动火、登高、受限空间作业安全许可证
动火、登高、受限空间作业安全许可证 单位:----------------------------------
作业类别 ?动火作业 ?高处(登高)作业 ?受限空间作业
作业分级 ?特殊?一级?二级 ?特殊?三级?二级?一级 (入塔进罐作业)
动火方式 ?电焊?气割?其他------- 作业项目 ?检修?清理?检查?其他:--------
作业单位 作业地点 具体作业内容:
作业负责人签字: 现场监护人(含监火人)签字: 作业人员(含动火人)签字:
准许作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作1、 停机?断电?挂牌?: 14、在高处作业使用(固定好)跳板?: 业2、 舍专人监护，且监护人必须坚守岗位?: 15、与系统进行有效隔绝，加装盲板?:关闭阀 前3、 禁止采用酸管、氨管等作为焊线回路使用?: 门?:
必4、 认真检查所使用的防护用品、用具及工具?: 16、使用空气呼吸器?: 须5、 认真检查作业现场情况?: 17、使用氧气呼吸器?:
落6、 拴好、系好安全带?: 18、使用长管式呼吸器?: 实7、 严禁高空抛物?: 19、氧气瓶、乙炔气瓶之间距离大于5米，且与 完8、 照明灯电压采用安全电压?: 动火作业点之间的距离不小于10米?:
成9、 注意站位，防止灼伤?: 20、穿戴好个人劳动防护用品?:，使用:防护 的10、 使用漏电保护装置?: 面罩或头盔，耐酸手套?:耐酸鞋?:防毒 安11、 开启人孔盖等通风置换?: 口罩?:防毒面具?:防酸服(衣?:裤?:) 全12、 清晰置换合格?: 风镜?:眼镜?: 措13、 取样分析合格?: 21、认真检查，做到工完料尽场地清?: 施 根据具体作业，必须采取的其他安全措施:
危灼烫 爆炸 火灾 高处 机械 物体 中毒 触电 起重 坍塌 险坠落 伤害 打击 窒息 伤害
辨? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 识
作业单位负责人审核意见: (签字) 终审批准意见: (签字)
作业点单位负责人审核: (签字)
会审
会签 特殊情况、消防、医疗等参加监护: (签字)
采样时间 采样点(部位) 分析结果(含量) 分析人员
(签字) 日?月 时 间 可燃气体 氧(O2), 有毒有害气体 ? 时 分 ? 时 分 岗位当班负责人(工段长、班段长、主副操)验票签字:
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