌质淡嫩,舌苔水滑。这是由于阳气虚弱,水饮从下而上,在舌象上的反映。 水色:即面色黧黑或面见“水斑”。所谓“水斑”,即见于额部或面颊、目下、颧部、下颌部位的褐色斑点,其色黯滞。此由于水之色黑,水邪为患,故面色黧黑;水寒久客,而心不华面,荣卫凝涩,故面生水斑。这种表现在临床上往往被认为是瘀血所致,而多用活血化瘀之法。但刘氏认为此是阳虚水气上冲的确切特征,用温阳化饮方法治疗,效果甚佳。 水脉:脉沉弦。脉沉主水,弦主饮,两种脉象皆属阴脉,反映水寒为病。 水症:水气凌心则悸,阻闭心胸之阳则胸闷、短气、喘息。水为阴邪,阳虚为阴病,夜晚属阴而阳气渐退,故胸闷等现象有夜间加重的倾向。此外,若水气上冲于头是头晕目眩、咽噎耳鸣、脸面浮肿。 水气上冲性心脏病的基本治疗方法是温心阳、化水气、降逆气,其基本方剂是《伤寒论》苓桂术甘汤。无论何种心脏病,只要具备上述水气上冲特征,就可以使用该方,并根据具体病情加减。如若头晕较甚,其舌大者,是为水湿阻碍清阳,则加泽泻,取法于《金匮》泽泻汤;若胸闷脘痞、呕恶、苔腻,此属痰湿内阻,加半夏、橘红,则二陈汤已寓其中;若肝气激扬,气冲作嗳,头晕目胀,可加白芥子、夏枯草疏肝下气;若血压偏高,头目胀痛,此为肝阳引血上逆,加夏枯草、益母草、龙胆草(此为“三草降压汤”,刘氏临床习用此汤治疗高血压之具有肝火特征者)以降气血之逆;若胸闷较重,舌苔白润,此为寒凝突出,加重桂枝,甚者加附子以温通阳气;如果心前区疼痛控背,手臂麻木,舌有瘀斑,是为夹有瘀血,则加红花、茜草以活血化瘀,此为“苓桂茜红汤”,亦可加丹参、郁金,以加重活血化瘀力量;若心悸明显,胸闷短气,入夜尤甚,则加炮附子、人参;烦躁者,加龙骨、牡蛎重镇安神;冲气突出者,亦须加重桂枝降逆平冲;少气明显者,加用党参(或太子参,重者用丹参);如果同时见有血瘀征象,则再加入沙参、丹参,这便成为“苓桂三参汤”。此方对于水气上冲性心脏病合并有明显气虚血瘀病机者,效果甚佳。 如果脉结代,其属中气虚陷者,加入参、芪益气升提;合并气阴两虚者,则苓桂术甘汤与生脉散合方;如果舌淡白如纸,下肢浮肿而小便不利,则以苓桂术甘汤与真武汤合用,或二方交替使用,同时宜再加用党参;如果小便不利比较突出,则方中甘草一味必须减量或者去而不用,再加猪苓、泽泻,是取五苓散法。由于有党参的存在,能够益气、化气行水,是春泽煎法。本为阳气不振而水气上冲的阴性证候,然亦有水蓄久之而蕴热者,这时舌苔转为黄厚腻,舌质微红,口反渴,纯用温药于病不妥,则取桂苓甘露饮意,于方中加入生石膏、寒水石、滑石。脉迟者为阳虚寒凝,参、附在所必用;如果寒凝无汗,可以将苓桂术甘汤与麻黄附子细辛汤合为一方;如果脉数而无力,多为阳虚阴逼,心阳虚浮所致,亦需使用人参和附子益气温阳,用五味子收敛,用龙骨和牡蛎潜镇。 (七)心阳虚弱水气泛滥此型的临床特征是:心悸,头眩,小便不利,身体浮肿或沉重、疼痛,或大便不实,手足不温,恶寒,舌淡苔白,脉沉,治之宜用真武汤温心肾之阳而利水。 (八)心阴阳两虚其临床特征是心动悸,即心悸并伴有明显的身体同节律的振动感,脉结代。治之用炙甘草汤,此较之复脉汤多桂枝与生姜辛温通阳之品(从源流上讲复脉汤是炙甘草汤去辛温之姜桂而成)。临床上观察到,姜桂不仅有温阳通脉的作用,而且还可以预 防或减轻麦冬、地黄诸阴寒凝敛之品对脾胃可能的副作用。如有的患者在服复脉汤以后脾胃之气受到抑制,出现纳呆、脘痞症状,当加入姜、桂以后,这类症状即可消失。后世温病学家有时对温热性质的药物畏若蛇蝎,如用小青龙汤要去麻、辛,用炙甘草汤要去姜、桂,一概而论,未免太偏。此是有感而发,尚望同道留意焉。 以上为心脏病在临床上的几种主要的和常见的证型,此外还有几种情况也值得提出,如少阳、厥阴为枢,肝、胆的疏利有助于心阳的运布,有助于心脉的通畅。若肝、胆失于疏利,则有可能影响于心,使心阳内郁,使心脉迟涩,治疗宜用小柴胡汤疏利肝、胆。如果同时见有项背强痛、肩臂疼痛或麻木者,表明病涉太阳,当以小柴胡汤合桂枝汤两解太、少。如果以气机郁结为主,以致心烦易怒而又手足不温者,则当用四逆散疏而泻之。又有肝郁而脾虚者,肝郁使心脏之血气不畅,脾虚使心脏之血脉不充,因而可能引发心脏病变,其治疗宜用逍遥散疏肝健脾,兼有郁热者,用丹栀逍遥散治疗。又有阳明胃热而又上熏于心,见虚羸少气,心悸不宁,口渴,面垢,脉大而芤,舌红苔黄,用竹叶石膏汤治疗。 【医话1】心悸案 王某,男,36岁。包工头,1995年8月16日来诊。自述心悸气短,胸闷憋胀3年,在某医院心电图检查:心率52次/每分钟,诊为心动过缓。曾用参麦、复方丹参注射液等静点,症状暂缓,近日因工程紧迫,,操劳过度,心悸加重并伴乏力。于8月9日晚,突然心悸胸闷,气促汗出,口干舌燥,畏寒肢冷,时欲大便,眩晕欲倒,急送当地医院抢救,心电图检查:心率44次/每分钟,经吸氧、静滴(药名不详),住院数日后,心率始达55次/每分钟而出院。为求用中药彻底治疗,慕名请刘渡舟诊治。 刻下:心悸胸闷,气短乏力,口干不欲饮,畏寒肢冷,(正值炎暑,身著夹克),大便3日未行,舌淡苔少,脉沉迟时结,证属心阴阳两虚,以心阳虚为主之心悸证。治宜温阳通脉,气血阴阳并补,拟《伤寒论》炙甘草汤合麻黄附子细辛汤:炙甘草15克,红参10克(另炖),桂枝15克,生姜10克,麦冬30克,生地黄30克,阿胶15克(烊化),大枣15枚,麻子仁10克,熟地黄20克,蜜麻黄5克,炮附子8克,细辛5克。5剂,每日一剂,清酒合水各半煎,每日两次分服。 侍诊诸生私议:暑气蒸蒸,老师缘何置麻黄于方中,不虑汗出亡阳,犯“虚虚”之戒?有曰:老师用药不必多虑,只是吾等不晓个中玄奥耳!药尽,患者心悸胸闷、气短诸症明显减轻,大便日行一次,已着单衫,脉沉无力,结象消失,脉率可达60次/每分钟。上方减麻子仁,又投7剂。服后,患者又欣然来诊,自述神清气爽,料病已愈。诊其脉率,已达68次/每分钟。刘渡舟令再取7剂。隔日一剂,以巩固疗效。 老师曰:认识疾病在于证,治疗疾病则在于方。总观是证,为心阴阳两虚尤以心阳虚为主证之心悸,其治必从阴阳两方面权衡,用《伤寒论》炙甘草汤,当属合拍。然炙甘草汤补心阴之力大,补心阳之功稍逊。而患者又偏以心阳虚为主,故合用《伤寒论》麻黄附子细辛汤,以补偏救弊,并非取其温经解表,而用于鼓动心阳,以治心动过缓,故使数年顽疾得愈。又曰:合方中虽有麻黄一药,汝等勿虑其有发汗亡阳之弊,因“麻黄得熟地则通经络而不发表”(《中国医学大辞典》谢观论阳和汤),验诸临证,其言不欺。讲毕,学生啧啧称羡,用麻黄之疑亦随之冰释。