主动脉支架植入术
成都市第二人民医院
主动脉支架植入术
姓名 性别 年龄 床号 住院号 术前诊断
手术说明
拟施手术全称:主动脉脉支架植入术
手术目的:
1. 治疗主动脉夹层或主动脉狭窄
2. 改善外周靶器官供血，缓解症状
3. 改善预后
4. 其他:
手术潜在风险、可能发生的并发症:
1. 麻醉剂、造影剂(使用造影剂显示血管位置及形态时)过敏及造影剂所致肾功能损害;
2. 高迷走反射(严重者可致心跳骤停);
3. 大出血(特别是在高强度抗凝、抗血小板情况下使脑出血、消化道出血等并发症发生机率增加)、血肿、血管夹层或破裂、动脉瘤及动静脉瘘形成;
4. 气胸、血胸;
5. 邻近组织、器官受损(包括神经损伤);
6. 栓塞(包括肺栓塞、脑栓塞、急性脑卒中、冠状动脉栓塞等)、血栓形成;
7. 导管和/或起搏电极打结、缠绕、断裂，重者需要外科手术治疗;
8. 严重心律失常(包括严重室性心律失常，高度房室传导阻滞，必要时需安置永久人工心脏起搏器等);
9. 心力衰竭(包括急性肺水肿);
10. 心包填塞;
11. 休克;
12. 猝死;
13. 需紧急外科手术治疗，如心包开窗引流等;
14. 操作不成功(如因血管畸形等原因致导管无法到位等);
15. 感染(包括感染性心内膜炎);
16. 急性外周动脉夹层、急性外周动脉栓塞，严重者需要急诊外科手术如血管吻合术、血管置换术、外周器官切除术等;
17. 支架安装位置不理想、支架脱落，严重者需要急诊外科手术;
18. 支架植入后发生急性或亚急性支架内血栓形成;
19. 机体对支架排异或过敏(特别是使用药物涂层支架者);
20. 其他:
经治医师和术者签名
告知时间: 年 月 日 时 分
成都市第二人民医院
主动脉支架植入术
,续页,
患者及代理人声明
1(我们 手术治疗(空格处请患者家属填写“同意”或“不同意”)。
2(医生已告知我手术方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗
方法
快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载
。我们理解有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据病人的具体情况有所不同。
3(医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问可向我的医生讨论和咨询。
4(我理解任何所用药物都可能产生不良反应，甚至危及生命。
5(我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6(我理解手术操作需要多位医生共同进行，任何手术操作都不可能百分之百的成功。
7(我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况，重新签署手术同意书，对预定的操作方式做出调整。
8(医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。
9(其他:
患者签名 患者代理人签名 签字时间: 年 月 日 时 分 与患者关系
签字时间: 年 月 日 时 分
浙公网安备 33021202002483