老年人兴趣爱好调查问卷老年人社会问卷调查表
本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状,便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动,丰富长辈们的晚年生活,为您们提供更优质的服务,请根据自己实际情况填写,选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。
性别:年龄:文化:职业:
家庭住址:
1.您的兴趣爱好是什么?(多选)
A看书、B看报、C绘画、D书法、E写作、F唱歌、G跳舞、
H下棋、I打太极、J练气功、K散步、L园艺、M手工、
N摄影、O乐器、P 烹饪Q 其他:
2.您喜欢的书的类型是?(不喜欢看书的可不填写)
...
老年人社会问卷调查表
本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状,便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动,丰富长辈们的晚年生活,为您们提供更优质的服务,请根据自己实际情况填写,选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。
性别:年龄:文化:职业:
家庭住址:
1.您的兴趣爱好是什么?(多选)
A看书、B看报、C绘画、D书法、E写作、F唱歌、G跳舞、
H下棋、I打太极、J练气功、K散步、L园艺、M手工、
N摄影、O乐器、P 烹饪Q 其他:
2.您喜欢的书的类型是?(不喜欢看书的可不填写)
3.您的特长是?(擅长?)
4.您喜欢唱歌吗?(如果喜欢,唱什么歌?写一两首)
5.您每天有锻炼的习惯吗?(包括散步)
A 有,每天都锻炼身体
B 偶尔锻炼
C 想锻炼,但条件限制
D 没有,不喜欢锻炼
6.您喜欢的体育活动是什么?(多选)
A 打太极B羽毛球
C乒乓球D台球
E踢毽子F其他:
7.平时的活动主要是什么?
A 看电视
B 打牌
C 出去散步
D 到社区活动中心
E 找老朋友聊天
F 没有活动
G 其他:
8.您会使用智能电子产品吗?(电视、手机、电脑等)
A 基本都会
B 会操作简单、常用的电子产品
C 不太会,但愿意学
D 不会,不需要使用
9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗?
A 经常去
B 偶尔去
C 没去过,但可以去
D 不想去
10.您喜欢听哪些内容的讲座?
A 生活常识
B 健康知识
C 心理咨询
D 其他:
11.您觉得晚年生活中最缺什么?
A 健康的身体
B 陪伴自己的人
C 文化知识
D 金钱
E 其他:
12.您觉得在养老中最需要什么样的服务?
A 医疗服务
B 心理服务
C 娱乐服务
D 其他:
13..您现在的居住情况是怎样的?
A 独居
B 与老伴同住
C 与子女同住
D 居住在养老机构(如:养老院、福利机构等)
F 其他
14.您现在的生活由谁赡养?
A 过去积蓄
B 退休金
C 子女赡养
D 享受国家最低生活保障
E 亲属赡养
F 其他
15.您的收入来源有哪些?
A 工资
B 退休金
C赡养费D救济金
E其他
16.您每月的开支大部分用在哪里?
A 伙食等生活必需品
B 健康投资(健康体检、保健品等)
C 旅游观光
D 娱乐休闲
E 医疗
F 给儿孙
G 其他:
17.在生活中遇到的健康困扰有哪些?
A 记忆力下降
B 视力下降
C 听力下降
D 走路易摔倒
E四肢、关节痛F 睡眠不好(入睡困难、早醒)
G 没有困扰H其他困扰:
18.您希望中心为您开设哪些活动?
19.您对日间照料中心有何建议?
谢谢您的参与,祝您身体健康!
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