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]普外科完整病例
病 历 记 录
姓名:彭富忠 第( )页 住院号:1102264
入 院 记 录(一)
姓名:彭富忠 出生地:湖南茶陵
性别:男 民族:汉族
年龄:55岁 职业:农民
婚姻:已婚 住址:腰陂镇东南村
入院时间:2011年3月8日10:30 记录日期:2011年3月8日11:40
病史陈述者:患者及家属 入院方式:车送入院
主诉:发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
现病史:患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。曾于当地医院(具体不详)就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热(自测体温最高可大39.3?C)及可疑黄疸。一直于家中自服抗生素(具体药名不详)处理，症状似有所减缓。昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。急查，BP82/60mmhg,血常规:HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。
既往史:否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统:无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
循环系统:无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。 消化系统:无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。
泌尿生殖系统:无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。 造血系统:无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢:无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
神经系统:无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
茶陵县人民医院
病 历 记 录
姓名:彭富忠 第( )页 住院号:1102264
入 院 记 录(二)
精神系统:无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。
个人史:出生本地，小学毕业后一直于家中务农，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，长期大量吸烟史。无酗酒及冶游性病史。
婚育史:21岁结婚，育有2女.妻女均体健。
家族史:未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。
体 格 检 查
T40.0?C P 106次/分 R26次/分 BP82/60mmhg
一般情况:神志欠清，烦躁不安，发育正常，营养良好，慢性病容，气促貌，半卧位，查体配合。
皮肤黏膜:皮肤黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅:无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼:无倒睫，无脱眉，睑结膜无充血，巩膜黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳:听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。
鼻:通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。
口腔:唇发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部:双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧对等。
触诊:两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩
胛线第十肋间，移动度3cm。
听诊:两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏
茶陵县人民医院
病 历 记 录
姓名:彭富忠 第( )页 住院号:1102264
入 院 记 录(三) 动范围直径约1cm。
触诊:心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。
叩诊:心界不大。心脏相对浊音界如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
2.5 I 3
2.5 II 4
3 IV 7
V 8.5
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率106次|分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。
桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率106次|分。
周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音。
腹部情况见专科检查。
肛门及生殖器:无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。
四肢，脊柱:无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。
神经系统:皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。
专科检查
视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触诊:腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触及
囊性包块。Murphy征(+)，无液波震颤。
叩诊:移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。
实验室及器械检查
2010-3-5本院血常规:HB156g/L WBC29.8X109/L.
2010-3-5本院总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L
病历摘要
茶陵县人民医院
病 历 记 录
姓名:彭富忠 第( )页 住院号:1102264
入 院 记 录(四)
患者彭福忠，老年男性，55岁，农民。因发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天入院。查体: T40.0?C P 106次/分 R26次/分 BP82/60mmhg,神志欠清，烦躁不安，慢性病容，气促貌，皮肤巩膜黄染，腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触及囊性包块。Murphy征(+)，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。血常规:HB156g/L WBC29.8X109/L.总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L
初步诊断:1、慢性梗阻性化脓性胆管炎急性发作
2、感染性休克
医师签名:
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