压疮评估

压疮风险评估 压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAs)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常规应用，国内也有作者就部分RAS进行过介绍。最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种。美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮RAS。现就Braden量表的内容与评分、使用方法、信度与效度检验介绍如下。 压疮评估量表1--Braden Scale 根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力 分数低表示危机增加 轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分 Braden 评估表 感觉 完全受损1分 非常受损2分 轻微受损3分 无受损4分 （对压力导致的不适感觉的能力） 由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力 仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力 对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限 对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限 湿度 持续潮湿1分 经常潮湿2分 偶尔潮湿3分 很少潮湿4分 皮肤潮湿的程度 皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿 皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单 皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单 皮肤一般是干爽的，只需常规换床单 运动量 卧床1分 坐位2分 偶尔行走3分 经常行走4分 身体的活动程度 限制卧床 行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅 白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气 醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次 控制力 完全不自主1分 非常受限2分 轻微受限3分 不受限4分 改变和控制身体姿势的能力 没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置 可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变 可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置 没有辅助可以经常进行大的改变 营养 非常缺乏1分 可能缺乏2分 充足3分 营养丰富4分 日常进食方式 从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体； 或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液 很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充； 或者少于最适量的液体食物或管饲 能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物； 或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要 吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养           摩擦力和剪力 有问题1分 潜在的问题2分 无明显问题3分 无任何问题4分   移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦 可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来 可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅子上保持良好姿势             压疮评估量表2---Norton Scale 根据5个因素作评估：身体状况、心理状况、活动力、移动力、失禁情况。 分数低表示危机增加。分数小于14分表示较易发生压迫性溃疡，而少于12分表示十分高危 褥疮危险因素评估------------诺顿评分 美国卫生保健与研究组织推荐(AHCPR) 参数 结果 分数 身体状况 好 4 一般 3 不好 2 极差 1 精神状况 思维敏捷 4 无动于衷 3 不合逻辑 2 昏迷 1 活动能力 可以走动 4 协助可以走动 3 坐轮椅 2 卧床 1 灵活程度 行动自如 4 轻微受限 3 非常受限 2 不能活动 1 失禁情况 无失禁 4 偶有失禁 3 常常失禁 2 完全大小便失禁 1       压疮评估量表3---Waterlow   Scale 体格（体重/身高） 活动性 特殊危险 控便能力 平均 0 完全的 0 组织营养不良 8 完全 0 高于平均 1 躁动的 1 晚期恶液质 5 偶然失去控制 1 肥胖 2 淡漠的 2 心功能不全 5 失禁 2 低于平均 3 受限的 3 外周血管病 5 严重失禁 3     无活动的 4 贫血 2         迟钝、不动的 5 吸烟 1                     性别年龄 神经学上缺陷 皮肤形状可见危险区域 食欲 男性 1 糖尿病 4-6 健康 0 一般 0 女性 2 恶性神经鞘瘤 面巾纸样 1 差 1 14-49 1 脑血管意外 干燥的 1 不良/进流质 2 50-64 2 运动/感觉麻痹 浮肿的 1 禁食/厌食   65-74 3     冷湿（温度）       75-80 4     脱色受污染的 2     81以上 5     破损./斑点 3                     外科/创伤 药物治疗 整形外科 5 类固醇 4 腰以下 细胞毒素药 脊椎 大剂量消炎药 手术台上   2小时以上           评分:  危险     大于10分       高危     大于15分             极危        大于20分 Waterlow Scale 根据以下因素评估： 一般情况：体形/体重/身高、皮肤状况、视力危机、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲 特别危机部分：营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤 分数高表示危机增加 轻度危机：10—14分；高度危机：15—19分；严重危机：大于19分 此评估表特点： 评价内容较多执行较烦，但敏感度较高，适用深切治疗部门如ICU Norton量表与Braden量表在神经内科住院患者压疮护理中的应用 【摘要】目的  比较神经内科住院患者Norton 压疮危险因素评分表和Braden量表的使用效果。方法 将神经内科356例患者随机一组和二组，一组患者使用Norton评估量表进行评估，二组使用Braden 量表进行评估，护士根据结果给予相应护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。结果 一组的压疮发生率低于二组发生率( P < 0 .05) 。结论  Norton评估表更加适合神经内科住院患者防治压疮使用。 【关键词】 压疮  Norton量表  Braden量表  护理 压疮是目前重危患者常见的并发症之一，也一直是困扰临床医务工作者的难题。压疮是局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉瘀血，加之逐渐形成大量肉芽组织，向深部发展可累及骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎[1-2]。本研究将神经内科专压疮危险因素评估量表Norton, 与Braden量表相比，以期寻找一种适合神经内科压疮危险因素的评估工具,并且指导护理工作者根据评估工具采取相应的护理措施，为降低压疮的发生率，提高患者生活质量提供依据[3]。现将预防和护理体会报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 2010年3月至2011年3月我院神经内科共收治需要评估皮肤的患者，172例，男87例，女85例，年龄29-95岁。 1.2 实验方法 随机分为两组，一组86人，其中男44人，女42人；平均年龄71（±1.5）岁，平均体重指数为19.3（±1.9），平均卧床时间为17.3（±1.5）d。二组86人，其中男43人，女45人；平均年龄72（±1.3）岁，平均体重指数为18.7（±1.5），平均卧床时间为16.5（±1.7）d。一组患者使用Norton评估量表进行评估，二组患者使用Braden 量表进行评估。每周评估2次, 有变化时随时记录。病危患者每天评估1次。护理措施有：使用气垫床、床铺整洁、定时翻身、清洁皮肤、避免拖推动作等。评估内容见表1，表2[4-6]。 表1  Norton 压疮危险因素评分表 评估内容：总分为20分，14分以下为中度危险，12分以下为高度危险。每周评估一次。 表2  Braden压疮危险因素评分量表 评估内容：15-18分为有轻度危险，13-14分为中度危险，10-12分以下为高度危险，9分以下为极度危险。每周评估一次。 2 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用卡方检验, P<0.05 为差异具有统计学意义。 3 结果 356例患者中，一组发生压疮2例，二组发生压疮5例，差异具有统计学意义(P<0.05)。与Braden量表相比，Norton评估表的临界值和预测指标较好，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。 4 讨论 大部分褥疮发生于下半身的骨隆突上。也有部分溃疡发生于髋及臀部周围，小部分发生于下肢。典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部位[7-9]。压疮的防治是一个持续质量改进的过程。通过执行护理措施，在执行过程中，因为病种不同或者个体差异，要为护理工作者提供具有针对性压疮知识的各项教育活动, 提高护士的压疮知识水平, 也要针对临床研究发现更为合适的压疮防治 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 [10-12]。在本研究中，我们选择了两种较为常用的Norton 压疮危险因素评分表和Braden量表，结果发现使用Norton的压疮发生率明显低于使用Braden的发生率，证明Norton评估表更加适合神经内科住院患者防治压疮使用。 压疮危险因素评估量表(Risk Assessment Scale RAS)可以快速科学评估患者压疮患病风险,具有操作简便、经济、无创的优点,广泛应用于临床护理工作。目前,常见的压疮危险因素评估量表有4种,分别是:Braden量表(Braden Scale)、Braden Q量表(Braden Q Scale)、Norton量表(Norton Scale)和Waterlow量表(Waterlow Scale)。不同量表的适用范围各有侧重。国内外研究表明,Braden Q量表主要适用于儿童压疮风险。